Haku

VKL 572/15

Tulosta

Asianumero: VKL 572/15 (2017)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 02.02.2017

Sensoroivan insuliinipumpun korvaaminen diabetesta sairastavalle vakuutetulle. Oliko kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömästä hoidosta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1995) on 5-vuotiaasta asti sairastanut nuoruustyypin diabetesta. A:lla on ollut käytössään sensoroiva insuliinipumppu, jonka vaihtaminen uuteen on tullut ajankohtaiseksi tammikuussa 2015. A on hakenut korvausta uuden pumpun hankkimisen kustannuksista sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei sensoroiva insuliinipumppu ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Näin ollen haettua korvausta ei ole maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A viittaa häntä hoitavan lääkärin lausuntoihin, jossa suositetaan sensoroivan insuliinipumpun korvaamista sairausvakuutuksesta. A:n hoitavan lääkärin näkemyksen mukaan sensoroiva insuliinipumppu edesauttaa diabeteksen hyvää hoitoa A:n kohdalla niin, että voidaan välttää pitkäaikaissairaudet ja taata hyvä elämänlaatu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. A:lla on jo aiemmin ollut käytössä sensoroiva insuliinipumppu. Verensokerin mittauksia ei ole tehty riittävästi, joten hoitotasapainoa on ollut vaikea saavuttaa. Heti kun mittauksia tehdään, paranee myös diabeteksen hoitotasapaino. A voi tehdä myös itse glukoosimittauksia erillisellä mittarilla ja näin hoitoa voidaan toteuttaa tarkemmin ja paremmin kuin on toteutunut aiemman ns. sensoroivan mittarin aikana. Sensoroivaa mittaria ei voida pitää välttämättömänä diabeteksen hoidossa, koska A:n tapauksessa hoitotasapainoa olisi mahdollista saada paremmaksi huolellisen sairauden hoidon avulla tavanomaisin keinoin.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään 13.1.2015 ja 30.7.2015 päivätyt B-lausunnot ja sairauskertomusteksti 13.1.2015.

B-lausunnon 13.1.2015 mukaan A on sairastunut tyypin 1 diabetekseen 5-vuotiaana. Diabeteksen perusasiat ovat hyvin hallinnassa ja A on jo pidempään käyttänyt insuliinipumppua. Käytössä on ollut sensoroiva pumppu, jonka avulla sensoroinnin aikana pystytään parhaiten tarkastamaan insuliiniannosten sopivuus ja insuliinin tarve esimerkiksi liikunnan yhteydessä. A hyötyy selvästi reaaliaikaisesta sensoroinnista ja sensoroivasta pumpusta, joka tähän tarvitaan. Hyvällä diabeteksen hoidolla tässä vaiheessa voidaan välttää pitkäaikaissairaudet ja taata hyvä elämänlaatu.

B-lausunnon 30.7.2015 mukaan A:lla on äskettäin todettu diabeteksen komplikaationa oikeassa silmänpohjassa taustaretinopatia. A:n siirryttyä hoitoon aikuispuolelle sokeritasapaino ei ole ollut tavoitteessa; viimeisin sokerihemoglobiiniarvo eli HbA1c on ollut 8,9 % ja tällä tasolla on oltu jo muutama vuosi. A harrastaa uintia ja on hyvin liikunnallinen, ja insuliiniannoksia joudutaan titraamaan paitsi aterioiden, myös liikuntasuoritusten perusteella. A:lla on sensoroiva pumppu, ja sensorointeja on käytetty lähinnä hoitoja ohjaamaan. Yön aikana A:n sokeritaso on yleensä hyvä, mutta yhtenä yönä A:lla oli ollut merkittävä hypoglykemia (veren niukkasokerisuus) ja pumppu oli mennyt kiinni useaksi tunniksi. Sensoroinnissa on se hyöty, että sensoroinnin aikana hypoglykemian yhteydessä pumppu pysähtyy. Päiväsaikana A:lla on ollut erityisesti iltapäivisin hyperglykemiaa (veren liikasokerisuus); ateria ja insuliinimäärä eivät aina kohtaa. Lausunnossa todetaan, että A:n kohdalla tarvitaan parempaa sokeritasapainoa. A:n sairaus on haasteellinen ja katsotaan, että A tämän takia erityisesti hyötyisi sensoroivasta pumpusta ja sensorien käytöstä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri Heikki Sahalta.

Saha toteaa lausunnossaan, että tavallinen insuliinipumppu annostelee potilaaseen insuliinia ennalta määrätyn ohjelman mukaisesti. Sensoroivassa insuliinipumpussa on uutta tekniikkaa, joka mahdollistaa jatkuvan verensokeritason seurannan. Tällä reaaliaikaisella tiedolla voidaan paremmin ohjata insuliinin annostelua. Sensoroivassa pumpussa voi olla myös automatiikka, joka pysäyttää pumpun, jos veren sokeri laskee liian matalalle tasolle. Sensoroivien pumppujen ja muiden uusien tekniikoiden käyttö lisääntyy koko ajan. Sensoroivaa pumppua voidaan käyttää, jos potilaalla esiintyy vakavia tai oireettomia/tunnistamattomia hypoglykemioita, jos tehostetusta hoidosta huolimatta hoitotasapaino on huono, jos verensokerin vaihtelut ovat suuret hoitoyrityksistä huolimatta tai raskauden aikana, mikäli hyvää hoitotasoa ei saavuteta.

Saha toteaa, että A on 20-vuotias nainen, joka on sairastanut diabetesta 15 vuotta. Hoitotasapaino on ollut kohtalaisen huono (HbA1c 8,9 %), vaikka A:lla on ollut insuliinipumppu käytössä useiden vuosian ajan. B1-lausunnosta ei selviä huonon hoitotasapainon perimmäinen syy. Tavallisesta pumpusta sensoroivan pumpun käyttöön siirtymistä on nyt perusteltu A:n liikuntaharrastuksilla, koska hoito helpottuu. B1-lausunnossa mainitaan yksi yöllinen hypoglykemia, mutta muuten yöllä sokeritasot ovat olleet hyvät. Hoitava lääkäri arvioi, että kyseessä on haasteellinen tauti ja että A hyötyisi sensoroivasta insuliinipumpusta. Saha toteaa olevansa tästä samaa mieltä. Oikein käytettynä lähes jokaisella motivoituneella diabetesta sairastavalla tällainen laite todennäköisesti helpottaisi paremman hoitotasapainon saavuttamista. Sahan käsitys kuitenkin on, että A:n tapauksessa sensoroivan insuliinipumpun käyttö ei ole ollut vallitsevan hoitokäytännön mukaista 2015, vaikka se todennäköisesti diabeteksen hoitoa helpottaisikin. Vallitsevan hoitokäytännön mukaiset hoitotarvikkeet potilaan kuuluu saada korvauksetta julkisen terveydenhuollon kautta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko sensoroivan insuliinipumpun hankinta korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairauskuluvakuutuksen ehtojen kohdan 70.2 mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan A:n sairausvakuutuksesta korvataan Suomessa syntyneitä, vakuutetun sairaudesta tai vammasta aiheutuneita tutkimus- tai hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A on sairastanut nuoruustyypin diabetesta 5-vuotiaasta alkaen. A:lla on ollut käytössään sensoroiva insuliinipumppu, jonka uusimista on esitetty vuonna 2015 ja jonka hankintakustannuksista on haettu korvausta sairausvakuutuksesta. A:ta koskevien lääketieteellisten selvitysten ja Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n sairauden hoitotasapaino on ollut kohtalaisen huono. Selvitysten perusteella sensoroiva insuliinipumppu olisi A:n hoidon kannalta sinänsä hyödyllinen. Ottaen huomioon asiantuntijalausunnossa lausutun koskien sensoroivan insuliinipumpun vallitsevan hoitokäytännön mukaisia käyttöaiheita, Vakuutuslautakunta katsoo kuitenkin, ettei sensoroiva insuliinipumppu A:n tapauksessa ole ollut vallitsevan hoitokäytännön mukaista, välttämätöntä sairauden hoitoa. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia