Tapahtumatiedot

A:n (s. 1983) vahinkoilmoituksen mukaan hän loukkasi 4.1.2014 nilkkansa kaatuessaan. Lisäksi nilkkaan osui isku. Tutkimuksissa nilkassa todettiin murtumia. A:n nilkkaa hoidettiin leikkauksella. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle yksityistapaturmavakuutuksesta 9.7.2015 annetulla korvauspäätöksellä korvausta pysyvän haitan johdosta haittaluokan kaksi (2) mukaan.

Asiakkaan valitus

A vaatii pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan kolme (3) mukaan. Hän viittaa 13.6.2015 annettuun lääkärinlausuntoon. Sen mukaan A:n ylänilkka­nivel on jäykkä. Niveleen on kehittymässä nivelrikko, joka ei ole parannettavissa, vaan tulee pahentumaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan 13.6.2015 annettuun lääkärinlausuntoon. Lisäksi yhtiö viittaa haittaluokituksesta annetun asetuksen 2009/1649 kohtaan 2.1 Alaraajavammat, jossa haittanimike ”ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento” oikeuttaa haittaluokkaan kolme (3). A:n vasemman nilkan liikkuvuus on vain aavistuksen rajoitettu terveeseen nilkkaan verrattuna. Vasemman nilkan asento on hyvä, eikä A onnu. A:n vamma vastaa haittaluokkaa kaksi (2).

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä vapaamuotoinen lääkärinlausunto 13.6.2015 sekä potilaskertomusmerkinnät 4.1.2014, 7.1.2014, 8.1.2014, 18.2.2014, 18.3.2014, 22.4.2014, 18.8.2014, 10.10.2014, 7.4.2015, 9.4.2015, 8.5.2015, 4.6.2015, 11.6.2015, 13.6.2015 ja 22.6.2015. Lisäksi lautakunnalla on käytössään kuvantamistutkimuksia koskevia merkintöjä ajalta 4.1.2014–4.6.2015 ja merkintä 25.11.2007 sekä fysioterapeutin lausunto 21.5.2014.

Potilaskertomusmerkinnän 4.1.2014 mukaan röntgentutkimuksessa todettiin huonoasentoinen kehräsluiden murtuma ja nivelhaarukan leviäminen. Luut laitettiin paikoilleen ja kipsilasta asetettiin tueksi. Potilaskertomusmerkinnän 7.1.2014 mukaan erittäin pirstaleinen murtuma kiinnitettiin leikkauksessa.

Potilaskertomusmerkinnän 18.2.2014 mukaan kipsi poistettiin. Haavat olivat siistit, nilkka oli kankea ja tukeva. Kantapään alueella oli tunnottomuutta. Merkinnän mukaan A oli aloittanut varauksen kipsin aikana kolmen viikon kuluttua. Mobilisaatiota tehostettu fysioterapialla.

Kontrollikäyntiä koskevan potilaskertomusmerkinnän 18.8.2014 mukaan jalkaterän ylösnosto oli vajaa. Sisäkehräsen alueella oli tuntunut kipua pitempään kävellessä ja juokseminen on ollut hankalaa. Tutkimuksessa A käveli sujuvasti. Leikkausarvet olivat siistit, ylänilkkanivelen liike oli vajaa ja nilkka tukeva. Tunnusteltaessa murtuma-alueilla ei ollut arkuutta. Kantapään alueella ihon kosketustunto oli normaali. Röntgentutkimuksessa kiinnitysmateriaali oli paikoillaan ja murtuma-asennot ennallaan. Potilaskertomusmerkinnän 10.10.2014 mukaan A:n nilkasta poistettiin leikkauksessa kiinnitysmateriaalia.

Kontrollikäyntiä koskevan potilaskertomusmerkinnän 7.4.2015 mukaan vasemman nilkan taivutusliikkeet olivat aavistuksen verran vajaat oikeaan verrattuna. Nilkassa ei ollut epävakautta vetolaatikossa. Kantapäällä ja varpailla kävely onnistui hyvin eikä pohjelihaksissa ollut surkastumista. Röntgentutkimuksessa nivelrako näytti madaltuneelta aiempiin kuviin verrattuna ja sääriluun puolella oli nivelpinnan alaista luun vahvistumista viitaten mahdolliseen alkavaan nivelrikkoon.

Kontrollikäyntiä koskevassa potilaskertomusmerkinnässä 4.6.2015 nilkan mainitaan olevan jäykkä. A ei pääse kyykkyyn ja nilkka kipeytyy pitkästä kävelystä. Rasituksessa nilkka ei turpoa, mutta kipeytyy ja jäykistyy. A on ollut työssä. Tutkimuksessa lihaksissa ei surkastumista, kantapäillä ja varpailla kävely onnistuu hyvin. Nilkka on tukeva, ei turvotuksia. Arvet ovat siistit, tunnustellen ei ole arkuuksia. Vasemman nilkan taivutukset ovat rajoittuneet oikeaan verrattuna. Röntgentutkimuksessa sisäsivulla nivelraossa pykälä, nilkan asento oli normaali. Magneettitutkimuksessa todettiin ylänilkkanivelen nivelrikkoa.

Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 13.6.2016 mukaan asiassa on konsultoitu jalkateräortopedia, joka kuvantamisten perusteella on todennut, että ylempään nilkkaniveleen on kehittymässä nivelrikko. Seuraavat kaksi vuotta näyttävät, ajautuuko nilkka ennenaikaiseen nivelrikkoon. Lausunnon mukaan A:lla on tällä hetkellä haittaluokkaa kolme (3) vastaava pysyvä haitta (ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento). Nivelrikko ei ole parannettavissa ja tulee pahenemaan. Todennäköisesti A:lle joudutaan suorittamaan ylemmän nilkkanivelen jäykistäminen. A:lle nilkkavammasta aiheutunut haitta tulee kasvamaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän toteaa lausunnossaan, että A:lla todettiin vahingon jälkeen kehräsluiden murtumat ja nivelhaarukan leviäminen. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 kohdan 2.1. Alaraajavammat haittanimikkeen ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento (HL 3) mukaan. A:n ylänilkkanivelen liike on rajoittunut, mutta ylänilkkanivel ei ole jäykkä. Erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että A:lle aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kaksi (2).

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on jäänyt 4.1.2014 sattuneen tapaturman johdosta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.3 Haittakorvaus mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. --

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitta määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman haitta-luokituspäätöksen mukaan. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen 1649/2009 kohdan 2.1 Alaraajavammat mukaan haittanimikkeen Ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento haittaluokka on kolme (3). Lisäksi lautakunta toteaa, että silloin kun alaraajojen osalta kohdan 2.1 yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla ei voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen, käytetään haittaluokituksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena arviointiperusteita. Kyseisen kohdan lievää toiminnanvajausta (haittaluokka 0–5) koskevien kuvausten mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen on epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista.

A:lle on vahinkotapahtuman 4.1.2014 yhteydessä aiheutunut vasemman nilkan kehräsluiden murtumat ja nivelhaarukan leviäminen. Kesäkuulta 2015 olevan potilaskertomusmerkinnän ja lääkärinlausunnon tilankuvauksen mukaan A kävelee ongelmitta, mutta nilkka kipeytyy pitkästä kävelystä. Lausunnossa A:n vasemman nilkan mainitaan olevan jäykkä. Tilankuvauksen mukaan A:n vasemman nilkan osalta jalkaterän taivuttaminen jalkapohjan suuntaan ja jalkaterän yläkoukistus ovat rajoittuneita, mutta liikelaajuus näyttää kuitenkin melko hyvältä. Selvityksen perusteella A:n ylempään nilkkaniveleen on kehittymässä nivelrikko.

Vakuutuslautakunta toteaa, että arvio A:n haittaluokasta tehdään tämänhetkisestä tilasta saadun selvityksen perusteella. Haittaluokkaa tällä hetkellä arvioitaessa ei voida ennakoida esimerkiksi mahdollista tulevaa nivelrikkokehitystä. Lautakunta huomauttaa, että vakuutusehdoissa määrätään niistä perusteista ja rajoituksista, joiden mukaisesti haittaluokan korvauksen maksamisen jälkeinen pahentuminen voidaan huomioida.

Arvioitaessa A:lle vahinkotapahtumasta 4.1.2014 aiheutunutta pysyvää haittaa pitää Vakuutuslautakunta perusteltuna, että arvioinnin lähtökohdaksi otetaan haittaluokituksen 1649/2009 kohdan 2.1 Alaraajavammat haittanimike Ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento sen kuvatessa lähimmin A:lla olevaa haittaa. Koska asiassa saadun tilankuvauksen perusteella A:n ylänilkkaniveltä ei voida pitää jäykkänä, ei A:lle tullut haitta vastaa suuruudeltaan sanotun haittanimikkeen mukaista haittaa. Näillä perusteilla ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden lautakunta katsoo A:lle vahinkotapahtuman 4.1.2015 perusteella aiheutuneen pysyvän haitan olevan haittaluokan kaksi (2) suuruinen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov