Tapahtumatiedot
A:n (s. 1955) vahinkoilmoituksen mukaan hän saapui 24.8.2013 puolisonsa kanssa kotiin taksilla. Hän lähti kävelemään rappuja kohden puolison jäädessä maksamaan taksia. Oli pimeää ja autokatoksen valot eivät syttyneet, koska taksi oli peruuttanut pihaan. A:n mukaan hän ehti kävellä noin 10 askelta, kunnes kompastui ennen puuporttia olevaan betonilaattaan.
A löi kaatuessaan päänsä. Vahinkotapahtuman jälkeen A:lla ilmeni halvaustila ja häntä on hoidettu kaulan selkäydinvamman johdosta. Ensiavun sairauskertomusmerkinnän perusteella A:n veressä oli 2,3 promillea alkoholia puhallusalkometrillä mitattuna.
Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta haittaluokan kuusitoista (16) mukaan. Yhtiön mukaan A on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Hän on vahvassa humalatilassa sekä tietoisena kotipihansa pihakivetyksistä ja pengerryksistä lähtenyt kulkemaan kohti kotiovea odottamatta valojen syttymistä. A:n korvauksesta vähennetään puolet (1/2).
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön korvauksesta tehtyyn vähennykseen. Valituksen mukaan hän on halvaantunut vahinkotapahtuman johdosta. Vahinkotilanteessa taksin valot valaisivat pihaa eikä pihalla liikkuminen vaadi erityistä tarkkaavaisuutta. Pihavalojen automatiikka toimii siten, että ne syttyvät, kun autotalliin ajetaan auto, eivät jos pihassa odotellaan. A viittaa valituksen liitteinä toimitettuihin kuviin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineenaan asiassa aikaisemmin esittämäänsä.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunto 22.10.2014, selvitys sairaankuljetuksesta, hoitopäätös 25.8.2013, lääkärin vapaamuotoinen lausunto toimintakyvystä 6.9.2013 sekä siirtoloppulausunto 10.9.2013 ja sairauskertomusmerkintöjä ajalta 25.8.2013–7.10.2013.
Ensiavun käyntimerkinnän sairauskertomusmerkinnän 25.8.2013 perusteella A:n veressä oli 2,3 promillea alkoholia puhallusalkometrillä mitattuna. E-lääkärinlausunnon 22.10.2014 mukaan vahinkotapahtuman seurauksena A:lle on tullut nikamavälilevyn esiinluiskahdus, osittainen selkäydinvaurio ja neliraajahalvaus.
Lisäksi Vakuutuslautakunnalla on käytössään vahinkopaikasta yksi värivalokuva ja kolme mustavalkovalokuvaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko A aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Mikäli A:n voidaan katsoa aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, arvioitavaksi tulee korvauksesta tehtävän vähennyksen määrä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 28.3 §:n (Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa) mukaan jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
A:n vakuutukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään em. lainkohtaa.
Asian arviointi
Vakuutusyhtiö on alentanut vakuutussopimuksen mukaista korvausmäärää puolella (1/2) katsoen vakuutetun aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeällä huolimattomuudellaan.
Vakuutussopimuslaissa säädetään tapaturma- ja sairausvakuutuksessa korvauksen alentamisen edellytykseksi vakuutetun törkeä huolimattomuus. Tämä merkitsee sitä, että kynnys korvauksen alentamiselle on asetettu vakuutussopimuslaissa erittäin korkealle. Voimassa olevan oikeuden ja vakuutussopimuslain perustelujen mukaan törkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta.
Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp, s. 43) on todettu, että törkeästä huolimattomuudesta voi olla kyse esimerkiksi, jos vakuutettu laiminlyömällä tietoisesti normaalit varotoimet saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri. Yksinomaan se seikka, että vakuutettu on ollut vahingon sattuessa alkoholin vaikutuksen alaisena, ei ole osoitus törkeästä huolimattomuudesta. Vahva humalatila voi sen sijaan tapahtumaan liittyvistä muista olosuhteista riippuen johtaa vakuutuksenantajan vastuun alentamiseen. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että törkeänä huolimattomuutena voidaan pitää lähinnä tilanteita, joissa vakuutettu ryhtyy merkittävässä humalatilassa tehtävään, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta.
Tässä tapauksessa on riidatonta, että A on vahinkotapahtuman sattuessa ollut vahvassa humalatilassa. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella hän on taksilla kotiin saavuttuaan kävellyt kohti kodin ulko-ovea, kompastunut ulko-oven portaiden edustalla olevalla betonilaatoituksella ja pudonnut betonilaatoitukselta alaspäin johtavien toisien portaiden suuntaan. Vakuutusyhtiö on pitänyt A:n menettelyä törkeän huolimattomana sen johdosta, että hän on vahvassa humalatilassa sekä tietoisena kotipihansa pihakivetyksistä ja pengerryksistä lähtenyt kulkemaan kohti kotiovea odottamatta valojen syttymistä.
Käytettävissä olevan selvityksen perusteella vahinko on tapahtunut kahteen tasoon rakennetussa omakotitalopihassa, joka on ollut vakuutettu A:lle tuttu. Saadun selvityksen perusteella humalassa ollut A on hakeutunut taksilta kohti kotiovea, eikä selvityksestä ilmene, että hän olisi näin tehdessään ryhtynyt johonkin toimeen, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta. Siirtyminen taksilta kotiovelle vahvasti päihtyneenä selvityksessä kuvatussa kotipihassa pimeässä ei ole tällainen toimi.
Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen osoittamatta, että A olisi aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutusyhtiöllä ei ole ollut perustetta alentaa vakuutuksesta maksettavaa korvausta, vaan sen tulee maksaa A:lle täysi vakuutussopimuksen mukainen korvaus.
Lopputulos
A ei ole aiheuttanut vakuutustapahtumaa törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutussopimuksen mukaiset korvaukset ilman vähennystä.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov