Vakuutusyhtiölle puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (syntynyt v. 1965) oli tanssinut kilpatanssitreenien lopussa nopealiikkeistä jiveä, kun akillesjänteestä kuului napsahdus ja jalka kipeytyi. Vahinko sattui 10.12.2008 ja vakuutettu hakeutui lääkärin vastaanotolle seuraavana päivänä. Diagnoosi oli krooninen akillesjänteen tulehdus ja osittainen akilles/peroneus repeämä.

 

Lääkäriaseman potilaskertomusmerkinnän 9.1.2009 mukaan vasen akilles oli vaivannut jo vuoden ja myös lokakuussa oli ollut napsahdus, johon oli annettu injektio. 10.12.2008 napsahdus oli ollut ylempänä. Tutkittaessa itse akilles oli normaali ja arkuus oli ylempänä keskellä lihasalueella. Ultraäänitutkimuksessa diagnosoitiin jänne-lihasrajalla hyvin pienen repeämän merkit. Pienellä alueella oli myös kalkkeutumaa ja repeämäalueesta alaspäin jänteen ympärystulehdukseen sopinutta muutosta. Vakuutettua hoidettiin fysioterapialla ja tulehduskipulääkityksellä.

 

Lisäselvittelyjen, lähinnä jännetulehdusoireiden vuoksi vakuutettu oli 11.12.2008 saanut myös lähetteen magneettikuvaukseen. Kuvauksessa 22.1.2009 akillesjänteen repeämään tai jännesairauteen viittaavaa ei havaittu. Sen sijaan soleuslihaksessa (leveä kantalihas) jännerajalla oli vähäistä turvotusta eli mahdollinen pieni repeämä lihaksessa. Käynnillä 26.1.2009 kipuoiretta oli vielä akillesjänteen yläpuolella pohjelihaksessa syvällä.

 

Vakuutettu haki korvausta urheilujärjestönsä ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

 

 

Päätöksessä 11.2.2009 vakuutusyhtiö vetosi vakuutusehtoihin, joiden kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata myöskään nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaanmenemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

 

Korvausta ei maksettu, koska vakuutusyhtiön mielestä vahinkoilmoituksen mukaan vakuutetulle ei ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Vasen akillesjänne ei ole kipeytynyt minkään äkillisen, ulkoisen, ruumiinvamman aiheuttavan tapahtuman yhteydessä, eikä kyseessä myöskään ole voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen ja jänteen venähdysvamma.

 

Selvityksen mukaan akillesjänne kipeytyi kilpatanssitreeneissä nopealiikkeistä jiveä tanssiessa. Mitään ehtojen mukaista tapaturmaa ei ole kuvattu tapahtuneeksi. Potilaskertomuksen 9.1.2009 mukaan akillesjänne oli vaivannut jo vuoden ajan. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan terve akillesjänne ei repeä normaalin liikesuorituksen yhteydessä, vaan repeämä vaatii syntyäkseen suurienergisen vamman, kuten suoraan akillesjänteeseen kohdistuneen iskun tai vastaavan.

 

 

Vakuutettu vaatii hoito- ja tutkimuskulujen korvaamista kertoen, että harjoitus 10.12.2008 oli edennyt normaalisti hitaammista tansseista nopeampiin, viimeisenä jive. Voimakkaan ponnistuksen yhteydessä vasemmassa jalassa tuntui napsahdus ja voimakas kipu. Maallikkona hän luuli vaivan olevan akillesjänteessä, mutta tutkimuksissa se todettiin normaaliksi. Pieni repeämä todettiin soleuslihaksessa.

 

Vakuutetun mielestä kyse on vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta, sillä kyseessä oli yksittäinen voimanponnistus, josta on seurannut venähdysvamma. Tutkimusten perusteella akillesjännevaurio on pois suljettu. Kyseessä on akuutti venähdys pohjelihaksessa eikä krooninen akillesjännesairaus.

 

 

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että kyse ei ole vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. Vakuutettu ei ole vahinkoilmoituksessa kuvannut ehtojen edellyttämää tapaturmaa tai sellaisena korvattavaa voimanponnistusta tai liikettä, jonka seurauksena akillesjänne tai pohjelihas olisi vaurioitunut.

 

 

Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien 1.4.2006 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaanmenemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

 

Lautakunnan käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan vakuutetun vasen jalka on napsahtanut ja kipeytynyt kilpatanssiharjoituksissa 10.12.2008 nopealiikkeistä jiveä tanssiessa. Vaikka vakuutetun alun perin puhelimitse vakuutusyhtiölle antamasta vahinkokuvauksesta ei ilmene, missä tanssin vaiheessa napsahdus ja kipu on tarkalleen ilmennyt, on kiputila jo tämänkin kuvauksen perusteella selvästi aiheutunut äkillisesti ja mitä todennäköisimmin tanssiin sisältyneen nopean liikkeen ja voimanponnistuksen yhteydessä.

 

Vakuutettu on kertonut epäilleensä itse aluksi kiputilan syyksi akillesjänteen vammaa. Käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen mukaan hänellä tosin oli ollut akillesjänteen alueen oireita jo ennen vahinkoa 10.12.2008, mutta kipeytymisen johdosta suoritetuissa tutkimuksissa itse akilles on todettu normaaliksi. Vakuutetulle on mm. tehty 22.1.2009 magneettikuvaus, josta annetun lausunnon mukaan akillesjänteessä ei ole todettu repeämään tai jännesairauteen viittaavia muutoksia. Näin ollen asiassa ei ole kyse vakuutusyhtiön päätöksessä 11.2.2009 mainitusta akillesjänteen repeämästä.

 

Sen sijaan magneettikuvauksessa 22.1.2009 on diagnosoitu pieni repeämä soleuslihaksessa. Kuten lautakunta on aikaisemmissa ratkaisuissaan todennut, käytännössä tällaisiin lihasrepeämiin liittyy kudostasolla samanaikaisesti aina myös lihakseen syntyvä venähdys, minkä vuoksi lautakunta katsoo, että kysymyksessä olevan kaltaista vammaa voidaan pitää vakuutusehtojen kohdassa 4.1 tapaturmaiseksi määriteltynä vakuutetun voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttamana lihaksen ja jänteen venähdysvammana.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetulle on 10.12.2008 aiheutunut vakuutusehtojen kohdassa 4.1 tapaturmaiseksi määritelty vamma. Tämän vuoksi ja kun asiakirjoista ei ilmene, että vammaan olisi olennaisesti vaikuttanut jokin tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai rappeuma, lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee suorittaa vakuutetulle vakuutussopimuksen mukaiset korvaukset vamman hoito- ja tutkimuskuluista vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaiselta kuuden viikon ajalta vamman syntymisestä lukien.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA