Haku

VKL 578/14

Tulosta

Asianumero: VKL 578/14 (2015)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.04.2015

Ehtojen tulkinta. Lääketieteellisesti pakottava syy. Lähiomainen vai vakuutettu? Sikiön mahdollisen epämuodostuman tutkimus.

Tapahtumatiedot

Vakuutetut A ja B olivat varanneet matkan ajalle 20.5. - 29.5.2014. Vakuutetut joutuivat peruuttamaan matkan, koska raskaana olevan A:n ultraäänitutkimuksessa todettiin sikiöllä laajentunut takakuoppa eli megacisterna magna, joka saattaa aiheuttaa muun muassa 18-trisomiaksi kutsuttua kromosomipoikkeavuutta, jonka tarkempi tutkimusaika sijoittui matkan ajalle.  Tutkimusta ei myöskään voitu siirtää myöhemmäksi, koska tällöin ei raskauden keskeyttäminen olisi ollut enää mahdollista. Korvausta matkan peruuntumiskuluista haettiin matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan epäilyssä mahdollisesta sikiön keskushermoston epämuodostumasta ei ole kyse tässä vakuutuksesta vakuutetun henkilön tai hänen lähiomaisensa äkillisestä vakavasta sairastumisesta, eikä matkan peruuntuminen tästä syystä siten tule korvattavaksi vakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

Vakuutetut olivat tyytymättömiä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysivät asiassaan ratkaisuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksessaan vakuutetut toistavat vaatimuksensa perusteeltaan ja määrältään.

He toteavat, ettei sikiötä voi erottaa äidistä itsestään silloin kun tutkimukset koskevat sikiötä.  Niin ikään tutkimuksia on pidettävä pakottavina ja kysymyksessä on olut äkillinen sairastuminen. Kyseiset tutkimukset eivät kuulu normaaliin raskauden kulkuun vaan tulivat yllättäen vastaan rakenneultrassa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan asian tapahtumatiedot, tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot sekä aiemmissa päätöksissään lausutun.

Yhtiö katsoo edelleen, että epäily mahdollisesta sikiön keskushermoston epämuodostumasta ei ole vakuutusehtojen mukainen vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillinen vakava sairastuminen. Epäily mahdollisesta epämuodostumasta ja sen tutkimuksista ei ole vakuutusehtojen mukaista sairastumista, vaan sikiön kehityksen tutkimista. Valituksen mukaan lääketieteellisen tutkimusten vuoksi peruttu matka ei ole vakuutuksesta korvattavaa. Kysymyksessä ei siten ole vakuutusehtojen mukainen vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen sairastuminen eikä aihetta korvauksen maksamiselle ole.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, onko sikiöllä todettua epämuodostumaa ja sen johdosta epäiltyä vakavaa kromosomipoikkeamaa pidettävä vakuutusehtojen tarkoittamana vakuutetun tai hänen lähiomaisen vakavana sairautena, joka on pakottavasti aiheuttanut matkalle lähdön estymisen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 10 mukaan vakuutuksesta korvataan matkan peruuntuminen eli kotimaasta matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti vakuutetun omasta tai hänen lähiomaisensa äkillisestä vakavasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Edellä mainituiksi lähiomaisiksi katsotaan vakuutetun aviopuoliso ja samassa taloudessa asuva avopuoliso, lapsi, otto- tai kasvattilapsi, avio- tai avopuolison lapsi, lapsenlapsi, vanhemmat, appi-, otto- tai isovanhemmat, avopuolison vanhemmat, sisarukset, sisaruspuolet, miniä tai vävy taikka yksi matkakumppani, jonka kanssa vakuutettu on kahdestaan varannut matkan.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevista asiakirjoista ilmenee, että vakuutetut A ja B peruuttivat matkansa sen johdosta, että raskaana olleelle A:lle ennen matkaa tehdyssä ultraäänitutkimuksessa havaittiin sikiöllä laajentunut takakuoppa, joka saattaa aiheuttaa muun muassa 18-trisomiaa. Kromosomipoikkeavuuden tarkempi tutkimusaika oli ollut matkan aikana, eikä sitä ollut mahdollista siirtää myöhemmäksi syystä, että raskauden keskeyttäminen ei olisi ollut enää mahdollista. Trisomia 18-oireyhtymässä on kysymys vaikeasta kehitysvammasta, jonka tunnusmerkkejä ovat pienipäisyys, pään epämuodostuminen, silmävauriot, huuli- ja kitalakihalkiot, korvien muotovauriot, pieni lantio, sydänvika, sormien ja varpaiden poikkeavuudet sekä syvä kehitysvammaisuus. Keskushermoston vaurioihin kuuluu varhainen neuraaliputkenvaurioituminen, huono imukyky ja heikko itku sekä silmien epämuodostumia. Vammautuneista noin 90 % kuolee ensimmäisen elinvuoden aikana.

Vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuessa korvauksen saaminen edellyttää, että peruuntumisen syy on ollut pakottava. Ehtojen mukaan pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Korvauksen saaminen edellyttää lisäksi, että kysymyksessä on ollut vakuutetun tai hänen lähiomaisensa vakava sairastuminen. Lautakunta toteaa, että sairastumisen vakavuutta on arvioitava matkan peruuntumishetken tilanteen perusteella, eli onko matkan peruuntumishetkellä ollut perusteita epäillä kyseessä olevan vakava sairastuminen.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa ei matkan peruuntumisen hetkellä ollut tiedossa, onko sikiöllä tosiasiassa kromosomipoikkeavuutta. Ottaen huomioon sen, että hoitava erikoislääkäri on pitänyt tarpeellisena määrätä vakuutetun A:n erityistutkimuksiin sekä sen, että sikiöllä todettu laajentunut takakuoppa voi olla merkki muun muassa hyvin vaikeaan kehitysvamman aiheuttavasta 18-trisomiasta, katsoo lautakunta, että sairautta on pidettävä vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla vakavana ja että se on pakottavasti aiheuttanut vakuutettujen matkan peruuntumisen.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että matkan peruuntumisesta aiheutuneet kulut tulee korvata matkavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola
Rusanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia