Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1962) on 7.2.2010 kaatunut kotonaan, josta on aiheutunut oikean nilkan ulkokehräsen Weber B-tyypin murtuma. Murtuma hoidettiin seuraavana päivänä leikkauksessa 7-reikäisellä levyllä ja se parantui hyvin. Vakuutettu kaatui seuraavan kerran 25.2.2010, jolloin aiheutui vasemman nilkan kolmen kehräsen murtuma. Tämän osalta päädyttiin konservatiiviseen hoitoon. Seurannassa vasemman nilkan asento petti ja 17.3.2010 suoritetussa leikkauksessa sekä lateraalinen että mediaalinen murtuma levytettiin. Vasemman nilkan leikkaushaava tulehtui ja 28.4.2010 jouduttiin tekemään sääriamputaatio. Vakuutettu haki korvausta vammoista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 26.7.2011 todennut, että lääkärinlausunnon mukaan vasemman nilkan murtuman jälkeen on kehittynyt vaikea-asteisen diabeteksen takia haavatulehdus. Tilannetta ei ole voitu normaalilla tavalla hoitaa, koska edellytyksiä luunmurtuman paranemiselle ei ole ollut perussairaudesta johtuen. Diabeteksen aiheuttamien verisuonimuutosten sekä polyneuropatian takia on tehty sääriamputaatio. Koska sääriamputaatio johtuu perussairaudesta, ei pysyvän haitan korvausta voida tapaturmavakuutuksen perusteella suorittaa.

Valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi vasemman jalan tapaturmaisen murtuman jälkiseuraamuksina aiheutuneita hoitokuluja sekä tapahtumaketjun johdosta tehdyn sääriamputaation pysyvän haitan korvaamista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausutun. Lisäksi yhtiö toteaa, että terveen jalan säärimurtuma paranee lääketieteellisen kokemuksen mukaan viimeistään kuuden kuukauden kuluessa eikä siihen yleensä jää pysyvää toiminnallista haittaa. Yhtiö katsoo, että säärimurtuman seurauksena tehty sääriamputaatio ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta ei ole vakuutuksesta korvattavaa, koska säärimurtuman paranemisen pitkittymiseen ja sitä seuranneeseen amputaatioon on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus, diabeteksen aiheuttamat verisuonimuutokset ja polyneuropatia. Myöskään hoitokulukorvauksia ei makseta siltä osin kuin ne koskevat diabetesta, sääriamputaatiota tai muita sairauksia. Hoitokulut säärimurtuman osalta korvataan enintään kuuden kuukauden ajalta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 1.3.2011 ja 14.3.2010, B-lääkärinlausunto 23.6.2010, sairauskertomusmerkinnät 15. – 19.4.2010, 1. – 5.5.2010, 16.9.2010, 11. – 13.11.2010, röntgenlausunto 19.7.2010, magneettikuvauslähete 20.7.2010 sekä magneettikuvauslausunto 21.7.2010.

Lääkärinlausunnon 23.6.2010 mukaan vakuutettu on sairastanut tyypin I diabetesta vuodesta 1998 alkaen. Vakuutetulle on muodostunut polyneuropatia alaraajoihin, lisäksi hypotyreoosi ja hyperkolesterolemia. Vakuutettu on noussut tietokoneen äärestä 7.2.2010 ja oikea jalka on pettänyt alta. Ei kiputuntoa ja jalka on ollut hetkuva nilkasta. Todettu oikean nilkan murtuma, joka on leikattu 8.2.2010. Vakuutettu on 25.2.2010 loukannut vasenta nilkkaa pienellä vammaenergialla, ja on todettu trimalleolaarimurtuma. Päädytty konservatiiviseen hoitoon merkittävän infektio- ja amputaatioriskin vuoksi. Seurannassa asento on pettänyt ja 17.3.2010 on päädytty kokonaistilanne huomioon ottaen kirurgiseen hoitoon. Seurannassa on todettu haavainfektio ja päädytty vasemman säären amputaatioon. Haittaluokaksi on arvioitu haittaluokka 11.

Lääkärinlausunnon 14.3.2011 mukaan vakuutetulla on insuliinihoitoinen tyypin II diabetes, hypotyreoosi, paniikkihäiriöoireita, sekä diabeteksen komplikaationa retinopatia, nefropatia ja polyneuropatia. Vakuutettu kaatui ensimmäisen kerran 7.2.2010 ja hänelle aiheutui oikean nilkan Weber B lateraalimalleolin murtuma. Tämä oikean nilkan murtuma on hoidettu seuraavana päivänä leikkauksessa 7-reikäisellä levyllä. Vakuutettu on kaatunut seuraavan kerran 25.2.2010, jolloin on aiheutunut vaikea vasemman nilkan murtuma. Tämän osalta on päädytty konservatiiviseen hoitolinjaan merkittävän infektio- ja amputaatioriskin vuoksi. Ensimmäisessä nilkkamurtumakontrollissa 16.3.2010 on huomattu leikkaamatta olevan vasemman nilkan trimalleolaarimurtuman asennon huonontuneen ja 17.3.2010 on suoritettu leikkauksessa sekä lateraalinen että mediaalinen murtuman levytys. Vasemman nilkan leikkaushaavan on todettu infektoituneen 8.4.2010 ja 28.4.2010 on jouduttu tekemään vasemmalle sääriamputaatio. Amputaatiotynkä on parantunut siististi.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että vakuutettu on 7.2.2010 kaatunut kotonaan saaden oikean nilkan ulkokehräsen (Weber B-tyypin) murtuman. Murtuma hoidettiin levy- ja ruuvikiinnityksellä. Epikriisin 15. – 19.4.10 mukaan murtuma tuli varsin pienellä vammaenergialla. Tämä alkuperäinen teksti puuttuu.

Saman epikriisin 15. – 19.4.2010 mukaan vakuutettu on 25.2.2010 saanut vasemman nilkan kolmen kehräsen murtuman pienellä vammaenergialla. Päädyttiin konservatiiviseen hoitoon. Kipsihoidon aikana murtuman asento petti. Vasemman nilkan kolmen kehräsen murtuma hoidettiin 17.3.2010 sekä ulko- että sisäpuolen levy- ja ruuvikiinnityksellä.

Vasemman nilkan leikkaushaavoissa todettiin infektio 8.4.2010, mikä johti vasemman säären amputaatioon 28.4.2010. Oikean nilkan levy ja ruuvit on poistettu 12.11.2010. Ensimmäiset lääkärissäkäyntimerkinnät sekä tapaturma- ja vahinkoilmoitukset puuttuvat. Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja säärimurtuman osalta enintään kuuden kuukauden ajalta.

Vakuutetulla on ollut I-tyypin insuliinihoitoinen diabetes vuodesta 1998 alkaen. Komplikaatioina on kuvattu retinopatia, nefropatia ja alaraajojen polyneuropatia, lisäksi hänellä on hypotyreoosi ja hyperkolesterolemia. On tilastollisesti hyvin harvinaista, että nilkan kipsihoidon aikana tulee toisen nilkan murtuma. Pienellä vammaenergialla tulee hyvin harvoin murtumaa terveeseen luuhun. On hyvin harvinaista, että nilkkamurtuman hoito komplikaatioineen johtaa sääriamputaatioon. Vaikka näiden jokaisen mahdollisuus erikseen ilmankin diabetesta on olemassa, on tässä tapauksessa kaikkien tapahtuessa samalle potilaalle erittäin todennäköistä, että niihin on ensisijaisesti vaikuttanut diabetes. Siten sääriamputaatioon johtaneeseen komplikaatiokierteeseen on merkittävästi ja ensisijaisesti myötävaikuttanut diabetes, ei nilkkamurtuma.

Kyse ei tässä tapauksessa ole säärimurtumasta, joka paranisi kuudessa kuukaudessa vaan nilkkamurtumasta, jonka tavallisin paranemisaika on kuusi viikkoa kipsihoidossa leikkauksen jälkeen. Joskus hauraan luun tapauksessa kipsihoitoa jatketaan kahdeksaan viikkoon asti.

Tapaturmailmoitusten ja alkuperäisten sairauskertomusten puuttuessa todettakoon, että vammamekanismi 25.2.2010 on todennäköisesti ollut riittävä aiheuttamaan todetun murtumavamman, vammaenergia kuitenkin kuvataan vähäiseksi. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella on todettavissa, että tapaturmasta riippumaton diabetes on altistanut neuropatian kautta murtumille sekä johtanut infektion kautta sääriamputaatio-hoitovalintaan. Yllä esitetyn mukaisesti sääriamputaatioon joutumiseen on merkittävästi ja ensisijaisesti myötävaikuttanut diabetes, ei nilkkamurtuma.

Vasemman alaraajan sairaanhoitokulut ovat aiheutuneet tapahtumasta 25.2.2010 johtuvasta syystä, koska konservatiivisessa hoidossa asento on pettänyt, tavanomaista nilkkamurtumahoitoa pidempään eli kuuden kuukauden ajan. Sääriamputaation tarve on kuitenkin johtunut ensisijaisesti diabeteksesta. Tapaturman 25.2.2010 seurauksena vakuutetulle on aiheutunut pysyvää haittaa; sääriamputaation aiheuttama pysyvä haitta on haittaluokka 6 ja se on tietysti ollut arvioitavissa amputaatiopäivästä lukien.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun vasemman alaraajan vamma ja sen seurauksena jäänyt pysyvä haitta johtunut tapaturmasta 25.2.2010 vai siitä riippumattomasta viasta tai sairaudesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulle on aiheutunut kaatumisten yhteydessä 7.2.2010 oikean nilkan ulkokehräsen Weber B-tyypin murtuma ja 25.2.2010 vasemman nilkan kolmen kehräsen murtuma. Vasemman nilkan osalta on päädytty konservatiiviseen hoitoon. Seurannassa vasemman nilkan asento on kuitenkin pettänyt, jonka takia 17.3.2010 on suoritettu leikkauksessa vasempaan nilkkaan lateraalinen ja mediaalinen murtuman levytys. Vasemman nilkan leikkaushaavan on todettu infektoituneen 8.4.2010, jonka seurauksena 28.4.2010 on jouduttu tekemään vasemman alaraajan sääriamputaatio.

Käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjatietojen mukaan vakuutetulla on ollut perussairautena diabetes vuodesta 1998 lähtien. Sen komplikaatioina on kuvattu silmän verkkokalvon sairaus, munuaisten toiminnanvajavuutta ja alaraajojen polyneuropatia eli ääreishermoston toimintahäiriö.  Kuten asiantuntijalausunnossa todetaan, on hyvin harvinaista, että nilkkamurtuman hoito komplikaatioineen johtaisi sääriamputaatioon. On arvioitavissa, että tapaturmasta riippumaton diabetes on mahdollisesti altistanut vakuutetun alaraajojen neuropatian kautta tapahtuneille molempien alaraajojen murtumille. Vakuutetun sairastama diabetes on olennaisesti vaikuttanut aiheutuneen infektion kautta sääriamputaation valintaan hoitomuodoksi. Sääriamputaation valintaan on ensisijaisesti myötävaikuttanut vakuutetun sairastama diabetes eikä aiheutunut nilkkamurtuma.

On kiistatonta, että vakuutetulle on tehty vasemman jalan sääriamputaatio, joka Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) mukaan sijoittuisi haittaluokkaan 6. Kuten edellä on todettu, on tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman kuitenkin oltava keskenään syy-yhteydessä. Vakuutetun tapauksessa hänen sairastamansa diabetes on alaraajojen polyneuropatian eli ääreishermoston toimintahäiriön kautta mahdollisesti altistanut murtumille sekä johtanut haavan infektoiduttua sääriamputaation valitsemiseen hoitomuodoksi. Koska vasemman nilkan murtumaan ja etenkin hoitomuodon valintaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, ei vakuutusehtojen mukaan vasemman nilkan murtuman jälkitilan sairaanhoitokuluja tai pysyvää haittaa korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lopputulos

Lautakunta katsoo vakuutusyhtiön päätöksen olevan asianmukainen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA