Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (synt. 1966) oli ollut pesemässä aamupesuja vammaisen poikansa kanssa ja poika oli onnistunut pyöräyttämään A:n käden niin täysin ympäri, että rusahdus vain kuului olkapäästä. Kipuaalto oli valtava ja särky sanoinkuvaamaton.

A oli hakeutunut lääkäriin ensimmäisen kerran tapahtumapäivänä 23.8.2011. Korvausta olkapään kiputilojen johdosta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut päätöksen 19.1.2012 ja käsitellyt asiaa uudelleen 1.5.2012 ja vielä 15.10.2012.

Yhtiö on todennut 19.1.2012 antamassaan päätöksessä, että korvauksia 30.10.2011 jälkeiseltä ajalta ei makseta, koska tapaturmavamman osuuden oikean olkapään oireilusta on katsottava tuolloin olleen ohi ja hoidon jatkotarpeen ja työkyvyttömyyden sen jälkeen johtuvan tapaturmasta riippumattomasta tilasta A:n oikeassa olkapäässä.

Yhtiö ei ole muuttanut hylkäävää korvausratkaisuaan A:n muutoshakemusten johdosta antamissaan päätöksissä 1.4.2012 ja 15.10.2012.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A ihmettelee, miksi hänen päänsä ei käänny kyseisen vioittuneen olkapään puolelle, miksi hän ei voi nukkua kyljellä ollenkaan, miksi hänen päätään, kättään ja selkäänsä särkee tapaturmasta lähtien jatkuvasti ja miksi hän on joutunut syömään 3-4 Buranaa joka päivä tapaturmasta lähtien.

Olkapää on mennyt sijoiltaan, mikä on ollut syynä siihen, että se painaa johonkin hermoon, josta tulee raastava särky. A ei myöskään saa maksusitoumusta vakuutusyhtiöstä.

A vaatii, että hänelle korvataan kaikki sairaspäivät, matkat ja sairaalalaskut sekä tutkimukset. Pelkkä sijoiltaanmeno on vika, jonka perusteella olisi pitänyt maksaa hoidot ja päivärahat.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Tapaturma oli sattunut A:n vahinkoilmoituksen mukaan siten, että hän oli ollut pesemässä aamupesuja vammaisen poikansa kanssa, jolloin poika oli pyöräyttänyt A:n käden niin täysin ympäri, että olkapäästä oli kuulunut rusahdus. A oli hakeutunut ensimmäisen kerran lääkäriin 23.8.2011.

15.9.2011 päivätyn käyntimerkinnän mukaan käsi ei ollut kunnossa ja siinä oli sekä leposärkyä että rasituskipua.

Ultraäänilausunnon 17.11.2011 mukaan A:n oikeassa olkapäässä todettiin supraspinatusjänne paksuudeltaan normaaliksi eikä siinä havaittu ruptuuraan viittaavaa. Supraspinatuksen etuosassa näkyi 5 mm:n läpimittainen kaikukatveinen kalkki, samoin pientä pistemäistä kalkkia jänteen kiinnityskohdassa. Kalkit viittasivat tendiniittiin eli kiertäjäkalvosinoireyhtymään. Subakromiaalisessa bursassa oli nestettä ilmeisesti bursiittiin sopien. Hauiksen pitkän pään jännetuppi oli kuiva ja jänne oli sulkuksessaan.

26.1.2012 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A:lla oli tunne, että olkapää piti jotenkin laittaa paikoilleen, niin silloin taas paremmin pärjäsi. Tilanne palautui kuitenkin nopeasti. Oikean olkapään liikelaajuudet olivat täydet, mutta kipukaarioireyhtymä todettiin noin 120o:ssa fleksiossa ja vastaavasti myös abduktiossa. Sisärotaatiossakin käsi meni yhtä pitkälle kuin toinen käsi, mutta hitaasti ja kivun kanssa. Mitään hauiksen pitkän pään jänteen subluksaatiota ei ollut provosoitavissa ja olkapää vaikutti stabiililta.

29.8.2012 päivätyn B-lausunnon mukaan magneettitutkimuksessa ainoana löydöksenä oli supraspinatusrepeämä, joka oli 5 mm:n luokkaa ja käsitti koko jänteen paksuuden ja sopi osittain vaivaa selittämään. Etukipua se ei kuitenkaan lausunnon mukaan selittänyt ja epäiltiin, että olka olisi hiukan käynyt luksaatiossa, subluksaatiossa ja saanut aikaiseksi jonkinlaisen pleksusvammankin.

Vakuutusyhtiö on perustellut hylkäävää päätöstään vastineessaan sillä, että ensimmäisellä lääkärin vastaanottokäynnillä 23.8.2011 A:n oikeassa olkapäässä todettiin revähdysvamma ja oiretta päädyttiin hoitamaan kipulääkityksellä. A:lle lähes kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta tehdyssä ultraäänitutkimuksessa oikeassa olkapäässä todettiin krooniseen jännetulehdukseen / kiertäjäkalvosinoireyhtymään sopivat muutokset, mutta tapaturmaisia muutoksia ei todettu ja supraspinatusjänne todettiin paksuudeltaan normaaliksi. Noin viiden kuukauden kuluttua tapaturman sattumisesta A:n oikean olkapään pitkittyneiden oireiden epäiltiin johtuvan mahdollisesta hauiksen pitkän pään jänteen subluksaatiosta tai labrumvauriosta.

Lisäksi lääkärin asiakirjoista ilmenee, että lähes vuoden päästä tapaturman sattumisesta A:n oikeassa olkapäässä todettiin magneettitutkimuksessa ainoana löydöksenä supraspinatusrepeämä, jonka katsottiin sopivan vaivaa selittämään. Lisäksi A:n oikean olkapään epäiltiin käyneen luksaatiosta / subluksaatiossa. Tehdyissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ole havaittu olkapäässä epästabiiliutta.

Yhtiön käsityksen mukaan kuvatusta tapahtumasta vammamekanismeineen sen voimakkuuden perusteella korvattavaksi on katsottava oikean olkapään venähdystasoisen vamman osuus. Sen sijaan olkapään oireet, hoidontarve ja työkyvyttömyys 30.10.2011 jälkeen tai A:n oikeassa olkapäässä usean kuukauden kuluttua tapaturman sattumisesta todettu supraspinatusjänteen repeämä eivät ole lääketieteellisesti arvioiden syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmaan, vaan todennäköisimmin tästä tapaturmasta riippumattomiin oikean olkapään kudosmuutoksiin.

Yleensä lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan olkapäässä todetut jännekalkkimuutokset heikentävät jännekudosta altistaen jännerepeämälle. Hoidontarve ja työkyvyttömyys 30.10.2011 jälkeiseltä ajalta aiheutuvat tapaturmasta riippumattomasta tilasta A:n oikeassa olkapäässä.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

- korvaushakemus

- A-todistuksia

- vakuutusehdot

- A:n lisäselvitykset vakuutusyhtiölle

- sairauskertomusmerkintöjä 23.8.2011 – 24.11.2011

- E-lausunnot 15.9.2011 ja 21.6.2012

- lausunto ultraäänitutkimuksesta 17.11.2011

- B-lausunnot 22.11.2011, 26.1. ja 29.8.2012

- kirurgian merkinnät 26.1.2012.

Ultraäänilausunnosta 17.11.2011 ilmenee, että ainoana poikkeavana löydöksenä A:lla oli todettu supraspinatuksen jänteen etuosassa noin 5 mm:n läpimittainen kaikukatveinen kalkki, samoin pientä pistemäistä kalkkia jänteen kiinnityskohdassa. Lausunnon mukaan kalkit olivat viitanneet jännetulehdukseen ja kiertäjäkalvosinoireyhtymään.

29.8.2012 päivätyssä ortopedin B-lausunnossa on todettu kohdassa 1.4, että A:lle oli tehty MRI-artrografia, jossa ainoana löydöksenä oli lausunnon mukaan jäänyt supraspinatusrepeämä, joka oli tuollaista 5 mm:n luokkaa ja käsittänyt kyllä jänteen paksuudesta puolet, mikä oli lausunnonantajan mukaan sopinut osittainen vaivaa selittämään. Ortopedin mukaan tämä löydös ei kuitenkaan selittänyt tuota etukipua. Ortopedi on lausunnossaan epäillyt, onko mahdollista, että olka olisi hieman käynyt luksaatiossa / subluksaatiossa ja saanut aikaiseksi jonkinlaisen pleksusvammankin.

A:lle oli suositeltu seuraavana tutkimusvaiheena ENMG-tutkimusta hermoratojen toiminnan varmistamiseksi.

Asiantuntijalausunto

LT, käsikirurgian dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaara on todennut lautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa seuraavan.

Vahinkoilmoituksessa kuvatulla mekanismilla on voinut syntyä olan venähdysvamma, joka paranee yleensä kahdessa kuukaudessa. Nyt käsiteltävänä olevasta tapaturmasta ei ole aiheutunut A:n olkapään sijoiltaan menoa, kiertäjäkalvosimen repeämää eikä hermovammaa (mitään viitteitä olkanivelen löysyydestä ei ole todettu, lihasten surkastumia ei ole kehittynyt). A:lla on ollut kiertäjäkalvosimen rappeutumamuutoksia jo vamman sattuessa, jotka on todettu tehdyissä ultraääni- ja magneettitutkimuksissa. Tällaisissa tapauksissa venähdysvammasta tulee lisää kipua ja paraneminen voi pitkittyä huomattavasti. A:n kiputilat ja hoidon tarve johtuvat siis lähinnä em. ikääntymismuutoksista, mutta kuvattu vamma on pahentanut ja pitkittänyt oireilua.

A:lla on todettu ylemmän lapalihaksen jänteessä ja sen kiinnityskohdassa kalkkeutumat (kaikukuvaukset) ja myöhemmin pieni repeämä samassa jänteessä (magneettikuvauksessa). A:n olkalisäkkeen alapuolisessa limapussissa todettiin kaikukuvissa nestettä. Nämä ovat rappeutumaperäisiä muutoksia. Olkanivelen sijoiltaan menoon tai traumaattiseen kiertäjäkalvosimen repeämään sopivia muutoksia ei ole todettu kliinisesti eikä kuvantamistutkimuksissa.

Vammamekanismi ja Nietosvaaran käytettävissä olevat tutkimukset eivät viittaa sellaisen hermovaurion mahdollisuuteen, joka ilmenisi ortopedin ehdottamassa hermoratatutkimuksessa. Tutkimus kannattaisi kuitenkin Nietosvaaran mielestä suorittaa, koska todennäköinen normaalilöydös vahvistaisi nyt esitettyjä johtopäätöksiä. Ehdotetussa olan tähystystutkimuksessa sen sijaan ei todennäköisesti löydy mitään merkittävää vammaa, jota olisi aiheellista yrittää kirurgisesti korjata.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehdon 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehdon 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle maksettava vakuutussopimuksen mukaiset korvaukset myös 30.10.2011 jälkeiseltä ajalta. Lähemmin ja yksityiskohtaisemmin tarkasteltuna kysymys on siitä, onko A:n kiputiloihin ja hoidon tarpeeseen 30.10.2011 jälkeisenä aikana olennaisesti myötävaikuttanut jokin tapaturmasta riippumaton seikka.

Yleisiä näkökohtia syy-yhteyden arvioinnista

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Tapauksen arviointi

Lautakunnan käsityksen mukaan vahinkoilmoituksessa kuvattu tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja ominaisuuksiltaan varsin lievä. Sellainen ei tyypillisesti aiheuta olkapäähän venähdysvammaa pahempaa ja yli kuutta viikkoa pidempään jatkuvia kiputiloja ja hoidontarvetta ilman, että kiputiloihin ja hoidontarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut jokin tapaturmasta riippumaton perussairaus tai ruumiinvika.

Lautakunnan käytettävissä olevasta ultraäänilausunnosta 17.11.2011 ilmenee, että ainoana poikkeavana löydöksenä A:lla oli todettu ylemmän lapalihaksen jänteen etuosassa noin 5 mm:n läpimittainen kaikukatveinen kalkki, samoin pientä pistemäistä kalkkia jänteen kiinnityskohdassa. Lausunnon mukaan kalkit olivat viitanneet jännetulehdukseen ja kiertäjäkalvosinoireyhtymään.

Kuitenkin 29.8.2012 päivätyssä ortopedin B-lausunnossa on todettu kohdassa 1.4, että A:lle oli tehty MRI-artrografia, jossa ainoana löydöksenä oli lausunnon mukaan jäänyt supraspinatusrepeämä, joka oli tuollaista 5 mm:n luokkaa ja käsittänyt kyllä jänteen paksuudesta puolet, mikä oli lausunnonantajan mukaan sopinut osittain vaivaa selittämään. Ortopedin mukaan tämä löydös ei kuitenkaan selittänyt tuota etukipua. Ortopedi on lausunnossaan epäillyt, onko mahdollista, että olka olisi hieman käynyt luksaatiossa / subluksaatiossa ja saanut aikaiseksi jonkinlaisen pleksusvammankin. A:lle oli suositeltu seuraavana tutkimusvaiheena ENMG-tutkimusta hermoratojen toiminnan varmistamiseksi.

Lautakunnan käsityksen mukaan tapaturmamekanismi on ollut lievä. A:lla ei ole todettu varsinaisesti tapaturmaisia kudosmuutoksia. Hänellä todettu ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen repeämä on tyypillinen ja tavanomainen olkapään kiertäjäkalvosinoireyhtymään kuuluva, pääsääntöisesti rappeutumakehityksestä aiheutunut jännevaurio.

Dosentti Nietosvaara on asiantuntijalausunnossaan todennut, että A:lla ylemmän lapalihaksen jänteessä ja sen kiinnityskohdassa todetut kalkkeutumat sekä samassa jänteessä myöhemmin todettu pieni repeämä samoin kuin olkalisäkkeen alapuolisessa limapussissa todettu neste ovat rappeutumaperäisiä muutoksia. Nietosvaaran mukaan olkanivelen sijoiltaan menoon tai traumaattiseen kiertäjäkalvosimen repeämään sopivia muutoksia ei ole todettu kliinisesti eikä kuvantamistutkimuksissa.

Vakuutusehdon 2.1 mukaan korvausta ei tule maksettavaksi siltä osin, kuin vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut jokin tapaturmasta riippumaton seikka. A:lla ei ole todettu varsinaisia tapaturmaisia kudosmuutoksia. Myös tapaturmamekanismi on ollut lievä, vaikka se onkin voinut aiheuttaa ohimenevän venähdystyyppisen vamman. Näiden seikkojen perusteella on päädyttävä siihen, että A:lla vielä 30.10.2011 jälkeenkin eli oletetun venähdysvamman paranemisajan jälkeen jatkuneet kiputilat ovat aiheutuneet tapaturmasta riippumattomasta rappeutumisesta olkapään jänteissä ja limapussissa. Tästä puolestaan seuraa, etteivät enää mainitun ajankohdan jälkeen tehdyt tutkimukset ja hoidot tule vakuutusehtojen perusteella korvattaviksi.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää ratkaisua vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA