Haku

VKL 574/13

Tulosta

Asianumero: VKL 574/13 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 03.04.2014

Selän kiputilat. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

4.9.2012 päivätyn ja vakuutusyhtiöön toimitetun kirjeensä mukaan A (syntynyt 1945) oli ollut istumassa pallilla ollessaan siivoamassa/järjestelemässä lattialla olevia tavaroita. Tällöin palli oli särkynyt ja A oli rojahtanut lattialle selälleen lyöden päänsä sängyn kulmaan, jolloin hänen niskansa ja selkänsä olivat kipeytyneet. A oli lähettänyt vakuutusyhtiölle kirjeet myös 31.10. ja 10.11.2012. Sen lisäksi hän oli tehnyt vahinkoilmoituksen 6.11.2012, jossa on merkitty, että vahinko on sattunut 14.5.2012 aamupäivällä.

A on hakenut korvauksia selkänsä kiputiloista ja hoidoista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut riidanalaisen korvauspäätöksen 23.1.2013 ja käsitellyt asiaa uudelleen 19.2.2013. Korvausta ei makseta.

Yhtiö on katsonut, että kuvattu vahinkotapahtuma ei täytä suurienergisen tapahtuman ehtoa. Kyseessä ei ole ollut niin suuri selkään suoraan kohdistunut väkivalta, että se olisi aiheuttanut kyseisen välilevytyrän. Välilevytyrän synnyn pääsyy aikuisilla ihmisillä on yleensä välilevyn rappeuma eli sairaus. Tila alkaa joskus äkillisesti, kuten noston tai muun liikkeen yhteydessä, mutta siitä huolimatta se ei ole tapaturmavahinko.

Magneettitutkimuksessa 30.8.2012 on todettu lannenikamien 4–5 välinen välilevy täysin madaltuneeksi eli rappeutuneeksi ja siihen liittyen nikamien reunoille on kasvanut runsaat rustottumat. Lisäksi rappeutunut välilevy on aiheuttanut välilevytyrän eli nikamavälilevyn esiinluiskahduksen, joka painaa hermojuurta. Välilevytyrän syynä on välilevyrappeuma eikä tapaturma sitä selitä. A:n selkä on lisäksi leikattu aiemmin kahdesti.

Edellä mainituilla perusteilla yhtiö ei ole maksanut korvauksia A:n jatkuneista selkäkivuista.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A:lla on ollut aiemmin selkävaivoja hyvin kauan aikaa sitten ja hänen tukirankansa on leikkauksen jälkeen ollut hyvä ja edelleen hyvässä kunnossa eikä mitään piilevää sairautta tai heikkoutta ole tullut esille. A perustaa käsityksensä siihen, että kun häneltä on poistettu välilevytyrä, hänen liikkuvuutensa on parantunut oleellisesti. Leikkauksessa on poistettu rikkoutunut prolapsi eikä korjattu jotain kulumaa esimerkiksi jäykistysleikkauksella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö selostaa magneettitutkimuksen 30.8.2012 ja leikkaustoimenpiteen 27.9.2012 sisältöä sekä toistaa muutoin asiassa aiemmin esittämänsä perustelut. Kysymys ei ole tapaturman aiheuttamasta vammasta vaan välilevytyrän muodossa esiintyvästä rappeutumamuutoksesta.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään lääketieteellisenä selvityksenä:

- leikkauskertomus 27.9.2012

- kontrollikäyntimerkintä 28.9.2012

- lääkärinlausunnot 15.1. ja 20.9.2013

- magneettilausunto 30.8.2012.

A oli käynyt lääkärin vastaanotolla 21.8.2012, jossa oli päätetty teettää kaularangan magneettitutkimus. Magneettitutkimus oli tehty 30.8.2012. Magneettitutkimuksessa on todettu, että kaularangan nikamavälit C5–6 ja 6–7 välilevyt ovat lievästi madaltuneet, kummassakin on lievää pullistumaa ja spondyloosia, mutta ei kuitenkaan hermorakenteiden puristustilaa. Diagnoosiksi oli asetettu kaularangan osalta nikamavälin C5–6 ja 6–7 välilevyrappeutuma.

Kaularangan tutkimuksen lisäksi oli tehty samassa yhteydessä myös lannerangan magneettitutkimus. Siinä oli todettu, että lannerangan ryhti on normaali, nikamat ovat normaalin korkuiset, ei ole siirtymiä. Nikamavälissä L4–5 välilevyssä on todettu vasemmalla välilevytyrä, joka aiheuttaa puristustilan vasempaan L5-hermojuureen. Nikamavälissä L4–5 on fasettinivelessä nivelrikkoa. Nikamavälin L5–S1 välilevy on lähes täysin madaltunut. Tässä segmentissä runsaat spondyloosimuutokset päätelevyissä ja niiden reunoilla. Erityisesti vasemmalla posterolateraalisesti kookkaat osteofyyttimuutokset, jotka aiheuttavat lateraalistenoosia ja pinteen vasempaan S1-hermojuureen. Vasemmassa L5–S1 fasettinivelissä on nivelrikkoa. Diagnoosina oli muun muassa nikamavälin L4–5 välilevytyrä.

A:lle oli näiden havaintojen perusteella lääkärinlausunnon 20.9.2013 mukaan päätetty tehdä leikkaushoito 27.9.2012, koska A:n liikkuminen oli ollut uhattuna. Leikkauskertomuksesta 27.9.2012 ilmenee, että A:lle oli tehty välilevytyrän leikkaus nikamaväliin L4–5.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehdon 3.2 perusteella korvataan tapaturman aiheuttamia hoitokustannuksia.

Ehdon 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.

Ehdon 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, johtuvatko A:lla jatkunut selän kiputila ja hoidon tarve tapaturmasta 14.5.2012.

Yleisiä näkökohtia syy-yhteyden arvioinnista

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Tapauksen arviointi

A on useiden kirjelmiensä sekä vahinkoilmoituksen sisältämien tietojen mukaan pudonnut tuolilta maahan 14.5.2012. Hän on tässä yhteydessä kolauttanut kertomansa mukaan niskaansa. A on hakeutunut selvityksen mukaan tämän tapahtuman johdosta lääkärin tutkimuksiin ensimmäisen kerran vasta 21.8.2012.

Edellä mainitulla vastaanottokäynnillä tehtäväksi määrätyssä magneettitutkimuksessa on todettu 30.8.2012, että A:n kaularangassa oli vähäisiä rappeutumamuutoksia nikamaväleissä C5–6 ja C6–7. Sitä vastoin A:lla on todettu runsaat edellä tapahtumatiedoissa kuvatut rappeutumamuutokset ja välilevytyrä lanneselässään.

A:lla magneettitutkimuksessa todettu välilevytyrä lannerangan nikamavälissä L4–5 oli ollut niin vakava, että se oli täytynyt leikata 27.9.2012, jotta A:n liikuntakyky ei olisi menetetty.

Magneettitutkimuksessa havaitut rappeutumamuutokset ovat tapaturmasta riippumattomia pitkäaikaisia selän tukirakenteiden rappeutumis­muutoksia. Välilevytyrän syntyminen nimenomaan traumaattisesti eli tapaturman seurauksena edellyttäisi hyvin voimakasta tapaturmamekanismia, jollaista nyt ei ole nimenomaan lannerankaan kohdistuen edes kuvattu tapahtuneen, kun A:n on kuvattu lyöneen pikemminkin lähinnä vain niskansa sängyn reunaan.

Yleisen kokemuksen mukaan, jos välilevytyrä aiheutuu traumaattisesti eli tapaturman aiheuttamana, kiputilat ovat niin invalidisoivia, että hoitoon on hakeuduttava välittömästi. Esillä olevassa tapauksessa A on hakeutunut hoitoon 14.5.2012 sattuneeksi kuvatun tapahtuman seurauksena kuitenkin vasta 21.8.2012, eli hoitoon hakeutumisviive on merkittävä. Tämä puhuu myös selvästi vammojen tapaturmaperäisyyttä vastaan.

Magneettitutkimuksessa on havaittu myös runsaat rustottumismuutokset vaurioituneen nikamavälin ympärillä. Rustomuutokset kehittyvät vain hyvin pitkäaikaisen rappeutumisen seurauksena. Todetun vaikea-asteisen rappeutumiskehityksen seurauksena välilevytyrä on voinut puhjeta myös nyt kyseessä olevan tapauksen kaltaisen lievän tapaturmamekanismin seurauksena. Vähäinen tapaturmamekanismi on siis aiheuttanut jo entuudestaan pitkälle rappeutuneen välilevyn tyrän puhkeamisen.

Kun A:lla todettu nikamavälin L4-5 rappeutumaperäinen välilevytyrä on poistettu, on hermopuristustila lakannut ja A:n toimintakyky on olennaisesti parantunut. Tämä ei kuitenkaan merkitse A:n esittämin tavoin sitä, että kysymys olisi ollut tapaturman aiheuttamasta hoidon tarpeesta.

Koska kysymys ei ole vakuutusehtojen edellyttämin tavoin tapaturman aiheuttamasta vammasta, sen tutkimus ja hoito eivät tule korvattavaksi vakuutusehtojen perusteella.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvausratkaisua ehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Niemi ja Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia