Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1955) oli peräänajokolarissa 27.10.2012. Tapahtuneen jälkeen A:lla todettiin kaularangan venähdysvamma. Sittemmin A:lla on todettu oikeassa olkapäässä ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä, joka on korjattu tähystystoimenpiteessä 11.2.2013. Leikkauksen jälkeen olkapäähän on kehittynyt kiputila, jota on pidetty CRPS:nä (monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä). A on hakenut tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei A:lle ole jäänyt tapaturman seurauksena pysyvää haittaa. Näin ollen haettua korvausta ei ole maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Ennen vahinkoa A on ollut terve, sairauslomia ei ole ollut ja A:n käsi on toiminut moitteettomasti. Peräänajotilanteessa A:n asento on ollut vääntyneenä, koska oikea käsi oli vaihteella ja A katsoi vasemmalle. Kolarissa tulleen iskun seurauksena A:n auto siirtyi muutaman metrin eteenpäin ja auton puskuri jouduttiin tapahtuneen vuoksi vaihtamaan. Mitään rappeumasairautta A:lla ei ole todettu.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A on kertonut, että huomasi oikean käden kipeytymisen sairaalassa lähtöaamuna. Työstään A ei vahingon jälkeen oikealla kädellä selviytynyt. Kotioloissa ei pystynyt ottamaan korkealta mitään eikä kurottamaan. A:n aiemmin harrastamat sauvakävely ja uinti oli lopetettava. Sairausloman loputtua A halusi yrittää työntekoa ja selviytyi työstä hyvän fysikaalisen hoidon, kipulääkityksen ja vasemman käden käytön avulla. Käden säryn jatkuttua päädyttiin leikkaukseen, jonka jälkeen käteen muodostui CRPS. Haittaluokka on 9–10.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut kaularangan venähdysvamma. Tapaturman jälkeen tehdyissä pään, kaularangan, rintarangan ja lannerangan tietokonekerros- ja röntgentutkimuksissa ei ole todettu vammaperäisiä muutoksia. Kaularangan magneettitutkimuksessa 29.10.2012 on todettu rappeumaperäisiä muutoksia ja niihin liittyen hermojuurikanavien ahtaumia.

Oikean olkanivelen ei ole ensivaiheen sairauskertomuksissa mainittu vahingoittuneen. Myöskään vammamekanismi ei selvitysten perusteella ole ollut voimakkuudeltaan ja laadultaan sellainen, joka voisi aiheuttaa tapaturmaperäisen kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän. Yhtiö pitää kiertäjäkalvosinvammaa sairausperäisenä. Tapaturmasta ei ole aiheutunut korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 2.12.2013, 20.1.2015 ja 16.6.2015, B-lausunto 28.4.2015, sairauskertomustekstejä ajalta 30.10.2012–20.1.2015, magneettitutkimuslausunto 23.11.2012 ja fysioterapiapalaute 19.12.2013. Lautakunnan käytössä on lisäksi Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morrin 22.9.2015 päivätty asiantuntijalausunto.

Keskussairaalan hoitojaksoa 27.–30.10.2012 koskevan loppulausunnon mukaan A on 27.10.2012 ollut autossa pysähtyneenä STOP-merkin taakse, kun toinen auto on ajanut A:n auton perään. Ambulanssikaavakkeen mukaan autossa ei ole ollut merkittäviä jälkiä. Tapahtuman jälkeen A:lla on näkynyt silmissä mustia palloja; kovaa päänsärkyä ei ole ollut. Molemmissa käsissä on ollut puutumista. A:lle on laitettu kovakauluri ja hänet on toimitettu kirurgian päivystykseen. A:lle on tehty pään ja kaularangan tietokonekerrostutkimukset ja rinta- ja lannerangan natiiviröntgentutkimukset sekä rintakehän ja vasemman nilkan ja säären röntgentutkimukset. Tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia. A on ollut osastolla seurannassa 30.10.2012 saakka. Seurannan aikana A on kertonut oikeassa IV–V sormessa ja vasemmassa I–III sormessa olleen puutuneisuutta. A:lle on 29.10.2012 tehty kaularangan magneettitutkimus, jossa on todettu kaularangan rappeumamuutoksia ja niihin liittyen paikoitellen juurikanavakaventumia.

Leikkauskertomuksen 11.12.2013 mukaan A on jotenkin satuttanut oikean olkaseudun tapaturman yhteydessä. Käsi ei ole toiminut normaalisti tapaturman jälkeen; se on ollut voimaton. A:lla on ollut säteilykipua yläraajaan, välillä sormiin saakka. Oikealla kyljellä ei ole pystynyt nukkumaan; kainalossa on tuntunut polttavaa kipua. A on saanut tilanteeseen jonkin verran apua fysioterapiasta. Sivunosto on onnistunut 120 asteeseen, taivutus 140 asteeseen, ulkokierto 40 asteeseen ja sisäkierrossa A on saanut käden lanneselän alaosaan. Voimattomuutta on ollut erityisesti sivunostossa. Magneettitutkimuksessa 21.11.2012 on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen pieni läpäisevä repeämä, ylemmän lapalihaksen jänteen kohtalaista kalkkeutumista ja lievä ahdas olka -löydös sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Hermoratatutkimuksessa ei ole todettu vaurioita. Leikkaustoimenpiteessä 11.2.2013 tehtiin oikean olkanivelen tähystys ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys sekä avarrustoimenpide koukkumaisen olkalisäkkeen johdosta.

Leikanneen ortopedin E-lausunnon 2.12.2013 mukaan olkanivelen taivutus on onnistunut 90 asteeseen, sivunosto 70 asteeseen, ulkokierto 20 asteeseen ja sisäkierto pakaraan. Lausunnon mukaan A:lla on ollut yläraajassa CRPS:n kriteerit täyttävä kiputila. Fysioterapiaa on jatkettu. E-lausunnon 20.1.2015 mukaan A:lle on CRPS:n lisäksi kehittynyt leikkauksen jälkeinen kapsuliitti. Oikeassa olkapäässä on hankala kiputilanne ja merkittävät liikerajoitukset, jotka alentavat merkittävästi A:n työkykyä.

Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morri on katsonut asiantuntijalausunnossaan 22.9.2015, että kiertäjäkalvosimen vaurio on syntynyt tapaturman yhteydessä ja että tämä vaurio on laukaissut CRPS-oreyhtymän.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että A:lla on vahingon jälkeen todettu kaularangan venähdys. Hänelle on tehty alkuvaiheessa perusteelliset tutkimukset, mukaan lukien magneettikuvaus. Poikkeavia löydöksiä ei ole todettu. Vahinkotapahtuman yhteydessä ei ole todettu syntyneen olkapään vammaa eikä olkapäätä mainita alkuvaiheen sairauskertomusteksteissä.

Karjalainen katsoo, että A:n oikean olkapään oireisto johtuu tutkimuksissa todetuista, ennen vahinkotapahtumaa kehittyneistä nivel- ja jännerakenteiden rappeumista ja olkalisäkkeen alaisen tilan ahtaumasta, joka on johtanut kiertäjäkalvosimen pitkäaikaiseen hankaumaan. Olkapääoireiston ja siitä tehtyjen löydösten johdosta tehty toimenpide on sinänsä perusteltua sairauden hoitoa, mutta se ei ole ollut tarpeen tapaturmavammojen hoitamiseksi. Karjalainen katsoo, ettei A:lle ole syntynyt oikean olkapään vammaa tapaturman yhteydessä. Myöhempi oikean olkapään oireisto ei siten ole yhteydessä vahinkotapahtumaan. Myöskään kaularangan venähdyksen jälkeen ei ole ilmennyt sellaista oireistoa tai kliinisiä löydöksiä, joilla olisi yhteyttä vahinkotapahtumaan. Tapaturman jälkitilasta ei voida todeta aiheutuneen pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 27.10.2012 seurauksena vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (..)

Ehtojen kohdan 5.2 (Pysyvä haitta) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on ollut peräänajokolarissa 27.10.2012. Tapaturman jälkeen A:ta on tutkittu sairaalassa ja hänellä on todettu kaularangan venähdysvamma. Myös A:n oikea olkapää on kipeytynyt tapaturman jälkeen. Magneettitutkimuksessa 21.11.2012 on todettu pieni läpäisevä repeämä ylemmässä lapalihasjänteessä, jänteen kalkkeutumista, lievä ahdas olka -löydös ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Olkapäähän 11.2.2013 tehdyn toimenpiteen jälkeen A:lle on kehittynyt oikean yläraajan CRPS-oireyhtymä sekä leikkauksen jälkeinen kapsuliitti, joista aiheutuu hankala kipuoireisto ja liikerajoitus.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:n oikeasta olkapäästä ei ole tapaturman jälkeisissä, sairaalassa tehdyissä tutkimuksissa tehty mitään löydöksiä. Noin kuukauden kuluttua tapaturmasta on tehty olkanivelen magneettitutkimus, jossa todetut löydökset sopivat pidemmän ajan kuluessa tapahtuneen rappeumakehityksen aiheuttamiksi. Puuttuvat alkuvaiheen löydökset ja magneettitutkimuksessa tehtyjen löydösten laatu huomioiden lautakunta katsoo, ettei sen käyttöön toimitettu Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkärin lausunto vaikuta asian arviointiin. Vakuutuslautakunta katsoo, että todennäköinen syy-yhteys tapaturman ja A:n olkapääoireiden välillä jää osoittamatta. Näin ollen myöskään olkapääleikkauksen jälkeen kehittyneet CRPS ja kapsuliitti eivät oikeuta korvaukseen tapaturmavakuutuksesta. Lautakunta katsoo, ettei A:lle ole jäänyt tapaturman 27.10.2012 seurauksena pysyvää haittaa ja pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov