Vakuutetulle on myönnetty 24.3.1987 päivätyn hakemuksen perusteella sairaanhoito- ja työkyvyttömyysturvan sisältävä henkilövakuutus. Vakuutettu on hakenut 19.9.2006 päivärahakorvausta ajalle 31.3.–30.9.2006 ja 2.12.2006 ajalle 1.10. – 31.12.2006. Hän on edelleen 9.3.2007 hakenut korvausta 1.1.2007 alkaen toistaiseksi. Vakuutettu on siten ollut sairauslomalla 31.3.2006 lähtien.
Vakuutusyhtiön päätökset
Vakuutusyhtiö ei ole maksanut korvauksia työkyvyttömyysajalta 31.3.2006 alkaen, koska yhtiön käsityksen mukaan vakuutettu ei ole täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä tai muuhun työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä vakuutetulle sopivana ja kohtuullisen toimentulon turvaavana.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätöksiin ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Hän on käynyt vain kansakoulun ja oppinut leipurin ammatin työtä tehdessä. Hän on ollut leipurina 17. ikävuodesta alkaen 31.3.2006 saakka eli noin 38 vuotta. Hän on ollut tästä työstä pois ainoastaan, kun jalkoja on leikattu viisi kertaa ja kun hän on synnyttänyt kaksi lasta. Hän kertoo, ettei osaa muuta kuin leipurin työtä.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö kiistää vaatimuksen. Yhtiö viittaa B-lääkärinlausuntoihin 31.3.2006, 22.5.2006, 31.7.2006 ja 22.12.2006. Vakuutettu ei ole yhtiön käsityksen mukaan ehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvytön.
Lausunnonpyytäjän lisäselvitys
Vakuutettu on antanut asiassa vakuutusyhtiön vastineen johdosta lisäselvityksen, jossa hän on todennut, ettei hän ole työskennellyt B-lausunnossa 31.3.2006 olevan maininnan mukaisesti 3-5 h/pvä 31.3.2006 jälkeen, vaan sitä edeltävänä aikana.
Vakuutettu toteaa myös, että hän on käynyt, kuten B-lausunnossa 31.7.2006 lukee, päivittäin siivoamassa noin tunnin leipomossaan. Merkintä tarkoittaa sitä, että vakuutettu on käynyt kokeilemassa siivoamista, koska leipomo oli jäänyt siivoamatta sen takia, että vakuutettu oli lopettanut työt 31.3.2006. Näiltä osin vakuutusyhtiön vastine perustuu väärinkäsityksiin.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissään seuraava selvitys:
- korvaushakemukset 14.9. ja 9.12.2006 sekä 7.3.2007
- B-lausunnot 31.3., 22.5., 31.7. ja 22.12.2006 sekä 13.8.2007 ja
- joukko A-todistuksia
- Kansaneläkelaitoksen päätökset 8.5., 16.8. ja 3.11.2006 sekä 21.2.2007
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vakuutusehdot
Ehdon 15.1 mukaan vakuutuksenottajalla on oikeus päiväkorvaukseen, kun vakuutettu on vakuutuksen voimassa ollessa tullut sairauden tai vamman johdosta työkyvyttömäksi.
Ehdon 15.2 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ratkaisu
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun työkyvyttömyys 31.3.2006 alkaneelta ja toistaiseksi jatkuneelta kaudelta korvattava vakuutusehtojen mukaan. Asiassa ei ole ratkaisevaa merkitystä sillä, miten vakuutetun työkyvyttömyyttä on arvioitu erimerkiksi harkittaessa, onko vakuutettu ollut oikeutettu sairausvakuutuslakiin perustuvaan sairauspäivärahaan.
Tapauksen arviointi
Vakuutettu on ollut leipurin ammatissa koko työuransa 17. ikävuodesta lähtien, yhteensä 38 vuoden ajan. Hänellä ei ole mitään muuta peruskoulutusta kansakoulun jälkeen. B-lausunnoista 31.3., 22.5., 31.7. ja 22.12.2006 käy lautakunnan käsityksen mukaan selvästi ilmi, että vakuutettu ei ole työkykyinen keskiraskaaseen työhön, jollaista leipurin työ on. 13.8.2007 päivätyn B-lausunnon mukaan vakuutettu kykenemätön tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä määräaikaisesti 24.9.2007 saakka.
Vakuutettu ei ole antamansa selvityksen mukaan työskennellyt leipomossaan 31.3.2006 jälkeisenä aikana muutoin kuin lähinnä kokeillen siellä siivoamista. Vakuutettu on lopettanut leipomotoiminnan, eikä käytettävissä oleva selvitys osoita, että hän olisi tehnyt työtä 31.3.2006 jälkeen.
Vakuutettu on sairauslomalle jäädessään 31.3.2006 ollut 54-vuotias. Lautakunta pitää selvänä, että vakuutettu on tuosta ajankohdasta lähtien ollut vakuutusehdon 15.2 mukaisella tavalla täysin työkyvytön. On epärealistista, että vakuutettu enää tuon ikäisenä voitaisiin kouluttaa sellaiseen olennaisesti muunlaiseen työhön kuin leipurin ammattiin, jota vakuutetun ikä ja hänen ammattitaitonsa huomioon ottaen olisi pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Siten voidaan katsoa, että vakuutettu on ehdon 15.2 mukaisesti kykenemätön tavalliseen leipurin työhönsä ja myös muuhun työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioonottaen olisi pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Johtopäätös
Vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutetulle ehtojen mukainen korvaus työkyvyttömyydestä 31.3.2006 alkaneelta ajanjaksolta.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA