Haku

VKL 565/12

Tulosta

Asianumero: VKL 565/12 (2013)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.06.2013

Matkan peruuntuminen Lääketieteellisesti pakottava syy

Tapahtumatiedot

Valittaja A (syntynyt 1945) oli varannut 31.7.2012 matkan Koreaan. Hänen oli tarkoitus lähteä matkalle 3.11.2012. A oli käynyt lääkärissä 10.7.2012 voimakkaan kiertohuimauskohtauksen ja siihen liittyvän oksentelun johdosta. A:lle oli tehty pään CT-kuvaus sekä erinäisiä muita tutkimuksia. A:lla oli perussairautena verenpainetauti ja hyperkolesterolemia ja lisäksi remissiossa oleva eturauhassyöpä. Pään tietokonetomografiakuvauksessa (CT-kuvaus) ei todettu ajankohtaisia muutoksia. Myöskään keuhkoissa ei todettu röntgentutkimuksessa muutoksia. A:n huimauskohtauksen epäiltiin olevan TIA-kohtaus.

A oli hakeutunut uudemman kerran tutkimuksiin huimauskohtauksen johdosta 17.9.2012. Sairauskertomuksen mukaan ”tutkittavalla on ollut toistuvia huimauskohtauksia viime heinäkuusta lähtien. Huimaus on kiertohuimausta ja kestää useita tunteja, jolloin on pahoinvointia ja oksentelua. Huimauskohtauk­sia on ollut kaksi tänä kesänä ja kerran kaksi vuotta sitten. Lisäksi tutkittavalla on hoidettu eturauhassyöpä kaksi vuotta sitten. Virtsaamistarve on tihentynyt tämän takia. Tutkittavalla on hypertonia ja kolesterolilääkitys.”

17.9.2012 lääkärin vastaanotolla A:n tilankuvaukseen on merkitty, että yleistilanne hyvä, tajunta selkeä, RR 200/91, ja diagnoosiksi oli asetettu H81.1 Hyvänlaatuinen kohtauksittainen huimaus ja J10 Essentiaalinen primaarinen verenpainetauti.

A oli peruuttanut matkan 18.9.2012 ja hakenut korvauksia tämän johdosta matkavakuutuksensa perusteella.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 26.9.2012 ja yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on käsitellyt asian 30.10.2012. Yhtiö on evännyt korvauksen matkan peruuntumisen johdosta. Yhtiön käsityksen mukaan, kun A oli hakeutunut hoitoon toistuvien kiertohuimauskohtausten johdosta 10.7.2012 ja lääkärintodistuksessa 17.9.2012 on todettu, että A:lla on ollut toistuvia huimauskohtauksia heinäkuusta lähtien ja kesällä kaksi, on matkan peruuntumisen syy ilmennyt jo ennen matkan varaamista (mikä on tapahtunut 31.7.2012). A:lta oli poistettu lohjennut poskihammas 12.10. ja hänelle oli ohjelmoitu juurihoito kahdelle muulle hampaalle 1.11.2012. Näillä hammasvaivoilla ei kuitenkaan vakuutusyhtiön mukaan ole ollut merkitystä jo aiemmin eli 18.9.2012 tapahtuneen matkan peruuntumisen korvattavuutta arvioitaessa. Näillä perusteilla korvausta matkan peruuntumisen vuoksi ei ole maksettu.

 

Valitus

A on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisu­suositusta asiasta. A:n käsityksen mukaan lääkäri on arvioinut, että huimaus voisi matkan aikana olennaisesti pahentua tai tapahtua peräti romahdus. Myöhemmillä hammasongelmilla on loogisesti merkitystä, koska hampaan lohkeaminen 12.10.2012 ja sitä seuranneet operaatiot olisivat, erityisesti yhdessä huimausongelman kanssa, estäneet matkustamisen 3.11.2012.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö kiistää vaatimuksen. Yhtiö on todennut, että A oli käynyt lääkärissä 10.7.2012 toistuvien kiertohuimauskohtausten vuoksi. A:lla on ollut kahtena päivänä kiertohuimauskohtaus, jotka ovat kestäneet noin 2–3 tuntia. Myöskään paikallaan ollessa huimaus ja oksentelu eivät lakanneet. Varmuudella ei ole pystytty sanomaan, onko kyseessä TIA-kohtaus vai korvaperäinen huimaus. Pään tutkimukset ja keuhkokuva oli todettu normaaleiksi. 17.9.2012 sairauskertomuksen mukaan A:lla on ollut toistuvia huimauskohtauksia heinäkuusta lähtien. Yhtiön käsityksen mukaan matkan peruuntumisen syynä ollut sairaus eli kiertohuimaus on ilmennyt jo ennen matkan varaamista. Selvitysten mukaan arvioituna kiertohuimaus ei olisi matkan varaamisen jälkeen olennaisesti pahentunut tai tilanne romahtanut. A ei ole kiertohuimauksen vuoksi joutunut esimerkiksi jäämään sairauslomalle. Yhtiö katsoo myös, että myöhemmillä hammasvaivoilla ei ole merkitystä tapauksen arvioinnissa, sillä matkan peruuntumista on arvioitava peruuntumishetkellä vallinneen tilanteen perusteella eli 18.9.2012 vallinneen tilanteen perusteella.

 

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnan käytettävissä on ollut:

  • matkustajavahinkoilmoitus
  • korvauspäätös
  • uudelleenkäsittelypäätös
  • A:n kirjelmä vakuutusyhtiölle 16.10.2012
  • sairauskertomukset 10.7. ja 17.9.2012
  • hammashoitotoimenpiteistä laadittu selvitys 1.11.2012
  • korvausmäärää koskeva laskelma
  • vakuutuskirja
  • vakuutusehdot

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehdon 8.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun matkan peruuntuminen eli Suomesta matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti vakuutetun äkillisestä sairastumisesta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Matkan peruuntumista ei korvata, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista tai maksamista.

Ratkaisu

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n matkan 18.9.2012 tapahtuneen peruuntumisen syy ilmennyt vakuutusyhtiön esittämin tavoin jo ennen matkan varaamista 31.7.2012. Lisäksi on kysymys siitä, onko asiassa annettava merkitystä A:n hammasvaivoille, joiden hoitaminen ja tutkiminen ovat alkaneet 12.10.2012.

Tapauksen arviointi

Lautakunnan käytettävissä on sairauskertomukset 10.7.2012 niihin liittyvine keuhkojen röntgenlausuntoineen ja pään tietokonetomografiakuvauslausuntoineen. Lisäksi käytettävissä on 17.9.2012 tehdystä lääkärikäynnistä laadittu merkintä.

Lautakunta toteaa, että 10.7.2012 tehdyissä tutkimuksissa ei ole saatu selville, mikä A:n kiertohuimauksen on mahdollisesti aiheuttanut. A:lla oli ollut 2–3 tuntia kestänyt kiertohuimauskohtaus kaksi kertaa peräkkäisten päivien aikana. Huimauksen oli arveltu johtuvan TIA-kohtauksesta. 17.9.2012 päivätystä merkinnästä ilmenee, että A:lla oli ollut huimauskohtauksia kaksi tänä kesänä. Mainituilla kahdella kohtauksella mitä ilmeisimminkin tarkoitetaan 10.7.2012 sairauskertomukseen merkittyjä kahta peräkkäisinä päivinä ollutta kohtausta. Lisäksi 17.9.2012 päivätystä merkinnästä ilmenee, että A:lla oli ollut huimauskohtaus kerran kaksi vuotta aikaisemmin. Lääkärin tutkimuksissa oli todettu, että A:n verenpaine oli merkittävästi koholla, RR 200/91. Diagnoosiksi oli asetettu muun muassa essentiaalinen verenpainetauti. Lausunnosta 17.9.2012 ei kuitenkaan käy tarkemmin ilmi, mistä huimauskohtauksen oli katsottu aiheutuvan.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lla on siis todettu kaksi peräkkäistä kohtausta, joiden johdosta hän on ollut tutkimuksissa 10.7.2012. Noin kahden kuukauden kuluttua tämän jälkeen hänellä on todettu yksi kohtaus, jonka johdosta hän on ollut hoidossa 17.9.2012. Sairaushistoriasta käy ilmi, että A:lla on ollut yksi kohtaus noin vuonna 2010. Sen enempää 10.7. kuin 17.9.2012 päivätyistä lääkärinmerkinnöistä ei käy ilmi, mikä A:n huimauskohtausten syynä on ollut.

Lautakunnan käsityksen mukaan A:n on sinänsä pitänyt olla tietoinen sairastamastaan verenpainetaudista jo ennen matkan varaamista. Lautakunnan käsityksen mukaan epäselvät huimauskohtaukset voivat sinänsä johtua verenpainetaudista, mutta yhtä hyvin niiden aiheuttajana voi olla jokin muu täysin tuntematonkin, esimerkiksi verisuonistoperäinen tai neurologinen syytekijä. Asiaa ratkaistaessa ei voida olettaa, että A:lla todetut huimauskohtaukset olisivat aiheutuneet hänen verenpainetaudistaan. Ottaen lisäksi huomioon huimauskohtausten harvalukuisuus ja se, että kummallakaan tutkimuskerralla huimauksen syytä ei ole pystytty toteamaan, lautakunta katsoo asiassa jääneen näyttämättä, että matkan peruuntumiseen 18.9.2012 johtanut ja 17.9.2012 oireillut huimauskohtaus tai sen syy olisivat olleet ehdoissa tarkoitetuin tavoin A:n tiedossa ennen matkan varaamista. Tällä perusteella yhtiön tulee maksaa ehtojen mukainen korvaus A:n matkan peruuntumisesta.

A:n matkansa jälkeen kärsimillä ja hoidetuilla hammasvaivoilla ei lautakunnan käsityksen mukaan ole merkitystä tämän, matkan peruuttamisen edellytyksiä koskevan tapauksen arvioinnissa.

Johtopäätös

Lautakunta suosittaa yhtiötä maksamaan ehtojen mukaisen korvauksen A:n matkan peruuntumisen takia.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia