Tapahtumatiedot

A:n (synt. 1964) työnantajayhteisö oli ottanut A:lle vakuutuksen A:n 14.9.2010 allekirjoittaman terveysselvityksen perusteella. Vakuutukseen sisältyi kuolemanvarakorvaus sekä työkyvyttömyysturva 365 päivälle. Vakuutus myönnettiin A:n terveysselvityksessä antamien tietojen perusteella rajoitusehdolla suolen sairaus.

A oli hakenut 17.7.2012 korvausta työkyvyttömyydestään ajalla 17.6. – 31.7.12. Hakemus oli saapunut yhtiöön 26.7.2012. A oli kertonut työkyvyttömyytensä johtuvan akuutista stressitilasta työ-, talous- ja parisuhdeongelmien takia. A oli kertonut, että hänellä oli ollut jo vuosia neuroottista depressiota johtuen lapsuuden traumoista.

Vakuutusyhtiön päätökset

Yhtiö on antanut ensimmäisen päätöksen 27.8.2012. Yhtiö on evännyt korvauksen ja irtisanonut vakuutuksen katsoen, että A oli laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Yhtiön ensimmäisen päätöksen mukaan A oli 4.6.2009 päivätyn psykiatrian dosentin lausunnon mukaan ollut vuonna 2006 masennuksen vuoksi kriisihoidossa kahden viikon ajan ja on sen jälkeen ollut psykiatrin hoidossa. Masennusta oli hoidettu myös usealla psyykenlääkkeellä.  Ennen lausunnon kirjoittamista A oli käynyt psykoterapiassa noin kahden kuukauden ajan. 4.6.2009 päivätyllä lausunnolla oli haettu A:lle psykoterapiakorvausta Kelan kuntoutusvaroista.

Terveysselvityksessä oli kysytty, ”Onko Teillä tai onko Teillä ollut hoitoa vaativia mielenterveysongelmia, oletteko saanut jonkin sairauden tai oireen vuoksi muita kuin lääkärin antamia hoitoja (esim. psykologi). Onko tiedossanne jokin sellainen sairaus tai sairauden oire, jonka vuoksi olette tällä hetkellä tutkimuksen/hoidon tarpeessa? Oletteko ollut edellä mainittujen lisäksi tutkittavana tai hoidettavana viimeksi kuluneen viiden vuoden aikana?” Kaikkiin näihin kysymyksiin A oli vastannut kieltävästi. Mikäli oikeat tiedot olisivat olleet käytettävissä, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty.

Yhtiö on käsitellyt korvausasian uudelleen päätöksessään 8.10.2012. Yhtiö ei ole tuossa päätöksessään enää vedonnut 4.6.2009 päivätyssä lausunnossa olleisiin tietoihin aikaisemmasta kriisijaksosta, koska se on käytettävissä tuolloin olleiden tarkempien selvitysten mukaan sijoittunut yli viisi vuotta aikaisemmaksi kuin terveysselvityksen antamishetki on ollut. Hoidot oli annettu keväällä 2005. Yhtiö on päätöksessään 8.10.2012 vedonnut enää siihen, että A oli diagnostisoitu kesäkuussa 2009 alavireiseksi ja hänen tilansa oli todettu neuroottiseksi depressioksi, johon oli suositeltu psykoterapiaa. Pelkästään tällä perusteella tiedonantovelvollisuuden on katsottava myös olevan sellainen, ettei vakuutusyhtiö olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta. Yhtiö on pysyttänyt aikaisemman ratkaisunsa lopputuloksen.

Valitus

A:n tytär ilmoittaa tyytymättömyyttä yhtiön päätöksiin ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. Tytär toteaa, että A oli kuollut 4.8.2012. A:n tytär katsoo, että dosentin 4.6.2009 lausunnossaan diagnostisoima neuroottinen depressio tarkoittaa pitkään kestänyttä alavireisyyttä, jota ei voida diagnosoida masennukseksi. Pelkästään tällainen alavireisyys ei ole ollut sellainen seikka, joka A:n olisi tullut terveysselvityksessä ilmoittaa. Se ei myöskään ole perusteltu syy irtisanoa vakuutusta. A:n tytär kysyy, voidaanko alavireisyys katsoa mielenterveysongelmaksi. Diagnoosin tehnyt lääkärikin on ollut sitä mieltä, että kyseessä ei ole hoitoa vaativa psyykkinen sairaus.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö kiistää valituksen. Yhtiö toteaa, että se on uudelleenkäsittelypäätöksessään 8.10.2012 luopunut vetoamasta aiemmassa päätöksessään 27.8.2012 virheellisesti vedottuun hoitojaksoon yliopistollisessa sairaalassa 24.2.2005 – 25.2.2005 sekä 25.2. – 12.3.2005, koska nämä käynnit ovat sijoittuneet yli viiden vuoden päähän terveysselvityksen antamisesta. Yhtiö katsoo, että sillä on edelleen kuitenkin 4.6.2009 päivätystä B-lausunnosta ilmenevien tietojen perusteella ollut peruste aikaisemmalle kannalleen. Vastaanottokäynnillä 4.6.2009 A:n tila oli katsottu alakuloiseksi ja se oli diagnostisoitu kliiniseksi depressioksi. A oli myös käynyt lausunnon kirjoittamishetkellä psykoterapiassa noin 2 kuukauden ajan kerran viikossa sekä vuoden 2005 kriisihoidon jälkeen psykoterapiassa 10 kerran ajan sekä tämän jälkeen psykoterapiassa. Kriisihoidon jälkeisten psykoterapiakäyntien tarkempi ajankohta ei ole tiedossa. Lisäksi A oli käyttänyt 4.6.2009 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan edelleen psyykelääkkeitä ja jatkoi käyntejä psykoterapeutin vastaanotolla seurantamielessä ja lääkäri oli suositellut A:lle kuntoutuspsykoterapiaa mielialan ja työkyvyn parantamiseksi.

Yhtiölle ei ole esitetty selvityksiä siitä, mistä syystä 4.6.2009 päivätyssä lääkärinlausunnossa ilmeneviä terveydentilatietoja ei ole ilmoitettu terveysselvityksessä. Käytettävissä olevan aineiston valossa ei voida päätyä siihen, että A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti olisi ollut vähäistä. Jos 4.6.2009 päivätyssä lausunnossa esiin tulleet terveydentilatiedot olisivat olleet käytettävissä, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Näillä perusteilla yhtiö pitää korvausratkaisuaan lainmukaisena.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään

• korvauspäätökset
• A:n korvaushakemus, päivätty 17.7.2012 (saapunut 26.7.2012)
• vakuutusyhtiön ilmoitus A:n kuolinpesälle 12.10.2012
• erinäisiä sähköpostiviestejä
• B-lausunto 4.6.2009, 27.6.2012, 27.7.2012
• vakuutushakemus/terveysselvitys 14.9.2010
• vakuutuskirja
• vakuutusehdot.

B-lausunnosta 4.6.2009 ilmenee, että A oli ollut syksyllä 2006 (pitää olla 2005) psykiatrin vastaanotolla, jossa oli diagnostisoitu keskivaikea masennus. Lisäksi A oli ollut kriisihoidossa keväällä 2006 (pitää olla 2005) kahden viikon ajan. Silloin oli suositeltu hakeutumista psykoterapiaan. A oli käynyt terapiassa alle 10 kertaa, mutta myöhemmin ei onnistunut löytämään itselleen terapeuttia. Hän on käynyt psykoterapiassa eräällä toisella henkilöllä noin kahden kuukauden ajan keskimäärin kerran viikossa. Käynnit ovat olleet tähän mennessä tunnustelevia ja niissä on käyty läpi esitietoja.

Nykytila vastaanotolla 4.6.2009 oli todettu alavireiseksi ja melankoliseksi. A oli kertonut itsetuntonsa olleen aina huono ja kokenut olevansa hyvin riippuvainen muiden ihmisten mielipiteistä. Hänellä on myös jatkuva häpeäntunne. Kliinisesti tilanne oli sopinut parhaiten neuroottiseen depressioon ja valittu terapiamuoto oli lääkärin mukaan sopinut erittäin hyvin potilaan kuntoutuspsykoterapiamuodoksi. A:lla oli menossa psyykenlääkitys.

Vakuutusyhtiön A:n kuolinpesälle lähettämän 12.10.2002 päivätyn ilmoituksen mukaan A:n työkyvyttömyyttä koskeva korvaushakemus oli saapunut yhtiöön 26.7.2012. Yhtiö oli ollut 2.8.2012 puhelimitse yhteydessä A:han. Kirjallinen tiedustelu A:n terveydentilatiedoista oli lähetetty 3.8.2012.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, tai jos sanottu seikka on sen jälkeen menettänyt merkityksensä.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön hänelle terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Jos A on laiminlyönyt tämän velvollisuutensa, jatkokysymyksenä on, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus sen johdosta evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.

Tapauksen arviointi

Lautakunta toteaa, että 4.6.2009 päivätystä B-lausunnosta ilmenee, että A:lla on ollut raskas psykiatrinen sairaushistoria, jonka johdosta hänet oli vielä 4.6.2009 todettu neuroottisesti masentuneeksi. Hänen psyykelääkitystään oli jatkettu ja hoidot olivat jatkuneet psykoterapiana. Mainitusta sairaushistoriastaan huolimatta A oli terveysselvityksessä vastannut kieltävästi kysymykseen, onko hänellä hoitoa vaativia mielenterveysongelmia, esimerkiksi masennus, unihäiriöahdistuneisuus, jännittyneisyys, paniikkihäiriö, burn out, syömishäiriö, psykoosi tai muita mielenterveysongelmia.

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiöt eivät yleisesti myönnä vakuutuksia, mikäli vakuutuksenhakijalla on ollut terveysselvityksen antamisen kannalta relevanttina aikana mielenterveydellisiä ongelmia. Esillä olevassa tapauksessa A:n mielenterveyshistoria, joka ilmenee 4.6.2009 päivätyssä lääkärinlausunnossa, on ollut sellainen, jonka pohjalta vakuutusyhtiö ei lautakunnan käsityksen mukaan olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, mikäli oikeat tiedot olisivat olleet käytettävissä.

Asiassa on vedottu siihen, että A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti olisi ollut vähäistä. Asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, miksi A olisi itse voinut ymmärtää tietojen antamatta jättämisen jäävän merkityksettömäksi yhtiön vastuun kannalta. A oli ilmoittanut 17.7.2012 päivätyssä korvaushakemuksessaan, että hänellä ”on ollut jo vuosia neuroottista depressiota johtuen lapsuuden traumoista”. Lääkärinlausunnosta 27.7.2012 ilmenee, että A:lla on ollut vakava masennus, jonka johdosta hän on ollut työkyvytön. Vakuutusyhtiöstä on oltu A:han puhelinyhteydessä 2.8.2012 asian selvittämiseksi. Yhtiöstä oli lähetetty A:lle myös kirjallinen tiedustelu liittyen terveydentilatietoihin 3.8.2012. A on kuollut 4.8.2012.

Ottaen huomioon, että terveysselvityksessä on kysytty A:n tiedossa olleista mielenterveysongelmista, A:n on pitänyt ymmärtää kertoa niistä yhtiölle. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä. Koska vakuutusta ei olisi myönnetty lainkaan, jos oikeat tiedot A:n mielenterveysongelmista olisivat olleet käytettävissä, on yhtiö ollut vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla vastuusta vapaa alusta lukien. Yhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA