Haku

VKL 567/13

Tulosta

Asianumero: VKL 567/13 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 04.02.2015

Oliko tapaturmasta aiheutunut pysyvää haittaa? Haittakorvaus.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1989) loukkasi vasemman nilkkansa ja polvensa kun hän 19.10.2011 työssä ollessaan astui eristelevyn päälle joka petti alta. Vakuutetun nilkka ja polvi vääntyivät tapaturmassa. Vakuutettu hakeutui samana päivänä lääkärinhoitoon ja vakuutetulla todettiin nilkka nyrjähtäneeksi ja akillesjänteen olevan arka. Vakuutetulle tehdyissä hermoratatutkimuksissa 21.3.2012 ja 19.3.2013 pidettiin löydösten perusteella pohjehermon (peroneushermon) venytystä polvitaivetasolla todennäköisenä. Vakuutetulle on jäänyt jalkaan kipua eikä jalka kestä kuormitusta.

Kyseessä on ollut ensisijaisesti työtapaturma ja asiaa on käsitelty lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella. Yksityistapaturmavakuutuksesta on haettu pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa kaksi kielteistä korvauspäätöstä, 30.5.2013 ja 4.9.2013. Ensimmäinen päätös on perustunut siihen, ettei ole todettavissa mitään sellaista nilkan oiretta, joka oikeuttaisi pysyvän haitan korvaukseen. Uudelleenkäsittelypyynnön johdosta annetussa toisessa päätöksessä on todettu, että lievä hermovaurio ja sen aiheuttaman kiputilan mukainen pysyvä haitta on alle haittaluokan 1 eikä aiempaa päätöstä voida muuttaa.   

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutettu katsoo, että hänelle on jäänyt tapaturmasta yli haittaluokan kaksi mukainen pysyvä haitta vasempaan alaraajaan. Valituksessa viitataan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätökseen, jossa korottavana tekijänä on kipu ja särky. Vakuutetun mukaan tätä ei ole huomioitu.

Vakuutettu toteaa olleensa heti tapaturman jälkeen työkyvytön, sillä tapaturmassa nilkka vääntyi ja taittui ja polvi meni yli. Vakuutettu viittaa lääkärinlausuntoon 10.1.2012.  Vakuutettu katsoo, että lääkärinlausunnot todistavat tapaturman ja vammojen välisen syy-yhteyden. Lausunnossa 21.3.2012 on todettu, että tutkimusten löydösten jakauman perusteella peroneus- eli pohjehermon venytys polvitaivetasolla on todennäköistä. Lausunnossa 16.7.2012 on todettu, että vakuutetulla on selkeät peroneushermon vauriot todettu ja että ne sopivat vammamekanismiin.  Lausunnossa 31.5.2013 todetaan, että ensimmäisessä ENMG-tutkimuksessa 21.3.2012 todettu vasemman puolen peroneus mononeuropatian jälkitilaan sopiva löydös, sopii peroneushermon venytysvammaan polvitaivetasolla. Uusi ENMG-tutkimus on tehty 19.3.2013, jossa samantyyppinen löydös.

Vakuutettu vaatii, että pysyvän haitan arvioinnissa tulee ottaa huomioon lääkärinlausunnot 26.2.2013, 9.4.2013 ja 16.9.2013. Vakuutetun mielestä näiden lausuntojen perusteella on selvää, että vakuutetun toimintakyvyn vajaus on huomattava. Vasen alaraaja ei kestä kuormitusta ja kiputila on hankala ja krooninen. Haittaluokka tulee vakuutetun mielestä määritellä laajemmin.  Vakuutettu viittaa sosiaali- ja terveysministeriön päätökseen tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta, jossa vakuutetun mukaan on selvästi määritelty miten alaraajojen luokitus on tehtävä. Vakuutetun mielestä polven ja nilkan toimintakyvyn vajaus on luokkaa 4-10.

Vakuutuslautakunta on asiantuntijalausunnon tiedoksiannon yhteydessä kehottanut vakuutettua toimittamaan lautakunnalle mahdollisen kirjallisen lisäkannanottonsa 28.1.2015 mennessä uhalla, että asia voidaan lautakunnan osalta joka tapauksessa ratkaista. Lautakuntaan on 30.1.2015 saapunut vakuutetun toimittama, 29.1.2015 päivätty, lisäselvitys, joka sisältää kipulääkitystä koskevan erityislupapäätöksen hakuperusteluineen. Mainittua selvitystä ei ole voitu myöhässä saapuneena ottaa huomioon tätä ratkaisusuositusta annettaessa. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulle lievästä pohjehermon vauriosta aiheutuneesta kiputilasta jääneen haitan olevan alle alimman korvattavan haittaluokan eli alle haittaluokan yksi.  Siten perusteita pysyvän haitan korvauksen maksamiseen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei yhtiön mielestä ole.

Vakuutetulla ei vakuutusyhtiön mukaan ole todettu tapaturmaisia vammamuutoksia, joten yhtiön mielestä vakuutetulle on aiheutunut vasemman nilkan nyrjähdysvamma ja polven venähdystasoinen vamma. Haittaa ei yhtiön mukaan tule siten arvioida nilkan ja polven vammojen osalta vaan sen perusteella, minkälaista toiminnanvajavuutta tapaturmasta aiheutunut pohjehermon lievä vaurio ja sen jälkitila vakuutetulle aiheuttaa. Yhtiön tietojen mukaan vasemman nilkan toiminnallinen tila on kuvattu hyväksi, liikelaajuus ja kävely normaaleiksi. Vakuutusyhtiö katsoo sen käytettävissä olleiden vammantilatietojen perusteella, että lievästä pohjehermon vauriosta johtuva kipuhaitta jää alle korvattavan haittaluokan eli alle haittaluokan yksi. Vakuutusyhtiö soveltaa arvioinnissa haittaluokituksen alaraajoja koskevaa kohtaa.

Selvitykset

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 15.11.2011 ja 31.5.2013, B-lääkärinlausunnot 16.9.2013, 31.10.2013, 31.1.2014 ja A-lääkärintodistukset 19.10.2011, 24.10.2011, 28.10.2011, 7.11.2011, 22.11.2011, 8.4.2013, 16.9.2013 sekä terveystarkastus B todistus 10.9.2013.

Lisäksi käytettävissä on sairauskertomusmerkinnät 17.2.2012, 21.10.2011, 11.9.2012, 6.4.2013, 9.4.2013, 19.10.2011, 24.10.2011, 28.10.2011, 31.10.2011, 15.11.2011, 22.11.2011, 10.1.2012, 21.3.2012, 27.3.201216.7.2012, 26.2.2013, 19.3.2013, 26.3.2013 ja 27.3.2013.  Myös ultraäänilausunto 31.10.2011, röntgenlausunto 21.3.2012 ja 13.12.2010, MRI-lausunto 31.1.2012 ovat olleet käytettävissä sekä ENMG-tutkimuslöydökset ja laboratoriotutkimukset 10.9.2013. Lautakunnalle on lisäksi toimitettu kipulääkitystä koskeva erityislupahakemus ja -päätös.

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 19.10.2011 mukaan vasen nilkka nyrjähti ja akillesjänteen keskiosa oli arka, kävellessä ontui raajaa.

Hermoratatutkimuksessa 21.3.2012 pidettiin löydösten perusteella pohjehermon (peroneushermon) venytystä polvitaivetasolla todennäköisenä. Toisessa hermoratatutkimuksessa 19.3.2013 löydös oli samantyyppinen kuin edellisessä tutkimuksessa.

Ultraäänitutkimuksessa 31.10.2011 akillesjänne oli normaali. Vasemman säären röntgenkuvauksessa 21.3.2012 tulos oli normaali.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kiviojan mukaan kuvatunlainen tapaturmamekanismi voi periaatteessa aiheuttaa kuvatunlaisen pohjehermon venytysvamman, joka on osoitettu kahdessa hermoratatutkimuksessa. Muut mahdollisuudet, kuten pohjehermon toimintahäiriö selkäperäisenä tai pohjeluun seudun pinteenä on suljettu pois. E-lausunnossa 31.5.2013 on mainittu 7 vuotta aikaisemmin sattunut vasemman polven ruhjevamma, mutta tekstin 11.9.2012 mukaan mitään pohjehermon vauriota ei tuolloin todettu.

Polven tai nilkan vammaa ei ole osoitettu. Jäljelle jää Kiviojan mukaan pysyvän toiminnallisen haitan arvioinnissa pohjehermon toimintahäiriö. Haittaluokituksen mukaan pohjehermon täydellinen halvaus vastaisi haittaluokkaa kolme. Tyypillinen oire tällaisessa tapauksessa on jalkaterän roikkuminen eli täydellinen kyvyttömyys nostaa (ojentaa) isovarvasta ja jalkaterää kävellessä, jolloin usein apuvälineenä käytetään ns. peroneustukea.

Kivioja viittaa tietoihin 31.5.2013, joiden mukaan vakuutettu tekee rakennustöitä, mutta ajoittain sairaslomia vasemman jalan polvesta alaspäin kipeytymisen takia. Toiminnallisesti haitta ei siten Kiviojan mielestä kuvaudu vaikeana, vaikka ammatin vaihtoa on myös ehdotettu.

Viimeisimmän tilakuvauksen mukaan varpailla ja kantapäillä kävely onnistunut, nilkan, polven ja lonkan liikkeet olleet kivuttomat ja isovarpaiden ojennusvoima symmetrinen. Kipulääkkeitä ei käytössä. Pohjehermon jälkitila ei Kiviojan mukaan esitetyillä tiedoilla yllä haittaluokan yksi mukaiselle tasolle.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Onko vakuutetulla todettu pohjehermon vaurion jälkitila kiputiloineen aiheuttanut vakuutusehtojen mukaisesti vähintään haittaluokan yksi mukaisen yleisen haitan, kun haittaa arvioidaan lääketieteellisin perustein. Lisäksi on arvioitava, minkä haittaluokituspäätöksen kohdan mukaisesti haittaa tulee arvioida.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Asian arviointi

Asiaan sovellettava sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009 ja sen mukainen haittaluokitus perustuvat tapaturmavakuutuslain 18 c §:ään. Lain 18 b §:ssä säädetään haittaluokituksen mukaisen haitan arvioinnista. Säännöksen mukaan haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta yhtä tai useampaa vammaa tai sairautta mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Jos soveltuvaa nimikettä ei ole tai jos nimikettä koskeva haittaluokka ei vamman tai sairauden erityisen laadun, laajuuden tai vaikeusasteen vuoksi vastaa aiheutuvaa haittaa, haittaluokka määritetään koko raajan, aistin tai muun toiminnallisen kokonaisuuden toiminnanvajausta kuvaavan yleisemmän nimikkeen perusteella.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutetun haitta on arvioitavissa haittaluokituksen alaraajoja koskevan kohdan 2.1 pohjehermoa koskevien kohtien perusteella. Tällöin haittaluokka on 1-3. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on pohjehermon täydellisen halvauksen osalta kuvattu oireina kyvyttömyys ojentaa jalkaterää ja isovarvasta sekä tarve apuvälineille.  Vakuutetun tilakuvauksen mukaan kävelytesti on onnistunut ja isovarpaiden ojennusvoima kummassakin jalassa on ollut samanlainen. Pohjehermon täydellisen halvauksen haittaluokka on kolme ja osittaisen halvauksen haittaluokka on joko yksi tai kaksi. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutetun tila ei siitä annettujen kuvausten perusteella yllä täydellisen tai osittaisen halvauksen tasolle, joten haittaluokka jää siten alle yhden.

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutetun vammasta saadut tilakuvaukset eivät mahdollista haitan arviointia kohdan 2.2 (alaraajat kokonaisuutena) mukaisesti, koska tarkempi nimike vamman osalta on käytettävissä. Kohdan 2.2 mukaan sen mukaisia arvioperusteita tulee käyttää vain, jos yksityiskohtaisten haittanimikkeiden kautta ei päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Lautakunta myös huomauttaa, että vaikka sovellettaisiin kohtaa 2.2, ei vakuutetun tilakuvaus yltäisi haittaluokkaan 1, vaikka sovellettaisiin haittaluokituspäätöksen kohtaa 2.2.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia