Tapahtumatiedot
A:lla (s. 2003) todettiin 13.7.2009 I tyypin diabetes (ns. nuoruusiän diabetes), johon aloitettiin tuolloin pistoshoito insuliinilla. Lisäksi A:lla on todettu sydämessä sivuääni. Hän haki sairausvakuutuksesta korvausta sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:lle sairaudesta aiheutunut haitta on alle vakuutusehdoissa edellytetyn haittaluokan 6 (30 prosenttia). Tämän takia korvausta ei suoriteta.
Asiakkaan valitus
A on kirjelmissään esittänyt seuraavat seikat. A:n valituksen mukaan diabetes aiheuttaa hänelle sairausvakuutuksesta korvattavan pysyvän haitan. A on lapsi eikä kykene itse hoitamaan 1. tyypin diabetesta. Haittaluokka on vähintään 11 haittaluokituspäätökseen (1012/86) yleistä toiminnanvajavuutta koskevan kohdan perusteella, koska A on päivittäin täysin riippuvainen toisen henkilön avusta sairauden takia. Asian arvioinnissa merkitystä ei tule antaa sille, onko insuliinin puutos korvattavissa ulkoisella insuliinilla, kun kysymyksessä on lapsi, joka ei voi ottaa hoidosta vastuuta.
Valituksen mukaan I tyypin diabetes on monimuotoinen sairaus, jonka hoidossa on sovitettava yhteen insuliini, ravinnon hiilihydraatit sekä lapsen liikkuminen. Lisäksi sairauspäivät sekoittavat hoidon tasapainon. A:ta on oksennustaudin yhteydessä jouduttu hoitamaan sairaalassa tiputuksen avulla. Vuoden 2010 hoitotilanteessa hänelle oli pistettävä insuliinia neljästä kuuteen kertaa päivässä ja verensokeri oli mitattava noin kahdeksan kertaa päivässä. Insuliinin annostelun suoritti aikuinen ja lisäksi oli huolehdittava syömisestä kahden tunnin välein. Myös öisin tuli tarkistaa vakuutetun verensokerin taso.
A:n kirjelmässä viitataan STM:n toimintamalliin diabetesta sairastavan lapsen koulupäivän aikaisesta hoidosta. Sen mukaan esiopetuksessa ja alaluokilla henkilöt tarvitsevat diabeteksen hoitoon aikuisen tukea. Vakuutettu ei ole voinut ottaa itse vastuuta hoidosta. Hän on tarvinnut joka päivä aikuista diabeteksen hoidossa ja ollut täysin riippuvainen tästä avusta sekä kotona että koulussa. A on saanut Kelalta korotettua vammaistukea ja tällöin kyseessä on huomattava, haittaluokkaa 13–14 vastaava haitta. Diabeetikon verotuksessa pysyvästi insuliinihoitoinen diabetes oikeuttaa yleensä 40 prosentin suuruiseen vähennykseen. Näin ollen aikuisella diabeetikolla, joka pystyy huolehtimaan hoidostaan itse, haitta vertautuu verotuksessa haittaluokan kahdeksan tasolle. Haittaluokituksen mukaan, jos lääkärin määräämän lääkkeen poisjääminen vuorokaudeksi aiheuttaa vakavan terveyden haitan, haittaluokka on 6-10. Insuliinihoito on diabeetikolle elintärkeää joka päivä.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen lähettämässään kirjelmässä A toteaa, että Diabetesliiton lääkärineuvosto on Diabetesliiton lääketieteellinen asiantuntijaelin. Ko. lääkärineuvosto on vuonna 2011 antanut suosituksen diabeteksen aiheuttaman haitan arvioinnissa. Sen mukaan diabeteksen haittaluokka silloin, kun potilaalla ei ole lisäsairauksia, on ilman insuliinia hoidettavassa tyypin II diabeteksessa 3–5 ja insuliinin kanssa hoidettavassa tyypin II diabeteksessa 6–7. Kyseisen suosituksen mukaan tyypin I diabeteksessa haittaluokka on 8–10.
A:n kirjelmän mukaan merkittävä asia haittaluokitusta määriteltäessä on kohta, jonka mukaan ”lääkärin määräämän lääkkeen poisjättäminen yhdeksi vuorokaudeksi aiheuttaa vakavan vaaran terveydelle". Kyseisen perusteen on katsottu täyttyvän lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa. Tämä sijoittaa haitan keskivaikeaan toiminnanvajavuuteen haittaluokan ollessa 6–10. Insuliini on elämää ylläpitävä lääke. Diabetesliiton lääkärineuvoston jäsen, ylilääkäri Pirjo Ilanne-Parikka on todennut artikkelissaan Mihin insuliinia tarvitaan? seuraavan: ”Insuliinin puuttuessa kokonaan happomyrkytys saattaa kehittyä jo kuudessa tunnissa ja tila voi johtaa vuorokaudessa koomaan." Kyse on siis todella merkittävästä seikasta diabeetikon haittaluokkaa arvioitaessa. Diabeteksen huono, välinpitämätön tai osaamaton hoito johtaa ykköstyypin diabeetikon kuolemaan hyvin nopeasti. A:n ollessa 12-vuotias päävastuu hoidosta on edelleen vanhemmilla. A on lähes täysin riippuvainen toisen henkilön avusta päivittäin, minkä perusteella haittaluokan tulee olla yli 11.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:lle ei ole aiheutunut diabetekseen mahdollisesti liittyviä verenkierto-, hermosto- tai muita liitännäissairauksia tai vaurioita. Pelkkä vakuutetulla todettu sairaus, diabetes, johon ei liity mitään lisäsairauksia, ei oikeuta vakuutetun vaatimaan pysyvän haitan korvaukseen. Lisäsairaudet ilmenevät mahdollisesti vuosien kuluessa diabeteksen toteamisesta eikä sairauden ollessa vasta todettu. Selvityksen perusteella sairaus ei ole aiheuttanut vakuutusehdoissa määritellyn haittaluokan 6 tai ylemmän luokan mukaista pysyvää haittaa. Vakuutetun vanhemmille sairaudesta aiheutuva lisätyö ja huoli eivät oikeuta vakuutetulle suoritettavan pysyvän haitan korvaukseen.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään 15.7.2009 päivätty B1-lausunto, 14.6.2010 päivätty B1-lausunto sekä sairauskertomusmerkinnät 13.7.2009 ja 14.6.2010.
Sairauskertomusmerkinnän 13.7.2009 perusteella A:lla todettiin tyypin I diabetes, johon aloitettiin kolmipistoshoito. Merkinnän perusteella A:lla ei ollut aikaisempaa pitkäaikaislääkitystä tai -sairauksia eikä tutkimuksissa tehty muita poikkeavia löydöksiä.
Sairauskertomusmerkinnän 14.6.2010 mukaan A:n sairautta hoidettiin kolmipistoshoidolla. Merkinnän mukaan aamulla sokeriarvot ovat olleet pääosin tyydyttävät, mutta päivällisen jälkeen pääsääntöisesti korkeat. A:lla oli havaittu lisäksi sydämessä systolinen sivuääni, joka virtausääneksi sopiva. Röntgentutkimuksen perusteella A:n sydän oli normaalikokoinen ja -muotoinen. Sydänfilmissä EKG:ssä ei havaittu ylikuormituksen merkkejä. Tutkimuksissa ei tehty muita poikkeavia löydöksiä. Tässä vaiheessa A:lle määrättiin kontrolli kolmen kuukauden kuluttua.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri Heikki Sahalta. Hän toteaa, että kysymyksessä on pysyvän haitan määrittäminen tuoreen komplisoitumattoman tyypin I diabeteksen johdosta sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmalakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen pohjalta (1012/86). Dosentti Sahan asiantuntijalausunnon mukaan tyypin I diabetesta sairastava lapsi voi lähtökohtaisesti elää varsin normaalia elämää. Tässä tapauksessa diabetes on luonnollisesti komplisoitumaton. Valittu insuliinin annostelumuoto (pumppu, monipistoshoito tai muu) ei vaikuta haittaluokan suuruuteen. Ensimmäiset mahdolliset diabetekseen liittyvät liitännäissairaudet (komplikaatiot) ilmaantuvat aikaisintaan vasta 15 vuoden kuluttua taudin diagnoosista, mutta hyvässä hoidossa niitä ei välttämättä tule lainkaan.
Dosentti Sahan mukaan STM:n haittaluokituksessa 23.12.1986 ei yksiselitteisesti anneta haittaluokkaa tyypin I diabetekselle, johon ei liity liitännäissairauksia. Haittaluokitus näin ollen pitää tehdä suosituksen mukaisesti yleisen toimintavajavuuden perusteella, kun kysymyksessä on "muun muassa verenpainetauti, sokeritauti, munuaistaudit jne." Hänen mukaansa arvioinnissa suositetaan käyttämään seuraavia kriteerejä ja hän toteaa huomioineensa vakuutetun iän arvioinnissa. Lievän toiminnanvajauksen (haittaluokka 0–5) osalta A:n kohdalla eivät toteudu seuraavat kriteerit: ei kykene raskaaseen ruumiilliseen ponnistukseen, joutuu pitämään ylimääräisiä lepotaukoja ja lepopäiviä, sorminäppäryys alentunut – joutuu välttämään tiettyjä aineita yliherkkyytensä vuoksi. Lievän toiminnanvajauksen (haittaluokka 0–5) osalta A:n kohdalla toteutuvat seuraavat kriteerit: joutuu käyttämään ruokajärjestystä sairauden hoitamiseksi ja käyttää lääkärin määräyksestä lääkettä säännöllisesti.
Asiantuntijalausunnon mukaan keskivaikean toiminnanvajauksen (haittaluokka 6–10) kriteereistä A:n kohdalla toteutuu se, että lääkärin määräämän lääkkeen poisjättäminen yhdeksi vuorokaudeksi aiheuttaa vakavan vaaran terveydelle. Keskivaikean toiminnanvajauksen (haittaluokka 6–10) edellytyksistä A:n kohdalla eivät toteudu seuraavat kriteerit: ei kykene keskiraskaaseen ponnistukseen, ei kykene jatkuvaan tarkkuutta tai keskittymistä vaativaan toimintaan, joutuu pitämään runsaasti lepotaukoja ja lepopäiviä ja jatkuva seisominen tai kävely tuottaa huomattavasti vaikeutta.
Dosentti Sahan lausunnon mukaan edellä olevien tosiasioiden ja luokitteluperusteiden pohjalta hän katsoisi, että tyypin I diabetes (insuliinihoitoinen diabetes) ilman Iiitännäissairauksia tässä tapauksessa ja yleisesti asettuu välille haittaluokka 3–5.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus sairauden perusteella maksettavan pysyvän haitan korvaukseen.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2009 alkaen) kohdan 3.8 Turva pysyvän haitan varalta mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman tai vakuutettua kohdanneen yksittäisen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. --[tuotenimi] sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 6 (30 %) mukaisesta pysyvästä haitasta, ellei pysyvä haitta ole aiheutunut synnynnäisestä epämuodostumasta, epämuotoisuudesta tai kromosomipoikkeavuudesta (ICD-10-tautiluokituskoodit Q00–Q99). Tällöin haittaluokan tulee olla vähintään 10 (50 %).
Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa sairauden aiheuttaman pysyvän haitan ilmetessä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta tai sairaudesta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden tai vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Jos pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Sairauden aiheuttama pysyvä haitta määritellään, kun sairauden tila on lääketieteellisesti vakiintunut, kuitenkin aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua hoidon alkamisesta ja/tai sairauden toteamisesta ja viimeistään kolmen (3) vuoden kuluttua vakuutuksen päättymisestä.
Jos pysyvän haitan haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.
Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2011 alkaen) kohdan 8 Turva pysyvän haitan varalta mukaan pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009).
Muutoin vuonna 2011 voimaan tulleet vakuutusehdot vastaavat edellä lainatulta osin vuonna 2009 voimaan tulleita vakuutusehtoja.
Asian arviointi
Vakuutuksesta korvataan pysyvä haitta, joka vakuutetulle aiheutuu yksittäisestä sairaudesta. Haitta arvioidaan 1.1.2009 voimaan tulleiden vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) perusteella. Oikeuttaakseen korvaukseen haitan tulee olla vähintään haittaluokan 6 mukainen. Haittaluokka määritellään etsimällä haittaluokka-asetuksesta sairautta tai vammaa läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden takia yksityiskohtaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempiä (yläraajat kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajaus) nimikkeitä. Haittaluokkapäätöksen mukaan haittaluokkaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden tai vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A sairastaa tyypin I insuliinihoitoista diabetesta. Selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi kehittynyt diabeteksen liitännäissairauksia. A:lla on todettu sydämen systolinen sivuääni, joka lääketieteellisen selvityksen mukaan on virtausääneksi sopiva. Selvityksestä ei ilmene, että sivuäänellä olisi yhteys A:n sairastamaan diabetekseen tai että se aiheuttaisi hänelle lääketieteellisesti arvioitavaa haittaa.
Haittaluokituksesta annetussa päätöksessä (1012/86) ei ole erityistä diabetesta koskevaa yksityiskohtaista nimekettä. Arvio diabeteksen aiheuttaman haitan suuruudesta tehdään henkilön yleiseen toimintakykyyn perustuen haittaluokituksen kohdan 16 yleinen toiminnanvajavuus perusteella. Haittaluokituksesta annetun päätöksen mukaan sanotussa kohdassa on esimerkinomaisesti kuvattu eräitä sairauden, vian tai vamman aiheuttamia toiminnanvajavuuksia sekä niitä vastaavat haittaluokat. Lievän toiminnanvajavuuden (haittaluokka 0–5) osalta päätöksessä on mainittu seuraavat toiminnanvajavuudet: ”Ei kykene raskaaseen ruumiilliseen ponnistukseen. Joutuu pitämään ylimääräisiä lepotaukoja tai lepopäiviä. Sorminäppäryys alentunut, mutta kykenee napittamaan ja kirjoittamaan. Joutuu välttämään tiettyjä aineita yliherkkyytensä vuoksi. Joutuu käyttämään ruokajärjestystä sairauden hoitamiseksi. Käyttää lääkärin määräyksestä lääkettä säännöllisesti.”
Keskivaikean toiminnanvajavuuden (haittaluokka 6–10) osalta päätöksessä on mainittu seuraavat toiminnanvajavuudet: ”Ei kykene keskiraskaaseen ponnistukseen. Ei kykene jatkuvaan tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan. Joutuu pitämään runsaasti lepotaukoja tai lepopäiviä. Jatkuva seisominen tai kävely tuottaa huomattavaa vaikeutta. Lääkärin määräämän lääkkeen poisjääminen yhdeksi vuorokaudeksi aiheuttaa vakavan vaaran terveydelle.”
A joutuu käyttämään ruokajärjestystä sairauden hoitamiseksi ja hän käyttää lääkärin määräyksestä lääkettä säännöllisesti, mitkä seikat viittaavat lievän toiminnanvajavuuden tunnusmerkkeihin. Hän ei selvityksen perusteella kuitenkaan kärsi muista lievää toiminnanvajavuutta esimerkkinä kuvaavista toiminnanvajavuuksista. Keskivaikeaa toiminnanvajavuutta kuvaavien esimerkkien osalta A:n kohdalla täyttyy ainoastaan tunnusmerkki, jonka mukaan lääkärin määräämän lääkkeen poisjääminen yhdeksi vuorokaudeksi aiheuttaa vakavan vaaran terveydelle.
Haittaluokkapäätöksen mukaan henkilön toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Lapset tarvitsevat toimintakykyyn vaikuttavasta sairaudesta riippumatta säännöllistä hoitoa ja tukea päivittäisissä toiminnoissaan. Lääketieteellistä pysyvää haittaa arvioitaessa ei voida huomioida lapsen yleistä ikätasosta johtuvaa ja sen mukaista avun tarvetta.
A:n tapauksessa hänen toimintakykyään vähentävä haitta aiheutuu keskeisiltä osin säännöllisestä hoidon tarpeesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että arvioitaessa sairauden aiheuttamaa pysyvää haittaa yleisen toiminnanvajavuuden perusteella tulee henkilön yleistä toimintakykyä tarkastella kokonaisuutena. Keskivaikea toiminnanvajavuus ei tule kyseeseen yksinomaan sillä perusteella, että jokin haittaluokituksessa esimerkkinä mainituista toiminnanvajavuuden kuvauksista täyttyy. Insuliinihoito on välttämätöntä tyypin I diabetesta sairastavalle henkilölle. Tässä tapauksessa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että insuliinilääkityksen poisjääminen aiheuttaisi A:lle välittömän hengenvaaran.
Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on aiheutunut insuliinihoitoisen tyypin I diabeteksen perusteella lievä toiminnanvajavuus haittaluokituspäätöksen 1012/86 perusteella arvioituna. A:n toimintakyky kokonaisuutena huomioiden toiminnanvajavuus ei nouse keskivaikealle tasolle yksinomaan sillä perusteella, että insuliinilääkityksen poisjääminen yhdeksi vuorokaudeksi aiheuttaisi vakavan vaaran hänen terveydelleen. Haittaluokituspäätöksen 1012/86 perusteella arvioituna tyypin I diabetes ei ole aiheuttanut A:lle vakuutusehtojen edellyttämää vähintään haittaluokan 6 (30 %) mukaista pysyvää haittaa.
Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa seuraavan. Mikäli puheena olevan sairauden A:lle aiheuttamaa haittaa arvioitaisiin vuonna 2011 voimaan tulleiden vakuutusehtojen mukaisesti haittaluokituksesta annetun asetuksen 1649/2009 nojalla, tulisi haittaluokka arvioitavaksi kyseisen haittaluokituksen kohdan 12 yleinen toiminnanvajaus perusteella. Siinä yleisen toiminnanvajauksen esimerkkikuvauksessa on haittaluokkien 3–5 mukaisen lievän toiminnanvajauksen kohdalla mainittu insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia. Keskivaikean toiminnanvajauksen haittaluokkien 6–7 esimerkkikuvauksessa on mainittu insuliinihoitoinen diabetes, johon liittyy liitännäissairauksia. Kokonaisuutena arvioiden A:n yleinen toiminnanvajaus ei käytettävissä oleva selvitys huomioiden nouse haittaluokkaan kuusi siinäkään tapauksessa, että pysyvää haittaa arvioitaisiin haittaluokituksesta annetun asetuksen 1649/2009 nojalla.
Lopputulos
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Koskiniemi
Pesonen