Korvaushakemuksen mukaan vakuutettu (syntynyt v. 1987) oli saanut V kaulanikaman murtuman ja vaikean neliraajahalvauksen sukellettuaan 1.8.2006 oman kesämökin rannassa niin, että pää osui kiveen tai pohjaan. Vahinko oli sattunut noin klo 22.15-22.30 ja vakuutettu ilmoitti olleensa 0,6 promillen humalatilassa. Ensihoitokertomukseen oli kirjattu tapahtumatiedoiksi: ”Nuorisoporukka mökillä. Oli hypännyt järveen; sen jälkeen liikkumaton.” Yliopistollisen sairaalan merkintöjen mukaan veren alkoholipitoisuudeksi mitattiin 1,1 promillea klo 01.16.
Tapaturmasta haettiin korvausta vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutetun vakuutusyhtiölle myöhemmin toimittaman selvityksen mukaan hän oli ollut pitkän työrupeaman jälkeen viettämässä iltaa kaveriensa kanssa vanhempiensa mökillä. Mökillä ei ole laituria. Hän oli mennyt saunan jälkeen normaalisti vyötäröään myöten veteen, josta hän oli sukeltanut ja pää oli osunut kiveen. Kuivan kesän vuoksi vesi oli normaalia alempana ja sameaa, joten hän ei voinut arvioida järvenpohjan muotoja. Poliisi oli puhalluttanut hänet arviolta tunti vahingon jälkeen, jolloin alkometrilukema oli ollut 0,6 promillea.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö vetosi päätöksessä 14.12.2006 vakuutetun törkeää huolimattomuutta koskevaan vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin säännökseen sekä vakuutusehtojen kohtiin 41.4., 51.5 ja 61.6, joiden mukaan vakuutuskorvausta voidaan vähentää tai se evätä, jos vahinkotapahtuma on aiheutunut vakuutetun ollessa vahinkotapahtuman sattuessa alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alainen ja tämä seikka on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään.
Vakuutusyhtiö totesi, että voimassa olevan oikeuden ja vakuutussopimuslain perustelujen mukaan törkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta. Näin voi olla esimerkiksi tilanteessa, jossa vakuutettu laiminlyömällä tietoisesti normaalit varotoimet saa aikaan suuren vahingonvaaran. Saatujen selvitysten perusteella vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli törkeä huolimattomuus, minkä johdosta yhtiö alensi maksettavia korvauksia yhdellä neljäsosalla (1/4).
Uudessa päätöksessä 15.8.2007 vakuutusyhtiö viittasi vahinkotapahtumasta saamiinsa tietoihin ja totesi, että vedestä sukellusliukuun lähdettäessä vammaenergia on pienempi kuin veteen hypätessä. Epäsuotuisassa asennossa tapahtuva törmäys vedenalaiseen objektiin voinee näinkin rikkoa kaularangan, mutta kyseinen murtuma edellyttää yleensä rangan suuntaisen paineen lisäksi kaularangan koukistusta. On harvinaista, että kuvatusta tapaturmasta on aiheutunut todetut vammat. Kyseisiä vammoja edellyttää yleensä voimakasenergisempi tapahtuma, kuten veteen pää edellä hyppääminen.
Vakuutettu oli sukeltanut tuntemassaan rannassa veden ollessa sameaa ja normaalia alempana. Huolimatta siitä, että hän ei ollut voinut arvioida järvenpohjan muotoja, hän oli ottanut suuren riskin ja tietoisesti sukeltanut ilman, että kädet olivat edessä vastaanottamassa mahdollisia pinnanalaisia esteitä. Yleisen alkoholin palamisnopeuden ja sairaalassa tehdyn alkoholimittauksen tuloksen perusteella voidaan päätellä promillemäärän olleen tapaturmahetkellä noin 1,7 promillea.
Vakuutusyhtiö kieltäytyikin muuttamasta ratkaisuaan. Yhtiö katsoi, että tapaturma oli sattunut vakuutetun törkeästä huolimattomuudesta: normaalien varotoimien laiminlyönnistä alkoholin vaikutuksen alaisena.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu katsoo korvauksen alentamisen johtavan kohtuuttomaan lopputulokseen ja pyytää korvauksen suorittamista täysimääräisenä.
Hän sukelsi kesämökkirannassa niin, että pää osui kiveen ja sen seurauksena syntyi neliraajahalvaus. Poliisin puhallutuksessa promillemäärä oli 0.6. Yliopistollisen sairaalan mittauksen mukaan promillemäärä oli 1.1.
Hän kahlasi rinnan korkeudelle veteen ja sukelsin kädet edellä. Laituria ei ole rannalla ollenkaan eikä sellaisia kiviä, joilta olisi voinut ponnistaa, joten hän ponnisti pohjasta. Kesällä 2006 vedenpinta oli normaalia alempana ja siksi piti kahlata kauemmas. Oli silkkaa epäonnea, että juuri sillä kohtaa oli kivi. Ne seikat, että hän oli vahingon sattuessa tilanteen huomioon ottaen lievästi alkoholin vaikutuksen alaisena ja sukelsi samalla tavalla kuin ihmiset yleensä uimaan mennessä sukeltavat, eivät riitä perusteeksi pitää vahingon syynä törkeää huolimattomuutta.
Vakuutusyhtiön tekemä arvio tapahtumahetken promillemäärästä (1.7) on liioiteltu. Vakuutettu kertoo juoneensa kolme Koffin III-olutta ja yhden ravintola-annoksen 18% toffeelikööriä juuri ennen uimaan menoa, eli tapahtumahetkellä promillemäärä ei ollut vielä koholla ja nousuhumala vasta alkoi tästä. Kun ambulanssi hälytettiin ja poliisi saapui (tapahtumahetkestä noin 20 minuutin kuluttua) ja mittasi promillet, arvo oli 0.6. Sairaalassa mittaus 45 minuutin päästä edellisestä osoitti 1.1. Vakuutusyhtiön väittämät promillemääristä (1.7) ja viittaukset törkeään huolimattomuuteen ja tahallisuuteen tuntuvat käsittämättömiltä ja loukkaavilta.
Tapaturman sattumisaika on lähellä pelastushelikopterin hälytysaikaa noin klo 22.15. Vakuutettu pyysi itse kavereita soittamaan hätäkeskukseen ja antoi heille toimintaohjeita. Ensin paikalle tuli ambulanssi, ja huomattaessa tilanteen vakavuus hälytettiin pelastushelikopteri.
Hänet oli valittu juuri motocrossin kilpaurheiluvalmennukseen ja ajoneuvoalan ammattiopintoihin, joiden piti alkaa 7.8.06. Yleiskunto oli urheiluharrastuksen vuoksi normaalia parempi ja siksi myös jaloista löytyi ponnistusvoimaa. Hän oli hyvä uimari. Iltaa vietettiin kavereiden kanssa kalastellen ja normaalisti saunoen. Päihteitä hän ei yleensä käyttänyt, koska urheili ja teki pitkiä työpäiviä kesällä 2006.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö vetoaa vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momenttiin ja vakuutusehtoihin. Vakuutettu kertoo kahlanneensa rinnan korkeudelle veteen ja sukeltaneensa kädet edellä, jolloin kaularanka vammautui pahoin pään osuessa pohjaan tai kiveen. Kesällä 2006 veden pinta oli normaalia huomattavasti alempana ja sameaa, jolloin järven pohjan muotoja ei voinut arvioida.
Mikäli oikea tapahtuma-aika on iltaa klo 22.15 - 30 voidaan yleisen alkoholin palamisnopeuden ja sairaalassa tehdyn alkoholimittauksen tuloksen perusteella päätellä, että alkoholin promillemäärä on tapaturmahetkellä ollut noin 1.7 promillea.
Kyseinen murtuma edellyttää yleensä aksiaalisen kompression lisäksi kaularangan flexiota. Epäsuotuisassa asennossa tapahtuva törmäys vedenalaiseen objektiin voinee rikkoa kaularangan. Lääketieteellisissä selvityksissä ei käy ilmi, että tapahtumakuvauksen mukaisessa sukelluksessa edessä olleet yläraajat olisivat mitenkään törmäyksessä vammautuneet.
Voimassa olevan oikeuden ja vakuutussopimuslain perustelujen mukaan törkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta. Näin voi olla esimerkiksi tilanteessa, jossa vakuutettu laiminlyömällä tietoisesti normaalit varotoimet saa aikaan suuren vahingonvaaran. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä on törkeä huolimattomuus, jonka johdosta 1/4 vähentäminen vakuutuskorvauksista on kohtuullista.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. 28 §:n 3 momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien 1.7.1995 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen pysyvän haitan korvausta koskevan kohdan 41.4 mukaan vakuutuskorvausta voidaan vähentää tai se evätä, jos vahinkotapahtuma on aiheutunut vakuutetun ollessa vahinkotapahtuman sattuessa alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alainen ja tämä seikka on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään. Vastaava määräys sisältyy myös vakuutusehtojen työkyvyttömyyspäivärahaa koskevaan kohtaan 51.5 ja vamman hoitokulujen korvaamista koskevaan kohtaan 61.6.
Asian arviointi
Vakuutusyhtiö on alentanut vakuutussopimuksen mukaista korvausmäärää yhdellä neljäsosalla (1/4) katsoen vakuutetun aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeällä huolimattomuudellaan.
Lautakunta toteaa aluksi, että vakuutussopimuslain 3 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä vakuutetun, vakuutuskorvaukseen oikeutetun tai vakuutuksenottajana olevan kuluttajan vahingoksi, on mitätön. Vakuutussopimuslain 28 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei voi – toisin kuin saman lain 30 §:n mukaan vahinkovakuutuksessa – ottaa henkilövakuutuksen ehtoihin määräystä siitä, että vakuutetulle tulevaa korvausta voidaan alentaa tai se evätä jo yksin sillä perusteella, että vakuutetun alkoholin tai huumausaineen käyttö on vaikuttanut vakuutustapahtumaan.
Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole tässä tapauksessa oikeutta vedota vakuutusehtojen kohtiin 41.4, 51.5. ja 61.6, mikäli se johtaisi vakuutetun kannalta ankarampaan lopputulokseen kuin lain 28 §:stä seuraa. Vakuutusyhtiöllä on oikeus alentaa vakuutetulle maksettavaa korvausta sen perusteella, että hän on ollut alkoholin vaikutuksen alaisena, vain siinä tapauksessa, että vakuutetun voidaan katsoa aiheuttaneen vahinkotapahtuman törkeästä huolimattomuudesta.
Säätämällä vakuutetun törkeä huolimattomuus tapaturma- ja sairausvakuutuksessa korvauksen alentamisen edellytykseksi, on kynnys korvauksen alentamiselle asetettu vakuutussopimuslaissa erittäin korkealle. Voimassa olevan oikeuden ja vakuutussopimuslain perustelujen mukaan törkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta.
Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) on todettu, että törkeästä huolimattomuudesta voi olla kyse esimerkiksi, jos vakuutettu laiminlyömällä tietoisesti normaalit varotoimet saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri. Yksinomaan se seikka, että vakuutettu on ollut vahingon sattuessa alkoholin vaikutuksen alaisena, ei ole osoitus törkeästä huolimattomuudesta. Lautakunnan näkemyksen mukaan törkeänä huolimattomuutena voidaan pitää lähinnä tilanteita, joissa vakuutettu ryhtyy merkittävässä humalatilassa tehtävään, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta.
Lautakunta toteaa, ettei tapaturman sattumisolosuhteista käytettävissä olevasta selvityksestä ilmene, millä tavoin juuri vakuutetun humalatila olisi ollut tapaturman sattumisen syynä. Humalatilan voidaan tosin ajatella heikentäneen vakuutetun harkintakykyä sen suhteen, millä tavoin kuvatuissa olosuhteissa on ollut viisasta lähteä uimaan.
Vakuutetun asiasta antamien keskenään osin ristiriitaisten kuvausten perusteella jää jossain määrin epäselväksi, kuinka syvälle veteen hän on ennen sukeltamistaan kahlannut ja millä tavalla hän on veteen sukeltanut. Saadun selvityksen perusteella kysymys ei kuitenkaan ole ollut siitä, että vakuutettu olisi suin päin hypännyt veteen hänelle entuudestaan tuntemattomassa paikassa. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että normaalia alemmasta vedenkorkeudesta huolimatta vammautumisen vaara vakuutetun sukeltaessa ei ole ollut hänelle sillä tavoin ilmeinen, että tapaturman olisi katsottava aiheutuneen vakuutetun törkeästä huomattomuudesta.
Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole ollut perustetta alentaa vakuutuksesta maksettavaa korvausta, vaan vakuutussopimuksen mukaiset korvaukset tulee suorittaa vakuutetulle täysimääräisinä.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA