Tapahtumatiedot

A (s. 2011) on vakuutettuna vuonna 2011 sovitusta henkilövakuutuksesta, joka sisältää vakuutusturvan pysyvän haitan varalta. A:lla on todettu I tyypin diabetes (ns. nuoruusiän diabetes), johon hänellä on insuliinipumppuhoito. A haki korvausta sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:lle sairaudesta aiheutunut haitta on alle vakuutusehdoissa edellytetyn haittaluokan 6 (30 prosenttia), minkä takia korvausta ei suoriteta.

Asiakkaan valitus

A vaatii, että hänelle maksetaan korvaus pysyvästä haitasta haittaluokan 10 mukaisesti. Toissijaisesti hän vaatii haittaluokan 6 mukaista korvausta. Hän esittää kirjelmissään seuraavan.

Vakuutuksesta annetut tiedot

Vakuutuksen myynnin yhteydessä ei ole erikseen huomautettu pysyvän haitan korvauksen laajoista rajoituksista, joiden johdosta merkittävä osa pysyvän haitan korvauksista jää vakuutuksen ulkopuolelle kokonaan. Vakuutusehtojen kohdan 3.8 rajoitusehdot ovat niin olennaisia, että asiasta tulee selväsanaisesti ja laajalla aineistolla huomauttaa vakuutuksenottajaa. Vakuutuksenantaja ei ole toimittanut vakuutuksenottajille keskeisenä aineistona pidettävää haittaluokkataulukkoa, eikä haittaluokkiin liittyviä rajoituksia ole asianmukaisesti selvitetty vakuutuksenottajille. Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus koskee myös haittaluokituksen sisältöä. Vakuutusyhtiö ei ole täyttänyt vakuutussopimuslain 5 ja 6 §:ien mukaisia tiedonantovelvollisuuksiaan.

Vakuutussopimuslain hallituksen esityksen mukaan pelkkien vakioehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta, mutta tullakseen sitoviksi nekin on toimitettava vakuutuksenottajalle. Tässä tapauksessa vakuutuksenottajalle ei ole vakuutusta otettaessa annettu juuri mitään tietoja vakuutusehtojen rajoituksista ottaen huomioon, ettei haittaluokkien merkitystä ole suullisesti tai kirjallisesti mitenkään avattu eikä luokitusta ole missään vaiheessa toimitettu vakuutetulle. Vakuutusyhtiöllä on katsottava olleen erityinen velvollisuus kertoa rajoitusehdoista siksikin, että esitteen tiedot ovat niin puutteellisia ja harhaanjohtavia. Lapselle myytävää henkilövakuutusta koskevassa esitteessä sivulla kahdeksan käydään läpi kyseistä vakuutusta. Sivulla ei ole edes mainintaa, mistä olisi saatavissa lisätietoja haittaluokista, ja esitteessä puhutaan 30 prosentin haitta-asteesta kertomatta, mitä se tarkoittaa. Koko esitteessä ei kerrota, mikä on haitta-aste tai mistä sen määritelmät olisivat saatavissa. Esitteen sivulla kahdeksan puhutaan vakavasta sairaudesta ja vakavaksi sairaudeksi todetaan samalla sivulla tyypin I diabetes. Haittaluokituksella on keskeinen merkitys henkilövakuutuksissa. Vakuutuksenottajalla on ollut erittäin hyvä syy uskoa, että tyypin I diabetes oikeuttaa myös pysyvän haitan korvaukseen.

Haittaluokan määrittäminen

A:lle sairaudesta aiheutuva haitta vastaa haittaluokkaa 10. Hoitopalautteessa 8.4.2015 ja lääkärinlausunnossa 20.5.2015 vakuutetun haittaluokaksi on todettu 10. A tarvitsee säännöllistä verensokeriseurantaa, joka tapahtuu mittaamalla verensokeri keskimäärin 11 kertaa vuorokaudessa. Lisäksi seurannassa apuvälineenä on jatkuva glukoosisensorointi. Tämä tarkoittaa, että sokereiden käyttäytymistä pystytään seuraamaan noin 20 minuutin viiveellä insuliinipumpusta. Insuliinipumppu annostelee insuliinia jatkuvasti. Tämän lisäksi insuliinia annostellaan pumpun kautta aina, kun vakuutettu syö ruokaa, jossa on hiilihydraatteja. Hoidossa on siis välttämätöntä laskea tarkasti kaikkien vakuutetun syömien ruokien hiilihydraattimäärät. Jos insuliinia annostellaan liikaa, vaarana on hypoglykemia eli alhainen verensokeritaso ja tajuttomuus. Vastaavasti, jos vakuutettu ei saa insuliinia, jo muutamassa tunnissa ketoaineet nousevat vaarallisen korkeiksi. Näiden tilanteiden välttämiseksi vakuutetun hoidossa täytyy tehdä toimenpiteitä päivittäin ja ympäri vuorokauden. A:n vanhemmat korjaavat korkeaa verensokeritasoa insuliinin lisäannoksella tai vastaavasti antavat hiilihydraattipitoista syömistä matalaan verensokeriin. Näitä toimenpiteitä tehdään myös lähes jokainen yö, jotta verensokeritaso pysyisi riittävän hyvällä tasolla. Myös eri tilanteet, kuten liikunta, infektiot, jännittäminen vaikuttavat voimakkaasti vakuutetun verensokereihin. Insuliinipumpun säiliö vaihdetaan kolmen päivän välein. Samalla laitetaan uusi kanyyli vakuutetun kudokseen, jota kautta insuliini imeytyy kehoon.

Glukoosisensorointia varten vaihdetaan sensori joka viides tai kuudes päivä. Sekä kanyyli että sensori asetetaan kudokseen laukaisulaitteen ja asetinneulan avulla. Nämä toimenpiteet ovat myös A:n vanhempien vastuulla. Kela maksaa vakuutetulle sairauden vuoksi korotettua vammaistukea. Korotettua vammaistukea maksetaan silloin, kun lapsen hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuva rasitus ja sidonnaisuus on vaativaa tai vie päivittäin huomattavasti aikaa. Lisäksi vakuutettu on oikeutettu omaishoidon tukeen ainakin siihen saakka, kun vakuutettu täyttää 6 vuotta. Vakuutetun äiti toimii hänen omaishoitajanaan.

Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnille tulee antaa merkitystä, kun arvioidaan sitä, miten haittaluokista annettua asetusta tässä tapauksessa tulkitaan. Haittaluokka-asetusta tulee epäselviltä osin tulkita vakuutetun eduksi ottaen huomioon, ettei myyntitilanteessa ole selvitetty, miten haittaluokka arvioidaan, eikä asetusta ole edes toimitettu vakioehtojen muodossa vakuutetulle. Haittaluokka-asetus on ristiriitainen diabeteksen osalta, kun haittaluokituksessa insuliinihoitoinen diabetes (jos ei liitännäissairauksia) on sijoitettu kohtaan lievä toiminnanvajaus, mutta keskivaikean toiminnanvajavuuden kohdassa ovat sairaudet, joiden hoidon laiminlyönti aiheuttaa vaaraa tai vakavaa vaaraa terveydelle. Insuliinihoidon laiminlyönti aiheuttaa aina vakavaa vaaraa terveydelle eli ristiriita on selvä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja esittää vastineenaan seuraavan.

Vakuutuksesta annetut tiedot

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vakuutuksenottajalle on ennen ostopäätöstä annettu lapsen henkilövakuutusta koskeva vakuutusopas ja vakuutusehdot. Yhtiö viittaa vakuutusoppaassa sairauden aiheuttaman pysyvän haitan osalta esitettyyn. Oppaassa kerrotaan, että vakuutetulla on oikeus sairauden aiheuttamaan pysyvän haitan korvaukseen vain silloin, kun sairaudesta aiheutuu vähintään 30 prosentin (haittaluokka 6) suuruinen pysyvä haitta. Korvaukseen oikeuttavien tilojen osalta mainitaan nimenomaisesti myös diabeteksen vaikeat seuraukset. Vakuutusyhtiö katsoo täyttäneensä lain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa vakuutusta myytäessä.

Haittaluokan määrittäminen

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka sairaudesta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Mainitun haittaluokkataulukon mukaan insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia luokitellaan Yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan ”Lievä toiminnanvajaus ” mukaan ja sen haittaluokka on 3–5. Diabeteksen osalta haittaluokitus on yksiselitteinen ja selkeä. Insuliinihoitoinen diabetes on mainittu luokituksessa selvästi ja korvaus on määritelty sen mukaisesti.

Vapaamuotoisessa lääkärinlausunnossa 20.5.2015 perustellaan haittaluokka-arviota sillä, että sairauden hoito on perheelle hyvin sitovaa ja vaativaa. Sairauden lapselle aiheuttama haitta ja lapsen sairauden perheelle aiheuttama haitta eivät kuitenkaan ole sama asia. Vakuutetun vanhemmille lapsen sairaudesta aiheutuva lisätyö ja huoli eivät oikeuta vakuutetulle suoritettavan pysyvän haitan korvaukseen tai korota haittaluokkaa.

Hoitopalautteessa 8.4.2014 todetaan, että arvio haittaluokasta on annettu Diabetesliiton ohjeistuksen mukaisesti. Myös lausuntopyynnössä vedotaan samoihin perusteisiin, joita käytetään Diabetesliiton ohjeissa. Vakuutuksesta ei kuitenkaan makseta korvausta Diabetesliiton ohjeiden mukaisesti, eikä ohjeiden mukaista suositusta huomioida määritettäessä vakuutuksesta maksettavaa pysyvän haitan suuruutta.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan tulisi olla vähintään haittaluokan 6 suuruinen, jotta se oikeuttaisi korvaukseen. A:lla todettu diabetes, johon ei liity mitään lisäsairauksia, ei oikeuta pysyvän haitan korvaukseen vakuutuksesta.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä hoitopalaute 8.4.2014 ja vapaamuotoinen lääkärinlausunto 20.5.2015.

Hoitopalautteen 8.4.2014 mukaan A on sairastunut maaliskuussa 2013 tyypin I diabetekseen. Hänellä on aloitettu insuliinipumppuhoito tammikuussa 2014. Sensoroinnin perusteella arvot ovat olleet pääsääntöisesti hyviä. Ongelmia on ollut lähinnä iltapalan jälkeisten arvojen kanssa, jotka vaihtelevasti laskevat ja nousevat. Hoitopalautteen merkinnän mukaan Diabetesliiton ohjeistuksen mukainen haittaluokka on 10.

Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 20.5.2015 mukaan A sairastaa insuliinipumppuhoitoista tyypin I diabetesta. Hoitoon kuuluu A:n kohdalla säännöllinen verensokeriseuranta, vähintään ennen jokaista ateriaa sekä liikunnan yhteydessä. Jokaisella aterialla tulee laskea aterian hiilihydraattimäärät sekä sen ja verensokerin perusteella arvioida ateriainsuliinin määrä. Hoito on perheelle hyvin sitovaa ja vaativaa eikä sairaus parane. A:n kohdalla tyypin I diabeteksesta koituu haittaluokan 10 mukainen pysyvä haitta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on ensivaiheessa kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö täyttänyt vakuutussopimuslain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa sairauden aiheuttamaa pysyvää haittaa koskevien korvausetuuksien määräytymisen osalta. Lisäksi tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri haitta A:lle muodostuu tyypin I diabeteksen johdosta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 5.1:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. --

Vakuutussopimuslain 6.1 §:n (Eräiden asiakirjojen antaminen) mukaan vakuutussopimuksen päättämisen jälkeen vakuutuksenantajan on ilman aiheetonta viivytystä annettava vakuutuksenottajalle asiakirja, johon on merkitty sopimuksen keskeinen sisältö (vakuutuskirja), sekä vakuutusehdot. --

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutusehtojen kohdan 3.8 (Turva pysyvän haitan varalta) mukaan:

Tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman tai vakuutettua kohdanneen yksittäisen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. -- Sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta, jos haittaluokka on vähintään 12 (60 %). [Lapsen vakuutuksesta ]sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 6 (30 %) mukaisesta pysyvästä haitasta, ellei pysyvä haitta ole aiheutunut synnynnäisestä epämuodostumasta, epämuotoisuudesta tai kromosomipoikkeavuudesta (ICD-10 -tautiluokituskoodit Q00 - Q99). Tällöin haittaluokan tulee olla vähintään 10 (50 %).

Korvaaminen edellyttää, että vakuutusturva on voimassa sairauden aiheuttaman pysyvän haitan ilmetessä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta tai sairaudesta aiheutuu vakuutetulle.

Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden tai vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

-- Sairauden aiheuttama pysyvä haitta määritellään, kun sairauden tila on lääketieteellisesti vakiintunut, kuitenkin aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua hoidon alkamisesta ja/tai sairauden toteamisesta ja viimeistään kolmen (3) vuoden kuluttua vakuutuksen päättymisestä.

Jos pysyvän haitan haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.

--

Sairauden aiheuttaman pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvän haitan haittaluokka on alle 12 (60 %), ellei kysymys ole [lapsen vakuutuksesta].

[lapsen vakuutuksesta] ei makseta sairauden aiheuttaman pysyvän haitan korvausta, jos pysyvän haitan haittaluokka on alle 6 (30 %).

Asian arviointi

Vakuutuksesta annetut tiedot

A:n esittämien vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta koskevien väitteiden mukaan vakuutusyhtiö ei ole kertonut vakuutuksenottajalle pysyvän haitan korvausta koskevista rajoituksista. A on kiinnittänyt huomiota siihen, että vakuutuksenottajalle ei ole annettu haittaluokitusta koskevia tietoja.

Vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Kyseisen lainkohdan alkuperäisten esitöiden (HE 1993 vp – HE 114, s. 26) mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot. Mikäli vakuutusyhtiö laiminlyö tiedonantovelvollisuutensa, vaikuttaa laiminlyönti vakuutussopimuksen sisältöön vakuutussopimuslain 9 §:n mukaisesti.

A:n valituksessa lausuma huomioiden Vakuutuslautakunta pitää asiassa riidattomana, että vakuutuksenottajalle on ennen sopimuksen päättämistä annettu tuoteseloste (vakuutusopas). Lautakunta pitää uskottavana, että vakuutuksenottaja on saanut 1.1.2011 alkaen voimassa olevan tuoteselosteen. Lisäksi asiassa on riidatonta, että vakuutusyhtiö ei ole ennen sopimuksen päättämistä eikä myöskään sen jälkeen luovuttanut vakuutuksenottajalle haittaluokitusta koskevaa asetusta.

Tuoteselosteessa kerrotaan sairauden aiheuttaman pysyvän haitan korvauksesta sivulla 16. Tuoteselosteen tekstin mukaan ”sinulla on oikeus korvaukseen silloin, kun sairaudesta aiheutuu vähintään 30 %:n (haittaluokka 6) suuruinen pysyvä haitta edellyttäen, että vakuutusturva on ollut voimassa pysyvän haitan ilmetessä. Mikäli pysyvä haitta on aiheutunut synnynnäisestä epämuodostumasta, epämuotoisuudesta tai kromosomipoikkeavuudesta -- haitta-asteen tulee olla vähintään 50 % (haittaluokka 10)”. Lisäksi tuoteselosteessa todetaan, että ”[s]airauden aiheuttaman haitan korvaamiseen voivat johtaa esim. selkäydinvammat, aivovammat ja -kasvaimet sekä vaikeat diabeteksen ja nivelreuman seuraukset”.

Tuoteselosteesta ilmenee, että sairauden johdosta aiheutuvan pysyvän haitan korvauksen edellytyksenä on vähintään 30 prosentin suuruinen haittaluokan kuusi (6) suuruinen haitta. Esimerkkeinä tuoteselosteessa sairauksista, jotka voivat johtaa pysyvän haitan korvaukseen, mainitaan mm. vaikeat diabeteksen seuraukset. Korvaukseen oikeuttavan haittaluokan määrä on kuvattu tuoteselosteessa sekä prosentuaalisesti että haittaluokan numerolla. Lisäksi tuoteselosteessa on kerrottu esimerkkeinä tiloja, jotka voivat oikeuttaa pysyvän haitan korvaukseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että tutustumalla tuoteselosteeseen normaalilla huolellisuudella vakuutuksen hakija pystyy muodostamaan kuvan sairauden perusteella maksettavan pysyvän haitan korvauksen keskeisistä edellytyksistä.

A on esittänyt asiassa myös vakioehtojen liityntää koskevan väitteen. Vakuutusyhtiö ei ole luovuttanut vakuutuksenottajalle haittaluokitusta. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimukseen sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antamaa asetusta (1649/2009). Kysymyksessä on virallinen säädös, joka on julkinen ja kaikkien saataville. Haittaluokitusta koskevan asetuksen soveltaminen henkilövakuutuksesta maksettavaa korvausta määritettäessä ei edellytä, että vakuutuksenantaja olisi antanut sanotun asetuksen vakuutuksenottajalle.

Vakuutusyhtiö ei ole laiminlyönyt asiassa tiedonantovelvollisuuttaan. Vakuutuslautakunnalla ei ole perusteita arvioida vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta nyt käsiteltävän riitakysymyksen osalta vakioehdoista poikkeavalla tavalla.

Haittaluokan määrittäminen

Vakuutusehtojen mukaan A:n vakuutuksesta sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta vähintään haittaluokan 6 (30 %) mukaisesta pysyvästä haitasta eräitä vakuutusehdoissa mainittuja sairauksia lukuun ottamatta.

A:lla on tyypin I diabetes, johon hänellä on insuliinipumppuhoito. Hoitoon kuuluu myös säännöllinen verensokeriseuranta. A:n tulee jokaisella aterialla laskea aterian hiilihydraattimäärät sekä arvioida ateriainsuliinin määrä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että se on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään käsitellyt kysymystä lapselle I tyypin diabeteksesta aiheutuneesta pysyvästä haitasta ratkaisusuosituksessa VKL 58/11. Lautakunnan asiassa VKL 58/11 hankkimassa lääketieteellisessä asiantuntijalausunnossa arvioitiin pysyvän haitan määrittämistä tuoreen komplisoitumattoman tyypin I diabeteksen johdosta sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmalakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen 1012/86 perusteella. Ratkaisusuosituksesta VKL 58/11 ilmenevän asiantuntijalausunnon mukaan tyypin I diabetesta sairastava lapsi voi lähtökohtaisesti elää varsin normaalia elämää eikä valittu insuliinin annostelumuoto (pumppu, monipistoshoito tai muu) vaikuta haittaluokan suuruuteen. Ensimmäiset mahdolliset  diabetekseen liittyvät liitännäissairaudet (komplikaatiot) ilmaantuvat mainitun asiantuntijalausunnon mukaan aikaisintaan vasta 15 vuoden kuluttua taudin diagnoosista, mutta hyvässä hoidossa niitä ei välttämättä tule lainkaan. Ratkaisusuosituksen VKL 58/11 tapauksessa Vakuutuslautakunta katsoi, että tyypin I diabetes ei aiheuttanut vakuutetulle vähintään haittaluokan kuusi (6) mukaista pysyvää haittaa.

Tässä tapauksessa pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Diabeteksesta aiheutuva pysyvä haitta tulee arvioitavaksi haittaluokituksen kohdan 15 ”Yleinen toiminnanvajaus” perusteella. Kyseisen kohdan johtokappaleen mukaan ”tässä kohdassa säädetään perusteista, joilla haitta määritetään vamman tai sairauden aiheuttaman yleisen toiminnanvajauksen perusteella arvioituna. Alla olevasta luokituksesta ilmenee esimerkinomaisesti erilaisia vammojen ja sairauksien aiheuttamia toiminnanvajauksia ja niitä vastaavat haittaluokat. Haitta määritetään eri toiminnanvajauksen asteita kuvaavien kohtien perusteella ottamalla huomioon niissä kuvattujen erilaisten toiminnanvajausten lukumäärä ja vaikeusaste. Yleistä toiminnanvajausta arvioitaessa voidaan ottaa huomioon myös vamman tai sairauden hoitoon liittyviä näkökohtia sekä vammaan ja sairauteen liittyvät käytöshäiriöt, kuten mielialan vaihtelut, aggressiivisuus, rituaalit ja pakonomaiset toiminnot.”

Yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan lievää, haittaluokkien 3–5 mukaista, toiminnanvajausta koskevan kuvauksen mukaan ”itsenäinen liikkuminen sujuu hyvissä olosuhteissa, mutta epätasaisella alustalla liikkuminen on lievästi rajoittunut. Selviytyy yleensä itsestä huolehtimisesta. Sorminäppäryys on alentunut siten, että se vaikeuttaa napittamista ja kirjoittamista. Sairauden hoito aiheuttaa vähäistä rasitusta, tarvitsee esimerkiksi jatkuvasti lähes koko kehon ihoon voiteiden käyttöä tai ruokavalion noudattamista, insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia. Merkittävä lukihäiriö, mutta osaa lukea ja kirjoittaa yksinkertaista tekstiä arkielämässä selviytyäkseen.”

Yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan keskivaikeaa, haittaluokkien 6–7 mukaista, toiminnanvajausta koskevan kuvauksen mukaan ”ei kykene jatkuvaa tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan. Sairauden hoito aiheuttaa rasitusta ja vie päivittäin aikaa ja hoidon laiminlyönti aiheuttaa vaaraa terveydentilalle. Insuliinihoitoinen diabetes, johon liittyy liitännäissairauksia. Toiminnon suorittaminen, esimerkiksi itsestä huolehtiminen, vie normaalia enemmän aikaa tai edellyttää apuneuvon käyttämistä. Osaa lukemisen, kirjoittamisen ja laskemisen yksinkertaiset perustaidot. Rutiiniongelman ratkaisemisesta selviytyy itsenäisesti, mutta monimutkaisten tehtävien suorittamisessa tarvitsee vähäistä ohjausta oudoissa tilanteissa, selviää itsenäisesti esimerkiksi jokapäiväisistä toimista ja asioinnista kaupassa, pankki- ja viranomaisasioinnissa saattaa olla vaikeutta.”

A:lla on insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia. Haittaluokituksen yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan mukaan insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia on mainittu haittaluokkien 3–5 mukaisen lievän toiminnanvajauksen kuvauksessa. Insuliinihoitoinen diabetes, johon liittyy liitännäissairauksia, on mainittu haittaluokkien 6–7 mukaisen keskivaikean toiminnanvajauksen kuvauksessa.

A:lle tyypin I diabeteksesta aiheutuva haitta ei muodostu haittaluokkien 6–7 mukaista keskivaikeaa toiminnanvajausta vastaavaksi yksinomaan sillä perusteella, että A:n sairauden voidaan katsoa täyttävän keskivaikeaa toiminnanvajausta koskevan kuvauksen, jonka mukaan sairauden hoito aiheuttaa rasitusta ja vie päivittäin aikaa ja hoidon laiminlyönti aiheuttaa vaaraa terveydentilalle.

Haittaluokituksen yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan diabetesta koskevat kuvaukset ja yleisen toiminnanvajauksen kuvaukset myös kokonaisuutena huomioiden tyypin I diabetes ei ole aiheuttanut A:lle vakuutusehtojen edellyttämää vähintään haittaluokan 6 (30 %) mukaista pysyvää haittaa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) perusteella arvioituna.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Helenius

Kummoinen

Sario

Sibakov