Tapahtumatiedot

A:lla (s. 1953) todettiin vuonna 2010 Parkinsonin tauti. Hoitoon määrättiin eri lääkevalmisteita, muun muassa Requip, joka lokakuussa 2011 vaihdettiin Sifroliin. Keväällä 2012 A:lla ilmeni pelihimoa, jonka epäiltiin johtuvan Sifrol-lääkkeestä. Lääkityksen lopettamisen jälkeen pelihimo katosi. Korvausta pelaamisesta aiheutuneista taloudellisista menetyksistä haettiin lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 18.10.2012 vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä ei ollut vakuutusehtojen mukaan korvattava lääkevahinko. A:n ruumiintoiminnot eivät olleet olleet ehtojen edellyttämällä tavalla heikentyneet vähintään 14 päivän ajan eikä peliriippuvuudesta myöskään ollut aiheutunut ylimääräisiä sairaanhoito- tai muita kustannuksia tai ansionmenetystä yli 85 euron edestä. A:lla todettu peliriippuvuus ei muutenkaan ollut yhtiön käsityksen mukaan syy-yhteydessä Sifrol-lääkkeen käyttöön. Yhtiö totesi lisäksi, ettei pelihimosta aiheutunut varallisuuden menetys ole vahingonkorvauslain mukainen korvausaihe.

Valitus

A vaatii vahingon korvaamista. A:lla ei ennen Sifrol-lääkityksen aloittamista ollut esiintynyt peliriippuvuutta. Ongelma myös poistui heti lääkityksen lopettamisen jälkeen. A:n puoliso vahvistaa nämä tiedot valituksen liitteenä olevassa lausunnossaan. Puolison mukaan tilanne kärjistyi huhtikuussa 2012. A pelasi päivittäin ja myös lainasi rahaa pelaamiseen. Kokonaisvelkaa on nyt noin 10.000 euron verran.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätökseensä 18.10.2012 ja toteaa, että vahingon tulee tullakseen korvattavaksi lääkevahinkona olla todennäköisessä syy-yhteydessä lääkkeen käyttöön. Lääkkeen käytön tulee kaikki mahdolliset syyt huomioiden olla todennäköisin vahingon syy. A:n rahapeliriippuvuuden ei voida katsoa olevan sellainen psyykkinen sairaus, jonka hänen käyttämänsä Sifrol-lääke olisi todennäköisesti aiheuttanut.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnan käytössä ovat olleet seuraavat selvitykset:

• A:n valitus Vakuutuslautakunnalle 27.10.2012 ja A:n puolison kirjallinen kannanotto asiaan 26.10.2012
• vahinkoilmoitus 17.5.2012
• sairauskertomustekstit 30.7.2010−14.6.2012
• vakuutusyhtiön käyttämän asiantuntijalääkärin lausunto 11.10.2012
• vakuutusyhtiön korvauspäätös 18.10.2012
• vakuutusyhtiön vastine 10.1.2013

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) ehtojen kohdan 1 (Vakuutuksen tarkoitus) mukaan lääkevahinkovakuutuksesta korvataan henkilövahinko (lääkevahinko), joka johtuu

1.1.1 lääkkeen käytöstä lääkkeenä, kun vakuutukseen liittynyt tuotteen valmistaja, maahantuoja tai markkinoija on elinkeinotoiminnassaan luovuttanut lääkkeen Suomessa kulutukseen.

Ehtojen kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Lääkevahinkona ei pidetä sairautta tai vammaa, joka

• johtuu siitä, että lääkkeellä ei ole toivottua vaikutusta; tai
• on syntynyt sellaisen toiminnan tai toimenpiteen yhteydessä, johon ei olisi pitänyt ryhtyä kyseisen lääkkeen tarkoitettu tai ennalta tunnettu vaikutus huomioon ottaen; tai
• on aiheutunut virheestä lääkkeen määräämisessä tai antamisessa taikka siitä, että lääkkeen määrääminen tai kokeiltavaksi antaminen ei ole ollut lääketieteellisesti perusteltua.

Ehtojen kohdan 5 (Korvattavat vahingot) mukaan lääkevahinko korvataan silloin, kun vahingonkärsinyt on vahingon seurauksena

• ollut työkyvyttömänä yhtäjaksoisesti vähintään 14 päivää tai kun hänen ruumiintoimintonsa ovat muutoin olleet yhtäjaksoisesti heikentyneinä vähintään 14 päivää;
• saanut pysyvä ruumiinvamman tai sairauden; tai
• kuollut.

Tämän kohdan ensimmäisestä kappaleesta riippumatta vahingonkärsineelle korvataan kustannukset ja ansionmenetys, mikäli nämä yhteenlaskettuina ylittävät 85 euroa jäljempänä kohdassa 7 määrätyllä tavalla laskettuina.

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a−2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Vahingonkorvauslain (412/1974) 2 §:n (509/2004) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

1. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2. ansionmenetyksestä;
3. kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta; 
4. pysyvästä haitasta.

Ratkaisusuositus

Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä kuuluu Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutuskorvausta hakevalle. Asiassa on riitaista sekä se, onko A:lla todettu rahapeliriippuvuus todennäköisessä syy-yhteydessä Sifrol-lääkkeen käyttöön, että se, voidaanko A:n rahapeliriippuvuutta ylipäänsä pitää vakuutusehtojen tarkoittamana lääkevahinkona, mikäli syy-yhteys todettaisiin. Lisäksi riidanalaista on, onko peliriippuvuudesta aiheutunut varallisuuden menetys vahingonkorvauslain mukaan korvauskelpoista vahinkoa.

1. Korvattavan lääkevahingon käsite

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan päätökseensä 18.10.2012, jonka mukaan A:n rahapeliriippuvuutta ei voida pitää vakuutusehtojen kohdassa 5 tarkoitettuna henkilövahinkona. Yhtiön mukaan A ei ole ollut rahapeliriippuvuuden johdosta yhtäjaksoisesti työkyvyttömänä vähintään 14 päivää eivätkä hänen ruumiintoimintonsa ole muutoin olleet yhtäjaksoisesti heikentyneinä vähintään 14 päivää. A:lle ei myöskään ole aiheutunut rahapeliriippuvuuden vuoksi vähintään 85 euron verran sairaanhoitokuluja ja ansionmenetystä.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa tarkemmin määritellä, millaista ruumiintoimintojen heikentymistä vakuutusehtojen kohdassa 5 edellytetään, jotta vahinko voisi tulla korvattavaksi lääkevahinkona. Lautakunnan käsityksen mukaan ehtoa on tulkittava siten, että ruumiintoimintoja pidetään heikentyneinä, kunnes ne ovat saavuttaneet vahinkoa edeltäneen tilan.

Sairaalloisessa pelihimossa on kyse dopamiinin liikavaikutuksesta. Sairauskertomusmerkinnän 14.6.2012 mukaan A on huhtikuun 2012 alun vastaanottokäynnillä vielä erikseen kysyttäessä kertonut, että pelihimo ei ole karannut käsistä. Tottumusta pelaamiseen on ollut jo ennen agonistilääkitystä (Sifrol), mutta lääkityksen myötä impulssikontrolli on heikentynyt ja pelaamistarve kasvanut. Huhtikuun lopulla ja toukokuussa pelaaminen on karannut käsistä ja A velkaantunut. Asiasta on keskusteltu lääkärin kanssa toukokuun lopulla ja puolitettu lääkeannos. 4.6.2012 A:ta on kehotettu lopettamaan Sifrol-lääkitys kokonaan. Vastaanottokäynnillä 14.6.2012, oltuaan vajaat pari viikkoa kokonaan ilman Sifrolia, A on kertonut saaneensa pelaamisen kokonaan lopetettua.

Lautakunta katsoo edellä kerrotun perusteella näytetyksi, että A:n hallitsematon pelihimo on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään 14 päivän ajan, jolloin vakuutusehtojen kohdan 5 ensimmäisen kappaleen mukaiset korvattavuuden edellytykset täyttyvät, mikäli syy-yhteys katsotaan näytetyksi.

2. Syy-yhteys

Sifrol kuuluu lääkeryhmään nimeltä dopamiiniagonistit, jotka stimuloivat aivojen dopamiinireseptoreita. Dopamiinireseptorien stimulointi laukaisee aivoissa hermoimpulsseja, jotka auttavat hallitsemaan kehon liikkeitä. Dopamiiniagonistit vaikuttavat samoin kuin dopamiini, jonka puute aiheuttaa Parkinsonin taudin oireet. Sifrolia vastaavan tyyppisten dopamiiniagonistien tiedetään aiheuttavan pelihimoa. Kyseessä on melko harvinainen, mutta hyvin tunnettu seuraus. Pelihimo kehittyy asteittain lääkkeen käytön aloittamisen jälkeen. Kun lääkkeen käyttö lopetetaan, myös pelihimo katoaa nopeasti.

A:ta koskevien sairauskertomusmerkintöjen mukaan A:lla olisi ennen keväällä 2012 ilmennyttä ongelmapelaamista ollut taipumusta muun muassa hedelmäpelien pelaamiseen. A ja A:n puoliso ovat Vakuutuslautakunnalle toimitetussa valituksessa kiistäneet A:n aiemman pelaamistaipumuksen. Henkilövahingon korvattavuus lääkevahinkona edellyttää, että sen on katsottava olevan todennäköisessä syy-yhteydessä lääkkeen käyttöön.  Lääkevahinkovakuutuksesta korvataan se lisävahinko, joka lääkkeen käyttäjälle on lääkkeen haittavaikutuksesta aiheutunut. Lautakunnan käsityksen mukaan tällaista vahinkoa on myös vahingonkärsineellä ennen lääkkeen käyttöä olleen oireilun voimistuminen, mikäli ei osoiteta, että oireilu olisi kehittynyt vastaavaksi myös ilman lääkkeen käyttöä.

Lautakunta pitää todennäköisenä, että A:n pelaamistaipumus on kehittynyt hallitsemattomaksi pelihimoksi Sifrolin käytön takia. Tätä käsitystä puoltaa pelihimon katoaminen nopeasti lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen. Lautakunnan käsityksen mukaan ei ole todennäköistä, että tämä kehitys olisi toteutunut ilman lääkkeen käyttöä. Tällä perusteella lautakunta katsoo, että kyseessä on vakuutuksesta korvattava lääkevahinko.

3. Pelihimosta aiheutuneen varallisuuden menetyksen korvauskelpoisuus

Vakuutusyhtiö on katsonut, että pelaamisesta johtuva varallisuuden menetys ei ole vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaista korvauskelpoista vahinkoa. Kyseisen lainkohdan mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n esitöiden (HE 167/2003) mukaan vahingosta aiheutuneiden muiden tarpeellisten kulujen korvattavuuden vähimmäisedellytys on kulujen syy-yhteys henkilövahinkoon. Korvattavuutta harkittaessa on lähtökohtana täyden korvauksen periaate. Vahinkoa kärsinyt on lähtökohtaisesti oikeutettu korvaukseen sellaisten toimenpiteiden aiheuttamista kustannuksista, joilla hänen elämänlaatunsa pyritään palauttamaan vahinkoa edeltäneelle tasolle. Korvattaviksi voivat tulla esimerkiksi erilaiset apuvälineet ja kodinhoitoapu. Ansionmenetyksenä taas korvataan sellainen tulojen tai muiden taloudellisten etuuksien menetys tai väheneminen, joka on syy-yhteydessä henkilövahingon aiheuttamaan työkyvyttömyyteen tai työkyvyn alenemiseen. Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan ja pysyvän haitan korvauksilla hyvitetään henkilövahingosta johtuvaa aineetonta haittaa.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrotun nojalla, että A:lle pelaamisen johdosta syntynyt varallisuuden menetys ei kuulu vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ssä lueteltuihin korvauskelpoisiin eriin. Näin ollen A:lle ei synny oikeutta korvaukseen tästä menetyksestä.

4. Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta pelaamisesta aiheutuneen varallisuuden menetyksen osalta. Sen sijaan lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö käsittelee A:n lääkevahinkoasian kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan ja mahdollisten muiden vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaisten korvausten osalta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Norio-Timonen, jäsenet Järvinen ja Paakkari sekä varajäsenet Muuronen ja Sisula-Tulokas. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA