Tapahtumatiedot
Vakuutuksenottaja (syntynyt v. 1953) oli metsätöissä 27.12.2011, jolloin hän vahinkoilmoituksen mukaan kaatui ja löi lonkan, kyljen ja polven. Polveen oli tehty tekonivelleikkaus 26.9.2011. Vakuutuksenottaja hakeutui hoitoon 2.1.2012, ja oikea polvi leikattiin 21.5.2012. Korvausta hoitokuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 2.1.2012 ja 23.2.2012 päivätyistä lääkärinpalkkioista selvittelykuluina. Muilta osin yhtiö on katsonut, että hoidon tarve on johtunut 26.9.2011 tehdyn oikean polven tekonivelleikkauksen jälkitilasta.
Valitus
Vakuutuksenottaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnalta ratkaisuositusta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo, että kuvatulla mekanismilla vakuutetulle olisi aiheutunut korkeintaan venähdys- tai ruhjevamma. Tähän viittaavat myös alkuvaiheen sairauskertomusten diagnoosit. Tällainen vamma paranisi muutamissa viikoissa, jos polvi olisi ollut ennen tapaturmaa terve. Polven pitkittynyt oireilu ja uusintaoperaation tarve johtuvat pääasiallisesti ennen tapaturmaa tehdyn korjausleikkauksen jälkitilasta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutettu hakeutui ensimmäisen kerran hoitoon 2.1.2012, jolloin työterveyshuollon erikoislääkärin lausunnon mukaan oikea polvi särki levossa. Lääkäri on todennut, että vakuutetulle oli varattu tekonivelleikkauksen jälkeinen kontrolliaika maaliskuulle 2012. Lääkärinlausunnon mukaan ojennuslaajuus oli hiukan vajaa, taivutus 95 astetta. Rotaatiot olivat vajaat. Oikean polven röntgenkuvauksessa on todettu, että sääriluussa proteesin sementin ja luun välissä on anterolateraalisesti kirkastumalinja. Tapaturmaperäisiä luumuutoksia ei havaittu.
23.2.2012 päivätyn erikoislääkärin lausunnon mukaan tekonivelleikkauksen jälkeinen toipuminen lähti hyvin käyntiin. Lääkäri toteaa, että vakuutettu taittoi kompastuessaan leikatun polven valgussuuntaan. Tapaturman jälkeen polvi turposi ja kipeytyi. Tapaturman jälkeen toipuminen on mennyt taaksepäin. Polvessa ei ole kuumeilua, mutta kävelyssä tuntuu kipua ja polvi on jäykkä. Liikeradat ovat pienentyneet. Polvessa ei ole varsinaista infektiota, mutta todennäköisesti sivusidevaurio. Lausunnon mukaan polvesta tulisi ottaa punktio näyte ja uusi röntgenkuva.
Kirurgian epikriisin 28.3.2012 mukaan tulehdusarvot ovat olleet yllättävän korkeat, ja nivelnesteen bakteeriviljelyssä oli kasvua. Vakuutettu oli asetettu seurantaan.
4.5.2012 päivätyn lausunnon mukaan sääriluukomponentin irtoamista epäiltiin, mutta samalla todettiin, että myös infektio voi olla kirkastumalinjan aiheuttaja. Laboratoriotulosten perusteella infektio on epätodennäköinen syy. Vakuutettu asetettiin jonoon uusintaleikkausta varten.
28.5.2012 päivätyn epikriisin mukaan vakuutettu on kotiutunut hyvävointisena 21.5.2012 tehdyn leikkauksen jälkeen. Vakuutettu on ollut sairaalahoidossa 20-285.2012.
12.9.2013 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan polvi ei ole leikkauksen jälkeen toipunut täysin odotetulla tavalla. Rasituksensieto on jäänyt vajaaksi, eikä vakuutettu ole voinut tehdä maataloustöitä enää kaikilta osin. Lausunnon mukaan polvi tuntui vakaalta, ei kuumeillut eikä juuri turpoillut. Polvi kipeytyy edestä, kun sitä rasittaa.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja on lausunnossaan todennut, että tekonivelkirurgian mahdollisiin komplikaatioihin kuuluvat mm. tekonivelen irtoaminen ja infektio. Vamma 27.12.2011 on ollut asiakirjojen mukaan venähdys- tai ruhjetyyppinen, eikä siihen ole liittynyt esimerkiksi murtumaa. Röntgenkuvauksessa heti tapaturman jälkeen on nähty kolme kuukautta aikaisemmin asetetun tekonivelen irtoamiseen viittaava löydös. Uusintaleikkaukseen on jouduttu tuon irtoamisen, ei polven venähdysvamman vuoksi. Kiviojan mukaan on epätodennäköistä, että kaatumisella olisi syy-yhteys tekonivelen irtoamiseen. Hoitokuluja asiantuntijalääkäri pitää tapaturmasta 27.12.2011 johtuvina käyntiin 2.1.2012 saakka.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Vakuutuksenottaja on toimittanut lisäkirjelmän 20.9.2013. Vakuutuksenottaja toteaa, että tekonivelleikkauksesta toipuminen oli sujunut loistavasti. Vakuutuksenottaja toteaa, että lonkkaan ja kylkeen ei ollut tullut vammoja. Kysymyksessä oli säärikomponentin irtoaminen. Kirjelmässä oli mukana 12.9.2013 päivätty lääkärinlausunto.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Ehtojen kohdan 4.1. mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.
Kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahakorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisu
Tapauksessa kyse on sen arvioimisesta, onko polven oireilun ja hoidon tarpeen 23.2.2012 jälkeisenä aikana katsottava olevan syy-yhteydessä 27.12.2011 tapahtuneeseen kaatumistapaturmaan.
Korvauksenhakijan velvollisuutena on esittää näyttöä ensiksikin vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman eli tapaturman sattumisesta sekä toiseksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Vakuutuksenantajan velvollisuutena on vastaavasti osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.
Lautakunta toteaa, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen on oltava lääketieteellisessä syy-yhteydessä, jotta korvauksia voidaan suorittaa. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta ja todetun vamman laadusta käytettävissä oleviin tietoihin. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella.
Kaatumistapaturmasta vahinkoilmoituksessa annetun selvityksen mukaan vakuutettu kaatui metsätöissä, ja löi oikean lonkan, kyljen ja polven. Vahinkotapahtumaa on lääkärinlausunnossa 23.2.2012 kuvattu siten, että vakuutettu taittoi kompastuessaan leikatun polvensa valgussuuntaan.
Röntgenkuvauksessa havaitun kirkastumalinjan epäiltiin johtuvan säärikomponentin irtoamisesta, eikä niinkään infektiosta. 12.9.2013 päivätyn lausunnon mukaan kyse on ollut ”hyvin toipumassa olleen proteesinivelen vamman jälkeisestä säärikomponentin irtoamasta”. Vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutetulle olisi voinut aiheutunut tapaturmasta korkeintaan venähdys- tai ruhjetasoinen vamma. Lautakunnan arvioitavana on se, onko tapaturma yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voinut aiheuttaa vakuutetulle venähdysvammaa vakavamman, leikkaushoitoa vaatineen vamman polveen, ilman että vamman syntymiseen olisi olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetulla ollut tapaturmasta riippumaton tila.
Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan tekonivelkirurgian mahdollisiin komplikaatioihin kuuluvat mm. tekonivelen irtoaminen ja infektio. Vakuutetun paraneminen 26.9.2011 tehdystä tekonivelleikkauksesta oli asiakirjojen mukaan lähtenyt hyvin käyntiin. Asiantuntijalääkärin mukaan on kuitenkin epätodennäköistä, että kaatumisella olisi syy-yhteys tekonivelen irtoamiseen. Vakuutetun polvessa ei ole havaittu murtumia tai muita ruhjevammoja, jotka viittaisivat suurienergiseen iskuvammaan. Hoitoon on hakeuduttu kuudentena päivänä tapaturman jälkeen. Lautakunta katsoo, että vammamekanismin voimakkuudesta annetut tiedot, ja se seikka, että komponentin irtoaminen on tekonivelleikkauksen tyypillinen komplikaatio, puhuvat sitä vastaan, että hoidon tarve olisi 23.2.2012 jälkeiseltä ajalta johtunut tapaturmasta. Hoidon tarpeen on aiheuttanut komponentin irtoaminen, joka ei edellä mainituin perustein todennäköisesti ole johtunut tapaturmasta. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Nikunlassi.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA