Haku

VKL 581/13

Tulosta

Asianumero: VKL 581/13 (2014)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.10.2014

Kysymys on siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta vakuutetulle on jäänyt vakuutustapahtuman johdosta. Lääketieteellinen arviointi. Pysyvä haitta. CRPS.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu S.L. (s. 1968) oli loukannut vasemman nilkkansa 25.6.2011 ollessaan lomamatkalla. Vahinko oli sattunut, kun hänen vasen nilkkansa oli lipsahtanut pitkospuulta hiekkaan, jolloin nilkka vääntyi ja murtui kolmesta kohtaa. Nilkka leikattiin 26.6.2011. Leikkauksen jälkeen S.L:lle kehittyi CRPS II-oireyhtymä. 13.9.2013 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan S.L:llä on muun muassa usean kipulääkkeen käytön tarve, hän ontuu jatkuvasti vasenta jalkaa, ei pysty kyykistymään, ei voi rasittaa jalkaa normaalisti ja saunassa joutuu pitämään jalkaa kylmässä vedessä. Li­säksi isovarpaan kipu on pahentunut niin, että pelkkä sukan kosketus tuntuu sietämättömältä. Lääkärinlausunnon mukaan asianmukainen haittaluokka on 7-8, kun otetaan huomi­oon S.L:n tuntema kipu ja muut toiminnanrajoitukset.

Yhtiö katsoi päätöksessään nilkkaan jääneen tapaturmasta pysyvä haitta, jonka yhtiö katsoi vastaavan haittaluokkaa 3. Haitta on arvioitu Sosiaali- ja terveysministeriön ase­tuksen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta vuodelta 2010 mukaan. S.L:n näkemyksen mukaan yhtiön määrittämää haitta-astetta oli pidettävä liian alhaisena

Asiakkaan valitus

S.L. pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksen mukaan hän on edelleen tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen pysyvästä haitasta. Näkemyksensä tueksi hän viittaa asiassa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä tapauksessa sovellettavaksi tulevat vakuutusehdot. Lisäksi yhtiö viittaa asiassa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen.

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan haitan arvion perusteena tulee S.L:n tapauksessa soveltaa haittaluokituksen kohtaa 2.2 alaraaja kokonaisuutena: lievä toiminnanvajaus. Haittaluokituksen mukaan lievä toiminnanvajavuus käsittää lievää ontumista, lievästi rajoittunutta liikkumista epätasaisella ja apuvälineen ajoittaista tarvetta. Yhtiö toteaa, että sille toimitettujen lääketieteellisten asiakirjojen mukaan vakuutetulla on todettu ontumisen ja alentuneen rasituksen siedon lisäksi kivuliaisuus. Yhtiön näkemyksen mukaan hautta on määriteltävissä 13.9.2013 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella.

Yhtiö toteaa, ettei sen näkemyksen mukaan perusteita 25.6.2011 sattuneesta vakuutustapahtumasta aiheutuneen haittaluokan korot­tamiselle ei ole. Vakuutustapahtumasta vakuutetulle aiheutuneen haitan yhtiö katsoo edelleen vastaavan haittaluokituksen ja vamman tilasta saatujen tietojen perusteella haitta-luokkaa kolme.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa kaatumisen aiheuttamasta pysyvästä haitasta asiantuntijana käyttämältään professori ja toimialuejohtaja Juha Öhmanilta. Lausunnossaan Öhman listaa asian arvioinnissa käytettävissä olleen asiakirjaselvityksen sekä toistaa vahingon tapahtumatiedot.

Öhman toteaa, että vahingon jälkeen S.L:n nilkka leikattiin ensikerran 26.6.2011 ja uudelleen 5.7.2011 nilkan jatkuvan kipuilun vuoksi. Tämän jälkeen asiakirjojen mukaan S.L:lle kehittyi vähitellen CRPS 2 -tyyppinen oireyhtymä, jonka vuoksi hän joutuu käyttämään jatkuvasti neuropaattisen kivun lääkitystä, nilkkatukea ja tukipohjallista. Vuodesta 2011 vuoteen 2013 nilkan kiputilanne on voimistunut ja viimeisen merkinnän mukaan 12.11.2013 pahin kipu keskittyy vasemman jalkaterän rnediaalisivulle malleoliseutuun ja isovarpaan sisäsyrjälle. Öhmän mainitsee vielä, että röntgenkuvassa fiksaatiomateriaali ja ruuvit hyvin paikallaan sekä nilkan nivelpinnat siistinnäköiset, eikä niissä ole Öhmän näkemyksen mukaan mitään artroosiin viittaavaa.

Öhman toteaa, että kuvattu syntymekanismi sopii aiheuttamaan CRPS 2 -tyyppisen kiputilan ja että myös löydökset tukevat diagnoosia. Hoitavien lääkärien taholta STM:n mukainen haitta-aste on arvioitu 7-8 suuruiseksi, vakuutusyhtiön taholta luokaksi 3. S.L. joutuu päivittäin käyttämään nilkkatukea sekä tukipohjallista ja hänen kävelynsä on ontuvaa. Tällä hetkellä hän on 50 %:ssa työkokeilussa. Kiputilanne vaihtelee päivittäin siten, että aamulla kipu heikompi, mutta illalla VAS-asteikon mukaan kipu luokkaa 6-7. Lisäksi Öhman toteaa S.L:n saavan jonkin verran helpotusta lääkkeistä, vaikkakin hän joutuu käyttämään niitä verrattain runsaasti.

Loppupäätelmänään Öhman toteaa, että ottaen huomioon S.L:n tilanteen ja asiakirjoista ilmenevän S.L:n liikkuvuuden sekä sen, että S.L. pystyy jo puolipäivätöihin, katsoo Öhman toiminnan vajavuuden kuuluvan vielä lievän toiminnanvajavuuden piiriin kuuluvana. Hän kuitenkin katsoo, että asianmukaisena haittaluokkana olisi pidettävä haittaluokkaa 5.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta vakuutetulle on aiheutunut matkavakuutuksesta korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.7 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten am­mattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1- 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n hait­taa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 2.7.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan S.L:lle on jäänyt pysyvä haitta hänelle 25.6.2011 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö on suorittanut S.L:lle korvauksen pysyvästä haitasta haittaluokka 3 mukaisena. S.L:n hoitavat lääkärit ovat arvioineet haitan vastaavan luokkaa 7-8.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan S.L:n nilkkaan on kehittynyt tapaturmavamman johdosta CRPS 2 -tyyppinen oireyhtymä, jonka johdosta hän joutuu käyttämään neuropaattisen kivun lääkitystä, nilkkatukea ja tukipohjallista. E-lääkärinlausunnon 17.5.2013 mukaan pysyvän haitan on arvioitu kuuluvan vähintään luokkaan keskivaikea toiminnanvajavuus. Lausunnon mukaan vasen nilkka on edelleen huomattavasti turvonnut. Varvaskävely onnistuu, mutta kantakävely ei. Myös kyykistyminen on lausunnon mukaan vaikeaa, tällöin tulee kova kipu nilkkaan ja päkiään. Lausunnon mukaan S.L. on ollut myös työkokeilussa. E-lausunnon 24.5.2013 mukaan S.L. kykenee kävelemään ilman sauvoja. E-lausunnon 13.9.2013 mukaan kipu on edelleen vaikeaa. S.L:n kävely kuvataan ontuvaksi.

Pysyvä haitta on tapauksessa määritelty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaisesti. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka-asetuksen mukaan lievän toiminnanvajavuuden piiriin lasketaan kuuluvaksi haittaluokat 0:ta 5:teen. Kuvauksen mukaan lievänä toiminnanvajavuutena pidetään tilaa, jossa kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Keskivaikea toiminnanvajavuus (luokat 6-10) on kyseessä silloin kun kävely on ontuvaa, ilmenee merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja ajoneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä professori ja toimialuejohtaja Juha Öhmanilta. Asiantuntijalausunnossaan Öhman toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden haittaluokkaa 5 on pidettävä asianmukaisena.

Lopputulos

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo S.L:lle jääneen pysyvän haitan kuuluvan STM:n haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 5. Vakuutuslautakunta suosittaa näin ollen vakuutusyhtiötä suorittaman korvauksen haittaluokka 5 mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia