Tapahtumatiedot

A (s. 1945) liukastui 23.12.2010 kunnan virastotalon pihalla ja loukkasi vasemman olkapäänsä ja ranteensa. A vaati vahingosta korvausta kunnalta, joka teki vahinkoilmoituksen vastuuvakuutukseensa.

Vakuutusyhtiön päätökset

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on kunnan vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Yhtiö maksoi A:lle kertakorvauksena kivuta, särystä ja muusta tilapäisestä haitasta 1.100 euroa, terveyskeskusmaksun 3.1.2011, lääkekuluja ajalta 28.12.2010–25.3.2011, kertakorvauksen pysyvästä haitasta haittaluokan 2 mukaisesti 3468 euroa sekä fysikaalista hoitoa ajalta 7.4.–15.7.2011. Korvauksista vähennettiin vakuutuksenottajana olevan kunnan omavastuuosuus.

Siltä osin, kuin A oli hakenut korvausta vuodeosastohoidosta 7.1.–22.3.2011 ja 15.–16.4.2011 sekä kotiutumisen jälkeisestä kotiavusta ja kotisairaanhoidosta, vakuutusyhtiö antoi 30.9.2011, 14.12.2011 ja 24.2.2012 kielteisen korvauspäätöksen katsoen, ettei kyseisten hoitojen tarve ollut syy-yhteydessä 23.12.2010 sattuneeseen liukastumisvahinkoon. A oli sairauskertomusmerkintöjen mukaan hakeutunut 7.1.2011 terveyskeskuksen päivystykseen pahan huimailun vuoksi. Huimausta ja tasapainohäiriötä oli esiintynyt kuukausia. Lisäksi A:lla oli esiintynyt merkittävä muistihäiriö, joka sittemmin todettiin Alzheimerin taudiksi. Yhtiön käsityksen mukaan A:n vuodeosastohoidon, kotihoidon ja kotisairaanhoidon tarve liittyi huimaukseen ja muihin A:lla todettuihin sairauksiin.

Lisäksi yhtiö hylkäsi päätöksellä 24.2.2012 korvaushakemuksen jatkotutkimusten osalta ja päätöksellä 23.4.2012 korvaushakemuksen fysioterapian osalta 15.7.2011 jälkeiseltä ajalta.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan, yhdessä ylilääkäri B:n kanssa allekirjoittamassaan valituksessa A vaatii korvausta vuodeosastohoitojaksoista 7.1.–22.3.2011 ja 15.–16.4.2011 sekä kotiavusta ja kotisairaanhoidosta vuodeosastolta kotiutumisesta lähtien siihen saakka, kun käynnit syyskuussa 2011 harvenivat yhteen kertaan viikossa. A toteaa, että hän on tapaturman 23.10.2010 yhteydessä lyönyt paitsi olkapäänsä ja ranteensa, myös päänsä ja aiempi huimaus on pahentunut vahingon takia. A katsoo, että koko osastohoitojakso johtui olkavarren murtumasta eikä vakuutusyhtiön esittämällä tavalla huimauksesta. Aiemminkin esiintyneen huimauksen kanssa A olisi pärjännyt kotona, mikäli hän olisi voinut käyttää kättään kivuttomasti tuen ottamiseen. Kotihoidon ja kotisairaanhoidon tarve viidesti viikossa noin viiden kuukauden ajan johtui lähes yksinomaan toimimattomasta, kipeästä yläraajasta. Nykyinen yksi käynti viikossa on normaali kotihoidon ja kotisairaanhoidon tarve A:n vaiheessa olevalle Alzheimer-potilaalle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että tapaukseen sovellettavien julkisyhteisön vastuuvakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutettu henkilö-, esine- ja varallisuusvahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. Lähtökohtana vahingonkorvausvaatimusten osalta on, että vahinkotapahtuman ja vahinkoseurauksen välillä on syy-yhteys. Korvattavuuden edellytyksenä on, että kulut ovat syy-yhteydessä vahingossa saatuihin vammoihin. Jos vahinkoseurauksen on aiheuttanut jokin vahinkotapahtumasta riippumaton seikka, ei tällaisen seikan aiheuttamaa seurausta vakuutuksesta korvata. Pelkkä ajallinen yhteys vahinkotapahtumaan ei ole riittävä osoitus siitä, että seuraus johtuu vahinkotapahtumasta.

Ensikäyntimerkintöjen 23.12.2010 mukaan A oli samana päivänä loukannut vasemman olkapäänsä ja ranteensa. Diagnoosina oli värttinäluun alaosan murtuma sekä olkaluun yläosan murtuma. 30.12.2010 kontrollikäynnillä terveyskeskuksessa ei sairauskertomusmerkinnän mukaan erityisiä ongelmia ollut, joskaan kantoside ei pysynyt kädessä. Seuraava käynti sovittiin kahden viikon päähän. 20.1.2011 kipsi ja tuki poistettiin. Ranteen asento oli ennallaan, tunto normaali ja levossa ei kipua. A oli kertonut olkavarren olevan jäykkä ja sen aristavan liikkeessä hieman. Passiivisesti käsi nousi kohtalaisesti sivulle kivuitta. Tuki laitettiin uudelleen ja suunniteltiin fysioterapiaa ja aktiivista mobilisaatiota. 8.3.2011 olkapään todettiin luutuneen hyvin. Kipuilua oli vielä. Todettiin, että jumppa pitäisi aloittaa erittäin aktiivisesti. 22.3.2011 todettiin, että olkanivelestä ei ultraäänitutkimuksessa löydetty jännettä lävistävää repeämää vaan ainoastaan ikään sopivaa jänteen pintapuolen epätasaisuutta. Vakuutusyhtiö totea korvanneensa vasemman olkapään ja ranteen vammoihin liittyvät hoitotoimenpiteet.

7.1.2011 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A on hakeutunut hoitoon pahan huimauksen vuoksi. Huimausta on ollut jo kuukausia, minkä lisäksi A:lla on merkittävä muistihäiriö. 10.1.2012 päivätyn merkinnän mukaan A on otettu vuodeosastolle huimauksen pahenemisen vuoksi. Huimaus on ilmeisesti pikkuaivoperäistä, pieni meningeoomakin on todettu, mutta huimauksen syy on jäänyt epäselväksi. Muistihäiriö on sittemmin 5.2.2011 todettu Alzheimerin taudiksi. Käynnillä 8.3.2011 on todettu, että A on vuodeosastolla asustamassa ilmeisesti enemmän sosiaalisista syistä, koska hänellä ei ole enää omaa asuntoa. 15.4.2011 A on hakeutunut vuodeosastolle uudelleen huimauksen vuoksi. A on sairauskertomusmerkintöjen mukaan muutenkin hakeutunut usein hoitoon muun muassa vatsavaivojen ja rintakehän oireiden takia. Kaiken kaikkiaan on nähtävissä, että A:lla on useita oireiluja. Huimaus on vaivannut häntä jatkuvasti, minkä johdosta hän on hakeutunut kahteen otteeseen vuodeosastolle. Myös sosiaalisia ongelmia on ollut.

Käytettävissään olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella yhtiö katsoo, että huimaus ja muut sairaudet ovat aiheuttaneet vuodeosasto- ja kotihoidon tarpeen. Huimaus- ym. oireet eivät ole lääketieteellisesti arvioiden syy-yhteydessä liukastumisvahingossa saatuun vammaan. Nämä sairaudet ovat vastuuvahingosta riippumattomia eivätkä siten vastuuvakuutuksen perusteella korvattavia. Syy-yhteys vahingon ja korvattavaksi vaadittujen kustannusten välillä on jäänyt näyttämättä, joten vuodeosastohoitoa ja kotihoitoa ei korvata.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle kunnalle mahdollisuuden antaa asiassa vastineensa. Lautakunnalle on 15.1.2013 ilmoitettu puhelimitse, ettei kunnalla ole asiassa lisättävää.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään seuraavat selvitykset:

• A:n valitus Vakuutuslautakunnalle 18.6.2012
• vahinkoilmoitus 18.5.2011
• vastuuvahingon korvausvaatimus 23.8.2011
• vakuutusyhtiön korvauspäätös 30.9.2011
• A:n ja ylilääkäri B:n uudelleenkäsittelypyyntö vakuutusyhtiölle 18.10.2011
• vakuutusyhtiön korvauspäätös 14.12.2011
• A:n uudelleenkäsittelypyyntö vakuutusyhtiölle 29.1.2012
• vakuutusyhtiön korvauspäätös 24.2.2012
• vakuutusyhtiön korvauspäätös 23.4.2012
• A:n selvitys vahingosta ja sen jälkeisistä tapahtumista (päiväämätön)
• lääketieteelliset selvitykset: potilaskertomusmerkinnät 23.12.2010–20.12.2011, E-lääkärinlausunnot 17.6.2011 ja 1.12.2011 ja ylilääkäri B:n Vakuutuslautakunnan käsittelyä varten laatima selvitys asiasta 5.1.2012
• vakuutusyhtiön vastine 12.12.2012
• vakuutusehdot

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Julkisyhteisön vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 3 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutettu henkilö-, esine- ja varallisuusvahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

 Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kyse siitä, ovatko A:n vuodeosastohoito 7.1.–22.3.2011 sekä 15.–16.4.2011 sekä kotiapu ja kotisairaanhoito maaliskuulta 2011 syyskuulle 2011 syy-yhteydessä tapaturman 23.12.2010 seurauksena syntyneisiin vammoihin.

Terveyskeskuksen potilaskertomusmerkinnän 23.12.2010 mukaan A on kyseisenä päivänä kaatunut apteekin edustalla ja loukannut vasemman olkapäänsä ja ranteensa. Aluesairaalan kirurgian poliklinikalla A:lla on todettu hyväasentoiset värttinäluun alaosan ja olkaluun yläosan murtumat. Murtumat hoidettiin konservatiivisesti. 29.12.2010 A hakeutui aluesairaalaan käden kivun ja hengenahdistuksen tunteen takia. Todettiin, että Panadol ja Burana eivät olleet riittävä kipulääkitys ja Panadolin tilalle vaihdettiin Panacod. Vastaanotolla 30.12.2010 A kertoi, että käden kanssa ei muutoin ollut ollut erityisiä ongelmia, mutta kantoside ei ollut pysynyt kädessä. Olkaluun yläosa aristeli vielä jonkin verran. Kantosidehoitoa jatkettiin ja sovittiin seuraava kontrolli 2 viikon kuluttua. Kontrollikäynnillä 13.1.2011 vaihdettiin A:lla ollut kotitekoinen kantoside collar cuff -tukisiteeseen. Kontrollissa 20.1.2011 vasemmassa olkavarressa oli vielä jäykkyyttä ja liikkeissä hieman aristusta. Passiivisesti käsi nousi kohtalaisesti sivulle kivuitta. Ranteen röntgenkuvassa asento oli siisti, vasemman olkapään röntgenkuvassa hieman muuttunut 30.12.2010 otettuihin kuviin verrattuna. Kipsi poistettiin, mutta tukisidehoitoa jatkettiin vielä ja sovittiin seuraavaksi päiväksi soittoaika jatkohoidon ja kuntoutuksen ohjeistamiseksi. A oli 8.3.2011 jälleen aluesairaalassa näyttämässä olkapäätään. Vastaanotolla murtuma todettiin stabiiliksi ja hyvin luutuneeksi ja neuvottiin aktiivista kuntoutusta. Käsi ei aktiivisesti noussut etu- eikä sivukautta kovinkaan paljoa, passiivisesti käsi oli etukautta nostettavissa ainakin 130 astetta. Kuntoutus oli ollut vähäistä ja tietyt lihakset ja lihasvoimat hävinneet murtuman hoidon aikana. Kiertäjäkalvosinvammaepäilyn vuoksi tilattiin ultraäänitutkimus ja sovittiin tämän jälkeinen kontrolli. Sairauskertomusmerkinnän mukaan A oli vielä terveyskeskuksen vuodeosastolla asustamassa ”ilmeisesti enemmän sosiaalisista syistä koska potilaalla ei ole enää omaa asuntoa”. Ultraäänitutkimuksessa todettiin supraspinatusjänteen ikään sopivaa pintapuolen epätasaisuutta (aluesairaalan epikriisiteksti 22.3.2011).

Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnän 7.1.2011 mukaan A on hakeutunut ao. päivänä terveyskeskuksen päivystykseen pahan huimauksen vuoksi. A:lla on tätä ennen ollut huimausta useita kuukausia ja hänelle on syyskuussa 2010 tehty akuutin huimauspahenemisen vuoksi päivystyslähete yliopistolliseen keskussairaalaan. A:lla on todettu merkittävä muistihäiriö ja pieni meningeooma. Huimauksen syy on toistaiseksi epäselvä, mahdollisesti pikkuaivoperäinen. Merkinnän 10.1.2011 mukaan A on ollut osastolla huimauksen vuoksi ja hänelle on suositeltu fysioterapiaa huimauksen ja olkapäävamman takia. Yliopistollisen keskussairaalan neurokirurgian poliklinikalla on 15.2.2011 diagnosoitu Alzheimerin tauti (sairauskertomusmerkintä 15.2.2011). Merkinnän 21.3.2011 mukaan A on edellisenä päivänä käynyt kotonaan, mutta kärsinyt huimauksesta. Hän kokee kotiutumisen, olkapään vammautumiseen liittyvät asiat ja yleisesti asioiden järjestämisen ongelmallisena. A on kotiutettu vuodeosastolta 22.3.2011. Sairauskertomusmerkinnän 23.3.2011 mukaan A:lla on Alzheimerin tauti, COPD, verenpainetauti, uniapnea, astma ja huimausta. Olkapään murtuman toipuminen on ollut hidasta, ollut pitkittynyttä kipuilua, olkapään jäykistymistä ja heikkouksia lihasvoimissa. A on ollut vuodeosastolla kuntoutuksessa ja päässyt vihdoin kotiutumaan kotisairaanhoidon ja kotiapujen turvin. 15.4.2011 A on hakeutunut uudelleen terveyskeskukseen huimauksen takia ja hänet on otettu vuodeosastolle, josta hän on kotiutunut 16.4.2011. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan A on muutenkin vuoden 2011 aikana hakeutunut usein terveyskeskukseen erilaisten vaivojen vuoksi.

Ylilääkäri B katsoo 5.1.2012 päivätyssä kannanotossaan, että A on joutunut olemaan vuodeosastolla, koska hän ei ole olkapään kivun vuoksi kyennyt hoitamaan jokapäiväisiä asioitaan, kuten pesuja, pukeutumista ja asiointia kodin ulkopuolella. Kotiutumisen jälkeen A on tarvinnut tehostettua kotihoitoa syyskuulle 2011 asti. Ylilääkäri B katsoo, että kotisairaanhoidon ja kotipalvelun tarpeesta maaliskuusta 2011 syyskuuhun 2011 90 % on johtunut olkapäävammasta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Vastuuvakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 23.12.2010 kaatunut ja loukannut vasemman olkapäänsä ja ranteensa. Vahinkoilmoituksessa tai sairauskertomusmerkinnöissä ei ole merkintää siitä, että A olisi tapaturman yhteydessä lyönyt päänsä. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan A on jo useita kuukausia ennen tapaturmaa kärsinyt huimauksesta ja hänelle on syyskuussa 2010 tehty päivystyslähete yliopistolliseen keskussairaalaan huimauksen akuutin pahenemisen takia. Huimauksen syy on ollut epäselvä, sitä on pidetty mahdollisesti pikkuaivoperäisenä. A:lla on lisäksi ollut myöhemmin Alzheimerin taudin aiheuttamiksi paljastuneita muistihäiriöitä sekä pieni meningeooma, jota ei ole hoidettu. Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät esitetyt selvitykset tue sitä A:n väitettä, että huimaus olisi pahentunut tapaturman 23.12.2010 takia. Samoin lautakunta toteaa, että A:n muut sairaudet (Alzheimerin tauti, COPD, verenpainetauti, uniapnea ja astma) eivät liity tapaturmaan.

A on katsonut, että osastohoito sekä kotiavun ja kotisairaanhoidon tarve syyskuuhun 2011 saakka ovat johtuneet hänelle aiheutuneesta vasemman olkaluun yläosan murtumasta. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan A on kuitenkin otettu vuodeosastolle kahteen otteeseen huimauksen pahenemisen vuoksi (merkinnät 7.1.2011 ja 15.4.2011). Sairauskertomuksissa ei muutenkaan viitata A:n olkapäävammaan vuodeosastohoidon syynä, vaan viitataan huimaukseen ja A:n muihin sairauksiin, kuten Alzheimerin tautiin. Merkinnän 8.3.2011 mukaan A on ollut osastolla asustamassa lähinnä sosiaalisista syistä, koska hänellä ei ole enää omaa asuntoa. Myöskään kotiavun ja kotisairaanhoidon tarvetta ei sairauskertomusmerkinnöissä perustella olkapäähän liittyvillä syillä, vaan todetaan, että A:n kotiutuminen vuodeosastolta onnistuu niiden turvin. Ainoa selvitys olkapäävamman syy-yhteydestä vuodeosastohoidon, kotiavun ja kotisairaanhoidon tarpeeseen on ylilääkäri B:n jälkikäteen kirjoittama, 5.1.2012 päivätty ja lautakuntakäsittelyä varten laadittu kannanotto.

Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa on jäänyt näyttämättä, että A:n vuodeosastohoidon, kotipalvelun ja kotisairaanhoidon tarve olisivat syy-yhteydessä tapaturman 23.12.2010 yhteydessä syntyneeseen olkaluun yläosan murtumaan. Kun näyttö syy-yhteydestä jää esittämättä, eivät kulut tule korvattavaksi vastuuvakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta yhtiön päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA