Haku

VKL 567/14

Tulosta

Asianumero: VKL 567/14 (2015)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 17.04.2015

Henkilövahingon korvaaminen. Lääketieteellinen syy-yhteys. Hoitokulut. Tilapäinen haitta.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1946) on loukkaantunut 27.9.2011 pudotessaan lahon katon läpi nuohoustöissä. Putoamisen yhteydessä hän loukkasi alaselkänsä ja vasemman polvensa. Myös oikea polvi on A:n mukaan alkanut oireilla vahinkotapahtuman jälkeen. Vasen polvi tähystettiin 3.1.2012 ja oikea polvi MRI-kuvauksen löydöksien jälkeen 13.2.2012. Tapauksessa A haki korvausta rakennuksen omistajan vastuuvakuutuksesta.

Tapauksessa A vaatii korvausta molempien polvien hoitokuluista 31.12.2012 saakka sekä tilapäisen haitan korvausta 3.800 euroa. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut voitaisiin korvata 24.1.2012 asti, jonka jälkeen aiheutuneet kulut eivät enää ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 27.9.2011 vahinkotapahtumaan. Yhtiö toteaa, että kulut on kuitenkin korvattu A:n tapaturmavakuutuksesta. Yhtiön mukaan asiamukainen korvaus tilapäisestä haitasta oli 600 euroa. Yhtiön mukaan oikean polven oireilu ja siitä aiheutuneet hoitotoimenpiteet eivät ole aiheutunut nyt kyseessä olevan tapaturman seurauksena.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksessaan A toistaa vaatimuksensa perusteineen. Lisäksi A vaatii, että lautakunta suosittaa yhtiötä korvaamaan myös muutoksenhausta Vakuutuslautakuntaan aiheutuneet kustannukset.

A katsoo edelleen, että hänelle tulee suorittaa korvaus tilapäisestä haitasta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 mukaisesti. Koska vahinkotapahtumasta toipuminen on kestänyt yli seitsemän kuukautta, tulee korvauksen sijoittua luokan yläkolmannekseen. A:n vaatimuksena on edelleen 3.800 euroa.

Valituksen mukaan vakuutusyhtiö on virheellisesti kiinnittänyt päätöksissään huomion ensikäynneillä esiin tulleisiin vammoihin. A:n mukaan tapauksessa on ilmeistä, että hän on loukannut itsensä kokonaisvaltaisesti ja joka tapauksessa molemmat polvet ovat saaneet primäärivamman. A toteaa, että ensikäynneillä on keskitytty niihin vammoihin, jotka ovat olleet erityisen kivuliaita. Valituksen mukaan onkin selvää, että kun vammoja on tullut eripuolille kehoa niin ne vaikuttavat toisiinsa siten, että toisen polven vamman pahentaa myös toisen polven vammaa.

Edellä selostetuin perustein A pitää näytettynä, että myös oikean polven vamma on aiheutunut 27.9.2011 vahinkotapahtuman yhteydessä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassa kommentissaan A toteaa vielä asiantuntijan antaneen lausunnon yksinomaan potilasasiakirjojen perusteella ja täysin tutkimatta potilasta. Näin ollen asiakirjojen mahdolliset puutteet rasittavat lausuntoa. A viittaa edelleen lääkärinlausuntoon 16.1.2012, jonka mukaan myös oikea polvi on loukkaantunut vahinkotapahtumassa. Muiden väitteiden osalta A pitää asiantuntijalausuntoa perustelemattomana ja sairaudesta puhumisen perustuvan spekulaatioon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa asiassa esitettyyn lääketieteellisen selvityksen.  Yhtiö pitää vastineessaan edelleen A:lle maksettua 600 euron korvausta tilapäisestä haitasta asianmukaisena. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa 24.1.2012 lääkärinlausuntoon.

Niin ikään yhtiö katsoo, ettei tapauksessa ole tullut vastuuvakuutuksesta korvattavia hoitokuluja, ja että oireiden pitkittyminen ja kiputilat johtuvat muista syistä kuin 27.9.2011 sattuneesta vahingosta.

Lopuksi yhtiö toteaa, että kummankin osapuolen on vastattava itse lautakuntakäsittelyn kustannuksista.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella rakennuksen omistajalla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon A:lla todettujen alaselän, vasemman sekä oikean polven kiputiloista ja niistä aiheutuneiden hoitokulujen lääketieteellisestä syy-yhteydestä sekä hänelle aiheutuneesta tilapäisestä haitasta asiantuntijana käyttämältään ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.

Asiantuntijalausunnossaan Kivioja listaa hänellä käytettävissä olleen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että alkuperäisissä tiedoissa on maininta ensinnä selän ja pakaran ja kohta sen jälkeen vasemman polven vaivoista. Oikean polven vaivoista mainitaan ensi kerran 19.12.2011, jolloin ei kuvata vammaa. Toinen mainita on 16.1.2012, jolloin kuvataan uusi vamma.  Kivioja katsoo, ettei näillä esitetyillä tiedoilla oikean polven voida katsoa vaurioituneen 27.9.2011 tapaturman yhteydessä.

Lausunnon mukaan nivelkierukan vaurio voi syntyä yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella joko tapaturma- tai rappeumaperäisesti. Kun otetaan huomioon, että kyseessä on ollut 65-vuotias mies eikä oikeaan polveen kuvata alkuvaiheessa syntyneen vammaa, ovat oikeassa polvessa myöhemmin todetut muutokset erittäin todennäköisesti rappeumaperäisiä. Vasemman polven osalta Kivioja toteaa, ettei polvi ole ollut aikaisemmin terve, koska siihen oli asiakirjojen mukaan jo aikaisemmin tehty nivelkierukan osapoisto ja toimenpide 3.1.2012 on ollut saman kierukan uudelleen siistiminen. Lausunnon mukaan myöskään selän kuvantamistutkimuksissa ei todettu rappeumaperäisiä muutoksia.

Loppupäätelmänään Kivioja toteaa, että A:n selän ja polven oireet sekä tutkimuksen tarve eivät johdu 27.9.2011 sattuneesta vahinkotapahtumasta edes osittain 24.1.2012 jälkeen, vaan ne johtuvat vahingosta riippumattomista sairauksista. Oikean polven hoitokulut eivät niin ikään kuulu korvattavaksi. Edellä mainituin perustein Kivioja katsoo A:n vammojen ja oireiden kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan kaksi keskikolmannekseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys ensinnäkin siitä, miltä kaikelta osin A:n selän sekä polvien oireilu ja siitä aiheutuneet hoitokulut ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä hänelle 27.9.2012 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Lisäksi tapauksessa on kysymys A:lle maksettavan tilapäisen haitan korvauksen määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 201.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Vastuuvakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Vakuutuslautakunnalla käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan vahinkotapahtuman jälkeinen ensimmäinen hoitokäynti on ollut 27.9.2011. Sairauskertomuksen mukaan A on ollut katolla tekemässä nuohousta ja on yht’äkkiä valahtanut kainaloitaan myöten katon läpi. A:lla todettiin jonkin verran kipuja ojentajan seutuvilla sekä vasemmassa pakarassa. Vasemmassa pakarassa on lisäksi ollut puutumista, mutta ulkoisesti ei ole ollut mitään nähtävissä. Lisäksi A:lla todettiin jonkin verran tunnottomuutta ja omituista tunnetta vasemmassa jalassa, mutta voimat ja liikkeet on kuitenkin todettu hyviksi. A:lle tehtiin lannerangan MRI-kuvaus 14.10.2011, jossa lausunnon mukaan ei ole todettu murtuma- tai luukontuusiomuutoksia. Kuvauksessa on ollut löydöksenä lannerangan nikamavälissä IV-V diskusprotruusi sekä kaventumaa nikamavälissä. Vasemman polven MRI-kuvassa 28.11.2011 todettiin sisemmässä ja ulommassa nivelkierukassa repeämiin sopivia muutoksia. Myös ulommassa nivelsiteessä todettiin osittaiseen repeämään sopi­vaa muutosta. Lisäksi polvessa on ollut löydöksenä rustomuutoksia kantavilla nivelpinnoilla sekä kaksi rustoista irtokappaletta.

3.1.2012 tehdyssä vasemman polven toimenpiteessä A:lla todettiin sisemmässä nivelkierukassa aiemmin resekoidun jäljellä olevan nivelkierukan alueella pitkittäissuuntaista halkeamaa, jota leikkauksessa on tasoitettu. Ulompi nivelkierukka todettiin kauttaaltaan ehjäksi. A:n polves­sa on myös todettu ruston pehmentymää kantavalla nivelpinnalla sekä rustomuutosta reisiluun sisänivelnastassa. E-lääkärinlausunnon 19.12.2011 mukaan A:n ontumisen seurauksena oikea polvi oli turvonnut ja kipeytynyt ilman merkittä­vämpää vammaa. Oikeassa polvessa todettiin lievää turvotusta ja polvilumpion edessä olevan limapussin tulehdus. E-lääkärinlausuntojen 16.1.2012 ja 6.2.2012 mu­kaan A:n oikea polvi on portaita noustessa vähäisessä käännöksessä napsahtanut ja kipeytynyt voimakkaasti. Molemmissa lausunnoissa todetaan, että oikea polvi olisi saanut vammoja syyskuun tapaturmassa. E-lääkärinlausunnon 26.1.2014 mukaan oi­kean polven magneettitutkimus on tehty 23.1.2014. Lausunnossa on pyydetty maksusitoumusta oikean polven operaatioon. Oikean polven tähystysleikkaus tehtiin 13.2.2012. Leikkauskertomuksen mukaan polvessa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä ja reisiluun kantavalla pinnalla rusto-vaurioalue sekä nivelkalvon poimu.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LTT Aarne Kiviojalta. Lautakunta toteaa, etteivät sen lääketieteelliset asiantuntijat tutki asiakasta, vaan antavat lausuntonsa yksinomaan esitetyn asiakirjaselvityksen perusteella.  Asiantuntijalausunnossa Kivioja on todennut, että A:n selän ja polven oireet sekä tutkimuksen tarve eivät johdu 27.9.2011 sattuneesta vahinkotapahtumasta edes osittain 24.1.2012 jälkeen, vaan ne johtuvat vahingosta riippumattomista sairauksista. Myöskään oikean polven hoitokulut eivät Kiviojan mukaan kuulu korvattavaksi.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikenne-vahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelu-kunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Korvauksen määrään ei näin ollen yleensä vaikuta se, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo kipua aiheutuneen vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen tavanomaista pidempään.

A:lle on maksettu korvausta luokan 2 mukaan (lievät vammat) yhteensä 600 euroa.  A:n näkemyksen mukaan ottaen huomioon vammasta aiheutuneet kiputilat sekä pitkä paranemisaika, tulisi korvausta suorittaa vähintään luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) mukaan siten, että korvauksen määräksi tulee 3.800 euroa. Kivioja katsoo asiantuntijalausunnossaan A:n vammojen ja oireiden kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan kaksi keskikolmannekseen.

Ottaen huomioon edellä selostetun lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta tapaturmasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja kestoajan sekä haitan kestoajan lautakunta pitää vakuutusyhtiön tilapäisestä haitasta maksamaa korvausta riittävänä eikä suosita tältä osin lisäkorvausta.

Lopuksi lautakunta toteaa vielä, ettei se ohjesääntönsä 6 §:n mukaan käsittele niille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista, ellei riita koske näiden kulujen korvaamista oikeusturvavakuutuksesta. Lautakunta ei tämän vuoksi lausu vakuutetulle aiheutuneiden asianajokulujen korvaamisesta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Eskuri
Korpiola
Rantala
Rusanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia