Haku

VKL 573/06

Tulosta

Asianumero: VKL 573/06 (2007)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 24.08.2007

Vakuutuksen korvauspiiri Hoitokulut Rajoitusehdon soveltaminen Oliko kyseessä fysikaalinen tai siihen rinnastettava hoito? Fysioterapeutin antama hoidon ja harjoitusliikkeiden ohjaus

Vakuutetulle (syntynyt v. 1991) oli tehty polven eturistisiteen korjausleikkaus 29.8.2005 sattuneen tapaturman jälkeen. Leikkauksen jälkeen lääkäri määräsi vakuutetulle fysioterapiaa. Hoitomääräyksen mukaan hoitoon kuului 1x fysioterapeuttista neuvontaa, 5x yksilöllistä terapeuttista harjoittelua sekä siihen liittyvä hieronta ja fysikaalinen hoito ja 1x altaassa annettava liike- tai liikuntahoito. Hoito annettiin 2.11.2005 – 23.1.2006 välisenä aikana ja korvausta sen kustannuksista haettiin vakuutetulla olevasta sairausvakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta hoitokuluja lukuun ottamatta käynnillä 23.1.2006 annettua fysioterapeuttista neuvontaa, koska vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokuluina ei korvata fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa. Vakuutusyhtiö katsoi vakuutetun ohjaus- ja seurantakäyntien olevan ehtojen tarkoittamaa fysikaalista hoitoa.
 
Lausuntopyyntö

Lausunnonpyytäjien mielestä vakuutusehdot ovat tilanteessa tukinnanvaraiset eikä niitä saisi tulkita vakuutuksenottajaa vastaan. He viittaavat lääkärinlausuntoon. Pelkkä fysioterapeutti-ammattinimike ei tarkoita sitä, että käynneillä annetaan fysioterapiaa, kuntoutusta tai siihen rinnastettavaa toimintaa. Tarkastuskäynnit eivät täytä kriteerejä, joiden pohjalta korvaus on evätty. Pelkkä ohjeiden antaminen ja jalan liikeratojen seuraaminen kuuluu normaaliin leikkauksen jälkeiseen kontrollointiin ja on välttämätöntä onnistuneelle paranemiselle. Varsinainen fysioterapia merkitsee aivan erilaisia hoitokäyntejä.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa pyytäneensä asian jatkokäsittelyä varten sairauskertomuskopiot kyseisistä hoitokerroista. Fysioterapeutin lausunnon mukaan kuntoutus koostui seurantakäynneistä, joilla seurattiin polven toimintakyvyn kehitystä, sekä annettiin ja ohjattiin uusia harjoitteita vakuutetun suorittaessa varsinaisen harjoittelun omatoimisesti kotona. Lausunnosta ei ilmennyt seikkoja, joiden perusteella 2.11.2005 - 19.12.2005 annettua hoitoa olisi pidettävä muuna kuin fysikaalisena hoitona.
 
Vakuutusehtojen kohdan 4.15 mukaan sairaanhoitokuluina korvataan
- kohtuulliset maksut lääkärin tai asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen
  henkilön suorittamista toimenpiteistä,
- sairaalan hoitopäivämaksut
- kulut lääkärin määräämistä lääkkeistä ja
- kustannukset tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoidosta.
Kohdan 4.16 mukaan sairaanhoitokuluina ei korvata fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa.
 
Korvauksen myöntämisen edellytyksenä on, että kyseessä oleva hoitokulu on mainittu vakuutusehdoissa korvattavana kuluna. Vakuutusehtojen kohta 4.15, jossa on luetteloitu vakuutuksen perusteella korvattavat tutkimus- ja hoitomuodot, on tyhjentävä. Muita kuin kyseisessä sopimusehtojen kohdassa yksilöityjä kuluja ei korvata. Lisäksi vakuutusehtoihin on nähty tarkoituksenmukaiseksi lisätä kohta 4.16, jonka funktiona on osin selventää vakuutuksen perusteella korvattavien ja ei-korvattavien tutkimus- ja hoitomuotojen rajaa ja osin rajoittaa vakuutuksen korvauspiiriä siitä, mitä ehtojen kohdassa 4.15 on mainittu.
 
Vakuutusehtojen kohdassa 4.16 todetaan, ettei vakuutuksen perusteella korvata fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa. Fysikaalinen hoito määritellään fysikaalisten tekijöiden, esim. hieronnan, liikehoidon, ruumiillisen kuormituksen, kylmyyden, lämmön, valon tai sähkövirran käytöksi hoidossa.
 
Vakuutettu on saanut kirurgin lähetteen postoperatiiviseen kuntoutukseen 2.11.2005. Lähete on koskenut yhtä neuvontakertaa sekä viittä kertaa yksilöllistä terapeuttista harjoittelua sekä siihen liittyvää hierontaa ja fysikaalista hoitoa. Fysioterapeutti selvittää lausunnossaan 10.5.2006, että fysioterapiakäyntejä on ollut välillä 2.11.2005 -19.12.2005. Kuntoutus on koostunut ohjauksesta ja seurantakäynneistä, joilla on seurattu jalan toimintakyvyn kehitystä sekä annettu ja ohjattu uusia harjoitteita. Varsinaisen harjoittelun vakuutettu on suorittanut omatoimisesti kotona.
 
Arvioitaessa sitä, onko po. hoito luettavissa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattuun fysikaaliseen tai siihen rinnastettavaan hoitoon, on huomionarvoista mm. se, miten haluttuun hoitotulokseen pyritään, ts. tapahtuuko hoito jonkun tai joidenkin fysikaalisen hoidon tunnusmerkiksi luetun keinon avulla. Vakuutetun tapauksessa valittu hoitokeino on ollut venyttely ja muut venyttelyn kaltaiset lihas- ja nivelhuoltoharjoitteet, joilla polven liikeratoja on operaation jälkeen pyritty parantamaan. Kuvatut hoitomenetelmät ovat fysikaaliseksi luettavan hoidon ydinaluetta.
 
Fysioterapeutilla on ollut tässä, edellä mainitulla tavalla fysikaaliseksi luettavassa hoitojaksossa, ohjaava rooli ja aiheutuneet sairaanhoitokulut ovat johtuneet tästä fysioterapeutin osallistumisesta fysikaalisen hoitojakson toteuttamiseen. Fysioterapeutin toimenkuvaan ja fysikaaliseen hoitoon kuuluukin, hieromalla, venyttämällä tms. tapahtuvan fyysisen stimuloinnin ohella olennaisena osana lihaksia ja/tai niveliä vahvistavien tai liikkuvuutta palauttavien harjoitteiden antaminen sekä seuranta. Oikea hoitomuoto hoitolaitoksessa tapahtuvan stimuloinnin ja omatoimisen harjoittelun välillä taas valitaan lähettävän lääkärin ja hoidon antavan fysioterapeutin toimesta tapauskohtaisesti.
 
Se, että vakuutettu on tässä tapauksessa suorittanut harjoitteet pääosin omatoimisesti, ei ole seikka, jonka perusteella hoito pitäisi luokitella muuksi kuin fysikaaliseksi hoidoksi. Kulujen korvattavuuden kannalta merkityksellistä on, että käsiteltävät sairaanhoitokulut ovat aiheutuneet fysikaalisesta hoidosta.
Huomiota voidaan myös kiinnittää seuraaviin seikkoihin: hoidon antajina ovat toimineet fysioterapeutit, hoito on määrätty lääkärin toimesta fysioterapiana, Kansaneläkelaitos luokittelee korvauspäätöksessään 28.3.2006 hoidon fysioterapiaksi ja, mikä merkityksellisintä, hoidon antaja fysioterapeutti toteaa lausunnossaan 10.5.2006 hoidon olleen fysioterapiaa ("Fysioterapiakäyntejä on ollut välillä 2.11.2005 - 19.12.2005").
 
Vakuutusyhtiön mielestä hoidon antajan käsitys annettavan hoidon luonteesta on tulkintalähtökohta, jonka kumoaminen vaatii erityisiä vastasyitä. Saadun selvityksen perusteella sellaisia ei ole käsillä; päinvastoin ratkaisuaineisto muodostaa koherentin kokonaisuuden, jonka valossa hoitoa 2.11.2005 –19.12.2005 on pidettävä fysikaalisena tai siihen rinnastettavana hoitona. Vakuutusyhtiö toteaa vielä, ettei siitä ole kiistaa, että hoitokäynnit ovat vakuutetun kohdalla olleet sinänsä perusteltuja.
 
Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on toimitettu vakuutetun hoitoa koskevat 2.6.2006 annettu fysioterapeutin lausunto, ortopedin 27.6.2006 antama lausunto ja 2.11.2005 kirjoittama hoitomääräys sekä asiaan liittyvät lasku ja Kansaneläkelaitoksen päätös.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutetun sairaanhoidon kustannuksista siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on määritelty.
 
Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien 1.1.1993 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 4.15 mukaan sairaanhoitokuluina korvataan: kohtuulliset maksut lääkärin tai asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön suorittamista toimenpiteistä, sairaalan hoitopäivämaksut,
kulut lääkärin määräämistä lääkkeistä ja kustannukset tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoidosta.
Vakuutusehtojen kohdan 4.16 toisen alakohdan mukaan sairaanhoitokuluina ei korvata fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa.
 
Asiakirjojen mukaan ortopedian erikoislääkäri on määrännyt vakuutetulle polvileikkauksen jälkeen fysioterapiaa. Erimielisyys koskee ajalla 2.11.2005 – 19.12.2005 olleiden hoitokäyntien korvaamista, sillä lausunnonpyytäjien mielestä fysioterapeutin kyseisillä käynneillä antamassa hoidon ohjauksessa ja jalan liikeratojen kehityksen seurannassa ei ole ollut kyse vakuutusehtojen rajoituksen mukaisesta fysioterapiasta. Vakuutusyhtiö on korvannut fysioterapeuttisesta neuvonnasta aiheutuneet kulut.
 
Asian ratkaisemisen kannalta on olennaista, kuinka laajaksi vakuutusehtojen kohdan 4.16 rajoitus on ymmärrettävä. Vakuutussopimuksissa noudatettavan yleisen tulkintaperiaatteen mukaan vakuutussopimusten rajoitusehtoja on tulkittava suppeasti.
 
Esimerkiksi teoksessa "Lääketieteen termit", Kustannus Oy Duodecim, 1999, fysikaalinen hoito on määritelty fysikaalisten tekijöiden, esim. kylmyyden, lämmön, valon, sähkövirran, hieronnan ja ruumiillisen kuormituksen käyttämiseksi hoidossa. Mainittu määrittely, johon myös vakuutusyhtiö on viitannut, koskee fysikaaliseen hoitoon kuuluvien toimenpiteiden laatua.
 
Laskun mukaan kiistanalaiset käynnit on kirjattu selosteella ”Yksilöllinen terapeuttinen harjoittelu sekä siihen liittyvä hieronta ja fysikaalinen hoito”. Fysioterapeutin 2.6.2006 antaman lausunnon mukaan fysioterapiakäynneillä annettu kuntoutus on koostunut ohjauksesta ja seurantakäynneistä, joilla on seurattu polven toimintakyvyn kehitystä sekä annettu ja ohjattu uusia harjoitteita. Harjoittelun vakuutettu on suorittanut omatoimisesti kotona.
 
Varsinaisiin hoitotoimenpiteisiin liittyy aina muita niitä valmistavia ja tukevia hoitohenkilökunnan suorittamia toimenpiteitä. Ne saatetaan laskuttaa potilaalta erikseen ja myös niistä aiheutuvia kuluja on pidettävä vakuutusehtojen mukaisina sairauden tai vamman hoitamisesta aiheutuvina kustannuksina. Ellei vakuutusehdoissa ole muuta määrätty, voidaan lautakunnan näkemyksen mukaan ehtojen tulkinnan lähtökohtana pitää sitä, että mainitun kaltaisten hoidon tukitoimenpiteiden korvattavuus tulee ratkaista varsinaisten hoitotoimenpiteiden korvattavuudesta annettujen vakuutusehtomääräysten mukaisesti.
 
Erilaiset liike- ja liikuntahoidot, joista myös vakuutetun hoidossa on ollut olennaisesti kyse, kuuluvat keskeisesti fysikaalisen hoidon menetelmiin. Tällaiseen hoitoon kuuluu aina fysioterapeutin antama ohjeistus hoidon vaatimien liikkeiden tekemisestä ja tarvittavan harjoittelun määrästä mukaan lukien hoidon toteutumisen ja vaikutusten seuranta. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että myös sanottua ohjausta varten tehtävät käynnit fysioterapeutin vastaanotolla on luettava osaksi vakuutetulle määrättyä fysikaalista hoitoa. Siten myös näistä käynneistä aiheutuneet kustannukset jäävät vakuutusehtojen kohdan 4.16 rajoituksen vuoksi vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia