Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1946) on loukkaantunut 27.9.2011 pudotessaan lahon katon läpi nuohoustöissä. Putoamisen yhteydessä hän loukkasi alaselkänsä ja vasemman polvensa. Myös oikea polvi on A:n mukaan alkanut oireilla vahinkotapahtuman jälkeen. Vasen polvi tähystettiin 3.1.2012 ja oikea polvi MRI-kuvauksen löydöksien jälkeen 13.2.2012. Tapauksessa A haki korvausta tapaturmavakuutuksestaan.

Tapauksessa A vaatii korvausta molempien polvien hoitokuluista 31.12.2012 saakka. A:n yksityistapaturmavakuutusyhtiö viittasi sovellettaviin vakuutusehtoihin ja totesi, että tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut korvataan 24.1.2012 asti, jonka jälkeen aiheutuneet kulut eivät enää ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 27.9.2011 vahinkotapahtumaan. Vakuutusyhtiön mukaan oikean polven oireilu ja siitä aiheutuneet hoitotoimenpiteet eivät ole aiheutunut nyt kyseessä olevan tapaturman seurauksena.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksessaan A toistaa vaatimuksensa perusteineen. Lisäksi A vaatii, että lautakunta suosittaa yhtiötä korvaamaan myös muutoksenhausta Vakuutuslautakuntaan aiheutuneet kustannukset.

Valituksen mukaan vakuutusyhtiö on virheellisesti kiinnittänyt päätöksissään huomion ensikäynneillä esiin tulleisiin vammoihin. A:n mukaan tapauksessa on ilmeistä, että hän on loukannut itsensä kokonaisvaltaisesti ja joka tapauksessa molemmat polvet ovat saaneet primäärivamman. A toteaa, että ensikäynneillä on keskitytty niihin vammoihin, jotka ovat olleet erityisen kivuliaita. Valituksen mukaan onkin selvää, että kun vammoja on tullut eripuolille kehoa niin ne vaikuttavat toisiinsa siten, että toisen polven vamman pahentaa myös toisen polven vammaa.

Edellä selostetuin perustein A pitää näytettynä, että myös oikean polven vamma on aiheutunut 27.9.2011 vahinkotapahtuman yhteydessä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassa kommentissaan A toteaa vielä asiantuntijan antaneen lausunnon yksinomaan potilasasiakirjojen perusteella ja täysin tutkimatta potilasta. Näin ollen asiakirjojen mahdolliset puutteet rasittavat lausuntoa. A viittaa edelleen lääkärinlausuntoon 16.1.2012, jonka mukaan myös oikea polvi on loukkaantunut vahinkotapahtumassa. Muiden väitteiden osalta A pitää asiantuntijalausuntoa perustelemattomana ja sairaudesta puhumiseen perustuvan spekulaatioon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessa yhtiö toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksen perusteella maksetaan korvauksia vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukaan. Yksityistapaturmavakuutusehdoissa määritellään ne edelly­tykset, joiden perusteella korvausta tapaturmista ja muista korvaukseen oikeuttavissa vakuutustapahtumista voidaan maksaa. Lisäksi tapaturmasta aiheutuneen vam­man korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.

Yhtiö toteaa antaneensa asiassa korvauspäätöksen jonka mukaan A:lle korvataan 27.9.2011 sattuneen tapaturman hoitokuluja alaselän vammojen osalta 18.10.2011 asti ja vasemman polven osalta 24.1.2012 asti.  Tämän jälkeiseltä ajalta yhtiö katsoo hoidon tarpeen johtuvan tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista. Oikean polven osalta yhtiö on katsonut, ettei kysymyksessä ole 27.9.2011 tapaturmasta aiheutuneiden vammojen hoitaminen. Vastineen mukaan yhtiö on kuitenkin poikkeuksellisesti maksanut korvausta myös oikean polven oireilusta 30.3.2012 asti ja siitä aiheutuneesta työkyvyttömyydestä 21.4.2012 asti. Nämä korvaukset ovat kuitenkin perustuneet virheellisiin korvauspäätöksiin.

Vastineessa todetaan vielä lopuksi, että yleisen vakuutusalalla olevan käytännön mukaisesti vahingosta annettuja ensitietoja on pidettävä luotettavimpina. Vakuutusyhtiö on katsonut ensimmäisessä vahinkoilmoituksessa annettujen tietojen sekä alkuhoidosta saatujen lääkäriasiakirjatietojen perusteella, että A:n oikea polvi on kipeytynyt ontumisen ja portaissa nousun seurauksena ilman vammaa joulukuussa 2011 ja tammikuussa 2012, eli use­amman kuukauden päästä tapaturmasta.

Edellä selostamillaan perusteilla yhtiö pitää edelleen asiassa annettuja korvauspäätöksiä oikeana eikä aihetta lisäkorvauksen maksamiselle siten ole.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon A:lla todettujen alaselän, vasemman sekä oikean polven kiputiloista ja niistä aiheutuneiden hoitokulujen lääketieteellisestä syy-yhteydestä asiantuntijana käyttämältään ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.

Asiantuntijalausunnossaan Kivioja listaa hänellä käytettävissä olleen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että alkuperäisissä tiedoissa on maininta ensinnä selän ja pakaran ja kohta sen jälkeen vasemman polven vaivoista. Oikean polven vaivoista mainitaan ensi kerran 19.12.2011, jolloin ei kuvata vammaa. Toinen mainita on 16.1.2012, jolloin kuvataan uusi vamma.  Kivioja katsoo, ettei näillä esitetyillä tiedoilla oikean polven voida katsoa vaurioituneen 27.9.2011 tapaturman yhteydessä.

Lausunnon mukaan nivelkierukan vaurio voi syntyä yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella joko tapaturma- tai rappeumaperäisesti. Kun otetaan huomioon, että kyseessä on ollut 65-vuotias mies eikä oikeaan polveen kuvata alkuvaiheessa syntyneen vammaa, ovat oikeassa polvessa myöhemmin todetut muutokset erittäin todennäköisesti rappeumaperäisiä. Vasemman polven osalta Kivioja toteaa, ettei polvi ole ollut aikaisemmin terve, koska siihen oli asiakirjojen mukaan jo aikaisemmin tehty nivelkierukan osapoisto ja toimenpide 3.1.2012 on ollut saman kierukan uudelleen siistiminen. Lausunnon mukaan myöskään selän kuvantamistutkimuksissa ei todettu rappeumaperäisiä muutoksia.

Loppupäätelmänään Kivioja toteaa, että A:n selän ja polven oireet sekä tutkimuksen tarve eivät johdu 27.9.2011 sattuneesta vahinkotapahtumasta edes osittain 24.1.2012 jälkeen, vaan ne johtuvat vahingosta riippumattomista sairauksista. Oikean polven hoitokulut eivät niin ikään kuulu korvattavaksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, miltä kaikelta osin A:n selän sekä polvien oireilu ja siitä aiheutuneet hoitokulut ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä hänelle 27.9.2012 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja ai­heuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa

Ehtokohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttö­myyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääke-tieteellisessä syy-yhteydessä vakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Vakuutuslautakunnalla käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaa vahinkotapahtuman jälkeinen ensimmäinen hoitokäynti on ollut 27.9.2011. Sairauskertomuksen mukaan A on ollut katolla tekemässä nuohousta ja on yht’äkkiä valahtanut kainaloitaan myöten katon läpi. A:lla todettiin jonkin verran kipuja ojentajan seutuvilla sekä vasemmassa pakarassa. Vasemmassa pakarassa on lisäksi ollut puutumista, mutta ulkoisesti ei ole ollut mitään nähtävissä. Lisäksi A:lla todettiin jonkin verran tunnottomuutta ja omituista tunnetta vasemmassa jalassa, mutta voimat ja liikkeet on kuitenkin todettu hyviksi. A:lle tehtiin lannerangan MRI-kuvaus 14.10.2011, jossa lausunnon mukaan ei ole todettu murtuma- tai luukontuusiomuutoksia. Kuvauksessa on ollut löydöksenä lannerangan nikamavälissä IV-V diskusprotruusi sekä kaventumaa nikamavälissä. Vasemman polven MRI-kuvassa 28.11.2011 todettiin sisemmässä ja ulommassa nivelkierukassa repeämiin sopivia muutoksia. Myös ulommassa nivelsiteessä todettiin osittaiseen repeämään sopi­vaa muutosta. Lisäksi polvessa on ollut löydöksenä rustomuutoksia kantavilla nivelpinnoilla sekä kaksi rustoista irtokappaletta.

3.1.2012 tehdyssä vasemman polven toimenpiteessä A:lla todettiin sisemmässä nivelkierukassa aiemmin resekoidun jäljellä olevan nivelkierukan alueella pitkittäissuuntaista halkeamaa, jota leikkauksessa on tasoitettu. Ulompi nivelkierukka todettiin kauttaaltaan ehjäksi. A:n polves­sa on myös todettu ruston pehmentymää kantavalla nivelpinnalla sekä rustomuutosta reisiluun sisänivelnastassa. E-lääkärinlausunnon 19.12.2011 mukaan A:n ontumisen seurauksena oikea polvi oli turvonnut ja kipeytynyt ilman merkittä­vämpää vammaa. Oikeassa polvessa todettiin lievää turvotusta ja polvilumpion edessä olevan limapussin tulehdus. E-lääkärinlausuntojen 16.1.2012 ja 6.2.2012 mu­kaan A:n oikea polvi on portaita noustessa vähäisessä käännöksessä napsahtanut ja kipeytynyt voimakkaasti. Molemmissa lausunnoissa todetaan, että oikea polvi olisi saanut vammoja syyskuun tapaturmassa. E-lääkärinlausunnon 26.1.2014 mukaan oi­kean polven magneettitutkimus on tehty 23.1.2014. Lausunnossa on pyydetty maksusitoumusta oikean polven operaatioon. Oikean polven tähystysleikkaus tehtiin 13.2.2012. Leikkauskertomuksen mukaan polvessa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä ja reisiluun kantavalla pinnalla rusto-vaurioalue sekä nivelkalvon poimu.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LTT Aarne Kiviojalta. Lautakunta toteaa, etteivät sen lääketieteelliset asiantuntijat tutki asiakasta, vaan antavat lausuntonsa yksinomaan esitetyn asiakirjaselvityksen perusteella.  Asiantuntijalausunnossa Kivioja on todennut, että A:n selän ja polven oireet sekä tutkimuksen tarve eivät johdu 27.9.2011 sattuneesta vahinkotapahtumasta edes osittain 24.1.2012 jälkeen, vaan ne johtuvat vahingosta riippumattomista sairauksista. Myöskään oikean polven hoitokulut eivät Kiviojan mukaan kuulu korvattaviksi.

Lopuksi lautakunta toteaa vielä, ettei se ohjesääntönsä 6 §:n mukaan käsittele niille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista, ellei riita koske näiden kulujen korvaamista oikeusturvavakuutuksesta. Lautakunta ei tämän vuoksi lausu vakuutetulle aiheutuneiden asianajokulujen korvaamisesta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Eskuri
Korpiola
Rantala
Rusanen