Haku

VKL 567/09

Tulosta

Asianumero: VKL 567/09 (2010)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 21.10.2010

Pysyvän haitan määrittely XII rintanikaman murtuma
Tapahtumatiedot              
 
Vuonna 1980 syntynyt vakuutettu on 3.2.2008 ajanut moottorikelkalla vastatöyssyyn vauhdin ollessa noin 30 km/h. Hän on hypähtänyt ja pudonnut takaisin penkille. Vakuutetulla on todettu tapaturman seurauksena XII rintanikaman yläpäätelevyn painumismurtuma. 16.4.2009 päivätyssä lääkärinlausunnossa on haittaluokaksi suositeltu 3.
 
Vakuutusyhtiön päätös
 
Vakuutusyhtiö on 3.7.2009 antamallaan päätöksellä maksanut vakuutetulle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella kertakorvauksen 10 %:n pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö on todennut, että haittaluokituksen mukaan XII rintanikaman murtuman jälkitilasta aiheutuu haittaluokan 2 suuruinen haitta. Haittaluokka 2 vastaa 10 %:n haitta-astetta.
 
Lausuntopyyntö
 
Vakuutettu vaatii, että haittaluokaksi muutetaan 3, kuten hoitanut ortopedi on asian määritellyt. Selkärankamurtumasta on jäänyt todellinen haitta, joka aiheuttaa haittaa ja kipua jokapäiväisessä elämässä. Trauman seurauksena yläselän ryhti on muuttunut pysyvästi virheelliseksi. Selkä väsyy ja kipeytyy seisoessa ja kävellessä hyvin lyhyen ajan jälkeen. Säteilykipua lanneselkään ja pakaroihin esiintyy lisääntyvästi.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan 6.4, jonka mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. Vakuutusehtojen kohdan 7.2 mukaan korvaus pysyvästä invaliditeetista maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi.
 
Vakuutusyhtiö toteaa, että haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokitustaulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Pysyvän haitan arvioinnin perusteena on käytetty 16.4.2009 päivätystä lääkärinlausunnosta saatuja vamman tilatietoja. Haittaluokituksen ja näiden tilatietojen perusteella vakuutusyhtiö katsoo vakuutetulle tapaturmavammasta aiheutuneen XII rintanikaman murtuman jälkitila, jonka vakuutusyhtiö katsoo oikeuttavan haittaluokan 2 suuruiseen pysyvään haittaan. Perusteita saatujen selvitysten perusteella korvauksen maksamiseen pysyvästä haitasta enempää kuin haittaluokan 2 mukaan ei vakuutusyhtiö katso olevan.
 
Lääketieteellinen selvitys
 
Poliklinikkakäyntiä 16.3.2009 koskevien merkintöjen ja 16.4.2009 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetulla on XII rintanikaman päätelevyn painumismurtuma pieniasteisena, noin 10 % enintään. Tähän liittyy pieni kyfoosi ja sitä kompensoiva lannelordoosi. Staattisissa työasennoissa on lanneselän rasitusoireita, mutta ei motorisia tai juurikomplikaatioita. Vakuutetulle jää haitaksi väsymisherkkyys ja ajoittaiset kivut.
 
Asiantuntijalausunto
 
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja toteaa, että vakuutettu on moottorikelkkaonnettomuudessa 3.2.2008 loukannut selkänsä. Hän oli ajanut moottorikelkalla vastatöyssyyn noin 30 km/h nopeudella, hypähtänyt ilmaan ja pudonnut takaisin penkille. Lääkärissäkäyntimerkinnän 16.3.2009 mukaan kyseessä ollut XII rintanikaman yläpäätelevyn painumismurtuma alle 10 %, keski- ja takapilari normaalit. Murtuma on hoidettu konservatiivisesti. Haitaksi ovat jäänyt väsymisherkkyys ja ajoittaiset kivut.
 
Kivioja toteaa, että lääkärinlausunnossa 16.4.2009 on kuvattu nikamasolmun painumismurtuma pieniasteisena, 10 % enintään. Neurologisia löydöksiä ei ole ollut. Vakiintunut käytäntö on ollut korvata lieväasteisen nikamamurtuman jälkitila korkeintaan luokan 2 mukaan. Haittaluokituksessa ollaan silloin kohdassa lievä toiminnanvajavuus: selän taivutusliikkeet lievästi rajoittuneet, liikkuminen lähes häiriötöntä, vähäisiä alaraajojen neurologisia löydöksiä, 0-3.
 
Vastauksina lausuntopyynnön kysymyksiin Kivioja toteaa, että XII rintanikaman murtumasta ja sen jälkitilasta on jäänyt lääkärinlausunnossa 16.4.2009 esitetyn tilakuvauksen perusteella haittaluokan 2 (kaksi) suuruinen pysyvä vika ja haitta sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaan arvioituna.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
 
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.4 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. Vakuutusehtojen kohdan 7.2 mukaan korvaus pysyvästä invaliditeetista maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi.
 
Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
 
Haittaluokituspäätöksen selkävammoja koskevan 3 §:n A 5 kohdan mukaan kysymyksessä on lievä toiminnanvajavuus, jossa haittaluokka on 0-3, kun selän taivutusliikkeet ovat lievästi rajoittuneet, liikkuminen on lähes häiriötöntä, vähäisiä alaraajojen neurologisia löydöksiä esiintyy.
 
Vakuutettu on 3.2.2008 sattuneessa tapaturmassa saanut XII rintanikaman yläpäätelevyn painumismurtuman. Lääkärinlausunnon 16.4.2009 tilakuvauksen mukaan painumismurtuma on pieniasteinen, enintään 10 %. Neurologisia löydöksiä ei ole kuvattu. Haitaksi ovat jääneet väsymisherkkyys ja ajoittaiset kivut.
 
Kun otetaan huomioon edellä esitetty lääketieteellinen tilankuvaus sekä sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen selkävammojen aiheuttamaa haittaa koskevat arviointiperusteet, hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että vakuutetun tapaturmavamman jälkitilasta johtuva pysyvä yleinen haitta on arvioitava 2. haittaluokan suuruiseksi. Tämä vastaa 10 %:n haittaa.
 
Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä suorittaa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvaus 10 %:n pysyvästä haitasta vakuutussopimuksen ehtojen mukaisena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Lehti. Sihteerinä toimi
Immonen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia