Haku

VKL 568/09

Tulosta

Asianumero: VKL 568/09 (2010)

Vakuutuslaji: Henkivakuutus

Ratkaisu annettu: 01.12.2010

Työkyvyttömyysvakuutus Pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus Korvattava vakuutustapahtuma Oliko kysymys pysyvästä työkyvyttömyydestä, kun vakuutettu oli kuollut melanoomaan?
Tapahtumatiedot
 
Vakuutetulla on ollut vakuutusyhtiöstä 14.4.2008 alkaen henkivakuutus, johon on sisältynyt turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutettu kuoli melanoomaan 20.8.2008. Vakuutetun omaiset olivat hakeneet 9.6.2009 vakuutusyhtiöstä työkyvyttömyyskorvausta esittäen, että vakuutettu oli ollut ennen kuolemaansa pysyvästi työkyvytön.
 
Vakuutusyhtiön päätös
 
Vakuutusyhtiö on antanut päätöksen 29.6.2009. Yhtiö on evännyt korvauksen. Vakuutettua ei ole voitu pitää pysyvästi työkyvyttömänä vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla, joten kertakorvauksen myöntäminen ei ole mahdollista. Työkyvyttömyys katsotaan pysyväksi, jos vakuutetun tila on lääketieteellisesti arvioituna muodostunut vakaaksi ja pysyvää työkyvyttömyyttä aiheuttavaksi eikä työkyvyn voida olettaa enää palaavan. Edellytyksenä on myös se, että vakuutetun tila on saavuttanut pysyvyyden myös siltä osin, ettei se jatkuvasti huonone.
 
Jos vakuutetun sairaus lääketieteellisen näkemyksen mukaan johtaa tai voi johtaa varsin nopeaan huonontumiseen tai jopa kuolemaan, työkyvyttömyys ei ole pysyvää eikä korvausta voida maksaa. Vakuutusehtoihin sisältyvän odotusajan (kolme kuukautta) tarkoituksena on rajata korvauspiirin ulkopuolelle sellaiset työkyvyttömyystilat, jotka eivät ole vielä muodostuneet lääketieteellisesti pysyviksi. Lääketieteellisesti pysyväksi tilaksi voidaan katsoa esimerkiksi pysyvä näkökyvyn menetys tai liikuntakyvyn menetys.
 
Lausuntopyyntö
 
Lausunnonpyytäjät ovat tyytymättömiä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytävät lautakunnan lausuntoa asiasta.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Vakuutusyhtiön mukaan korvauksen maksaminen edellyttäisi, että vakuutettu olisi todettu tai olisi voitu todeta pysyvästi työkyvyttömäksi viimeistään 20.5.2008 eli kolme kuukautta ennen vakuutuksen päättymistä. Lääkärinlausuntojen perusteella on selvää, ettei vakuutetun tila ole vielä 20.5.2008 mennessä muodostunut lääketieteellisesti arvioituna vakaaksi, eikä hänen siten voida katsoa olleen pysyvästi työkyvytön kolmen kuukauden ajan.
 
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
 
Lautakunnalla on ollut käytettävissä
-         korvauspäätös 29.6.2009
-         B-lausunto 23.7.2008
-         yleislääketieteen sairauskertomukset 26.7.2006–6.5.2008 sekä 30.11.2006
-         ortopedian merkinnät 7.3.2007–20.3.2007
-         röntgenmerkinnät 4.12.2006–6.5.2008
-         laboratoriolomake
-         kirurgian merkinnät 24.8.2006–21.8.2008
-         onkologian merkinnät 23.5.2008–24.6.2008
-         vakuutuskirja 9.6.2008
-         vakuutusehdot 1.1.2008.
 
Yleislääketieteen sairauskertomusmerkinnästä 1.3.2008 käy ilmi, että vakuutettu oli ollut perusterve ja hänellä oli ollut hieman stressiä ja pitkiä työpäiviä päätteen ääressä. Kirurgian merkinnöistä 16.5.2008 käy ilmi, että vakuutetulle oli tehty imusolmukkeiden poistamista ja hänelle oli suunniteltu vasemman kainalon imusolmukkeiden poistamista kahden viikon sisällä. Potilaan pyynnöstä hänelle oli järjestetty vielä syöpälääkärin vastaanotto tai puhelinkontaktiaika. 4.6.2008 oli kirjoitettu sairauslomaa 22.6.2008 saakka.
 
Kirurgian sairauskertomuksesta 26.6.2008 käy ilmi, että vakuutetulla oli todettu tuolloin ultraäänikuvauksessa neljä maksametastaasia. Maksasta oli otettu PAD-näytteet 27.6.2008. 30.6.2008 on merkitty, että PAD-näytteissä ei ollutkaan syöpää. Näytteet otettiin uudestaan 4.7.2008, mutta jo tuolloin oli päädytty siihen, ettei leikkaushoito ole enää mahdollista.
 
22.7.2008 vakuutettu oli otettu osastolle punasolutankkaukseen ja hän oli kotiutunut, kuitenkin siten, että hän oli edelleen 29.7.2008 hakeutunut kuumeilun vuoksi tutkimuksiin. Sytostaattihoidot oli aloitettu heinäkuussa 2008. Vakuutetun tila oli heikentynyt nopeasti elokuun alussa 2008 ja hän oli kuollut 20.8. kello 15.15. Syöpäsairauksien erikoistuvan lääkärin 23.7.2008 päivätyn B-todistuksen mukaan vakuutettu on ollut työkyvytön syöpäsairautensa vuoksi 16.5.2008 alkaen määräaikaisesti 1.5.2009 saakka.
 
B-todistuksessa 23.7.2008 on todettu, että vakuutetulta leikattiin selästä 2006 melanooma. Toukokuussa 2008 oli todettu vasemmassa kainalossa imusolmuke­metastaasi. Myöhemmin oli varmistettu maksametastaasi sekä keuhkometastaasi. Heinäkuussa oli todettu vartalon CT-kuvauksessa keuhkometastointi ja vatsaontelossa laaja melanooman metastosointi.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Vakuutusehdot
Ehdon 3.1 mukaan oikeus työkyvyttömyyskorvaukseen syntyy, kun vakuutettu tulee vakuutuksen voimassaoloaikana sairauden tai vamman vuoksi pysyvästi työkyvyttömäksi ja pysyvä työkyvyttömyys on jatkunut kolme kuukautta vakuutuksen ollessa edelleen voimassa. Vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän ei sairauden tai vamman vuoksi kykene entiseen työhönsä eikä työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
 
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu, joka on kuollut melanoomaan 20.8.2008, ollut sairastamansa melanooman johdosta vakuutusehdon perusteella korvaukseen oikeuttavalla tavalla pysyvästi työkyvytön viimeistään 20.5.2008.
 
Esillä olevassa tapauksessa sovellettavissa vakuutusehdoissa ei ole määritelty, millä perusteilla työkyvyttömyyden pysyvyys arvioidaan. Ehdoissa ei ole vakuutusyhtiön korvauspäätöksessään esittämää määritelmää, jonka mukaan työkyvyttömyyden pysyvyys edellyttäisi tiettyä vakautta ja jonka mukaan jatkuvasti pahentuvan tilan aiheuttamaa työkyvyttömyyttä ei voitaisi pitää pysyvänä.
 
Vakuutusehtojen perusteella on kuitenkin joka tapauksessa edellytettävä, että pysyvä työkyvyttömyys on todettu vähintään kolme kuukautta ennen vakuutetun kuolemaa, eli tässä tapauksessa viimeistään 20.5.2008. Tämän johdosta lautakunta arvioi käytettävissä olevan selvityksen perusteella, onko vakuutettu ollut 20.5.2008 mennessä pysyvästi työkyvytön tuon termin yleisesti ymmärrettävässä merkityksessä. Jos hän ei tätä ole ollut viimeistään 20.5.2008, ei korvausta tule maksettavaksi.
 
Tapauksen arviointi
Yleislääketieteen sairauskertomusmerkinnästä 1.3.2008 käy ilmi, että vakuutettu oli ollut perusterve ja hänellä oli ollut hieman stressiä ja pitkiä työpäiviä päätteen ääressä. Kirurgian merkinnöistä 16.5.2008 käy ilmi, että vakuutetulle oli tehty imusolmukkeiden poistamista ja hänelle oli suunniteltu vasemman kainalon imusolmukkeiden poistamista kahden viikon sisällä. Luustossa ja maksassa ei havaittu syöpämuutoksia. Potilaan pyynnöstä hänelle oli järjestetty vielä syöpälääkärin vastaanotto tai puhelinkontaktiaika. 4.6.2008 oli kirjoitettu sairauslomaa 22.6.2008 saakka.
 
Kirurgian sairauskertomuksesta 26.6.2008 käy ilmi, että vakuutetulla oli todettu tuolloin ultraäänikuvauksessa neljä maksametastaasia. Maksasta oli otettu PAD-näytteet 27.6.2008. 30.6.2008 on merkitty, että PAD-näytteissä ei ollutkaan syöpää. Näytteet otettiin uudestaan 4.7.2008, mutta jo tuolloin oli päädytty siihen, ettei leikkaushoito ole enää mahdollista.
 
22.7.2008 vakuutettu oli otettu osastolle punasolutankkaukseen ja hän oli kotiutunut, kuitenkin siten, että hän oli edelleen 29.7.2008 hakeutunut kuumeilun vuoksi tutkimuksiin. Sytostaattihoidot oli aloitettu heinäkuussa 2008. Vakuutetun tila oli heikentynyt nopeasti elokuun alussa 2008 ja hän on kuollut 20.8. kello 15.15.
 
Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutettu ei ole ollut 20.5.2008 mennessä pysyvästi työkyvytön tuon käsitteen yleisesti ymmärrettävässä merkityksessä. Vasta kesäkuun lopussa 2008 on saatu tieto siitä, että vakuutetulla on ollut vakavampia ja vielä hoitamatta olleita syöpämuutoksia keuhkoissa ja maksassa, sekä siitä, että vakuutettu ei ole parantunut hänelle aiemmin tehdyillä iho- ja imusolmukekasvainten poistamisilla. Vakuutetun taudinkuvan kehittymisessä ei ole lautakunnan käsityksen mukaan ollut vielä 20.5.2008 havaittavissa niin vakavia piirteitä, että vakuutettua olisi ollut vielä tuolloin pidettävä pysyvästi työkyvyttömänä.
 
Vakuutetulle on kirjoitettu sairauslomaa 16.5.2008-1.5.2009 väliselle ajalle. Pelkästään tästä seikasta ei kuitenkaan voida päätyä siihen, että vakuutetun työkyvyttömyyttä olisi ollut pidettävä pysyvänä viimeistään 20.5.2008.
 
Johtopäätös
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksen lopputulosta asianmukaisena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi
Saarikoski. 
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia