Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1955) kaatui 15.8.2013 Thaimaassa mopolla vähäisessä nopeudessa. Vahingon jälkeen A:lla todettiin oikeassa polvessa avohaava sekä nirhaumia vasemmassa kädessä ja ranteessa sekä kasvoissa. A hakeutui 3.3.2015 Suomessa ortopedin vastaanotolle oikean polven kivuliaisuuden vuoksi. Polvessa todettiin tämän jälkeen 17.3.2015 tehdyssä magneettitutkimuksessa mm. sisemmän nivelkierukan monimuotoinen repeämä. A haki polven hoitokuluista korvausta komennusmatkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi polven tutkimus- ja hoitokuluja matkatapaturmaan liittyvinä 17.3.2015 saakka. Yhtiö hylkäsi kuluhakemuksen tämän jälkeiseltä ajalta katsoen, että polvesta magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset olivat sairaus- ja rappeumaperäisiä, eivät tapaturmasta johtuvia.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että hänelle on tapaturman johdosta aiheutunut oikean polven nivelkierukan monimuotoinen repeämä ja osittainen pullistuma nivelraosta ulos. Ennen tapaturmaa polvi on ollut oireeton, 2013 loppuvuodesta polvi on kipeytynyt ja alkanut kerätä nestettä. A vaatii polven tutkimus- ja hoitokulujen korvaamista myös 17.3.2015 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että komennusmatkavakuutuksesta korvataan sairastumisen aiheuttamat hoitokulut komennuksen aikana ja komennuksen päätyttyä enintään siihen saakka, kun hoidon alkamisesta on kulunut 90 päivää. Tapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen saakka, kun tapaturmasta on kulunut kolme vuotta. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, vain korvattavan vahingon osuus kuluista maksetaan.

Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturman 15.8.2013 seurauksena korvattavia vammoja ovat oikean polven ruhjevamma sekä kasvojen ja vasemman käden nirhaumat. Hoidon tarve 17.3.2015 jälkeen johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä. Magneettitutkimuksessa 17.3.2015 on todettu oikean polven sisemmän nivelkierukan vaurio sekä polven ulkosivun rustopinnan sekä polvilumpio-reisiluunivelen rappeumaa. Kyseessä ovat sairausperäiset muutokset, jotka eivät oikeuta korvaukseen vakuutuksesta. Vakuutusyhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 3.3.2015, sairauskertomustekstejä ajalta 15.8.2013–17.3.2015 ja magneettitutkimuslausunto 17.3.2015.

Sairauskertomustekstin 15.8.2013 mukaan A on ollut samana päivänä mopo-onnettomuudessa. Sairaalassa hänellä on todettu avohaava oikeassa polvessa sekä nirhaumia vasemmassa kädessä, ranteessa ja kasvoissa. Polven haava on ommeltu.

E-lausunnon 3.3.2015 mukaan A:n oikeassa polvessa on ollut vaivoja 1,5 vuoden ajan mopo-onnettomuudesta lähtien. Pari viikkoa sitten polvi on työmatkalla Saksassa ollut niin kivulias, että A on joutunut tulemaan pois. Polvessa on ollut vaivoja yöllä kääntyessä ja portailta laskeutuessa sekä jumiutumista. Lukkoilua ei ole ollut. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu, että polvi on ollut vakaa eikä siinä ole ollut nestelisää. Tunnustellen ja nivelkierukkatesteissä on todettu arkuutta sisemmän nivelraon kohdalla. Ortopedi on kliinisen tutkimuksen perusteella epäillyt sisemmän nivelkierukan repeämää ja ohjannut A:n magneettitutkimukseen.

Polven magneettitutkimuksessa 17.3.2015 on todettu, että sisempi nivelkierukka on monimuotoisesti repeillyt ja pullistuu osittain nivelraosta ulospäin. Polven sisäsivun kantavat nivelrustot ovat ohentuneet epätasaisesti ja reisiluun sisemmässä luureunassa on degeneratiivista teräytymää alkavaan nivelrikkoon viitaten. Ulommassa nivelkierukassa on todettu runko-osan kärjessä mahdollisesti pienempi repeämä ja polven ulkosivun kantavilla nivelrustopinnoilla hieman lievempää epätasaisuutta kuin sisäsivulla. Nivelrikkoon sopivia rustovaurioita on nähty myös polvilumpio-reisiluunivelessä molemmin puolin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata komennusmatkavakuutuksesta 17.3.2015 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Komennusvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 6.2 (Tapaturma) mukaan vakuutuksesta korvataan komennuksen aikana sattunut tapaturma. Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 6.4 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) komennusvakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (…).

Ehtojen kohdan 7.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Ehtojen kohdan 7.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan sairastumisen aiheuttamat hoitokulut korvataan komennuksen aikana. Komennuksen päätyttyä sairastumisen aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta. Tapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 15.8.2013 ollut mopokolarissa, jonka jälkeen hänellä on todettu mm. ompelua vaatinut avohaava oikeassa polvessa. Seuraavan kerran A on hakeutunut polvioireiden vuoksi lääkärin vastaanotolle 3.3.2015, jolloin polvessa on todettu sisemmän nivelkierukan repeämään viittaava löydös. Repeämä on varmistunut magneettitutkimuksessa 17.3.2015. Samalla on todettu mm. polven kantavien nivelpintojen rappeumaperäistä ruston ohentumaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että polven nivelkierukka voi revetä paitsi tapaturman seurauksena, myös sinänsä tavanomaisen liikkeen yhteydessä, mikäli kierukka on entuudestaan sairaus- tai rappeumaperäisen kehityksen heikentämä. Terveen ja normaalirakenteisen nivelkierukan repeäminen edellyttää voimakasenergistä polveen kohdistuvaa vammamekanismia, jonka seurauksena polven kivuliaisuus ja toiminnanvaje yleensä johtavat pikaiseen hoitoon hakeutumiseen ja jatkohoidon tarpeeseen. Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:n polvessa on tapaturman jälkeisellä ensikäynnillä todettu haava, mutta ei esimerkiksi turvotusta tai liikerajoitusta. Seuraava hoitoon hakeutuminen polven oireiden takia on tapahtunut noin 1,5 vuoden kuluttua tapaturmasta. Vakuutuslautakunta toteaa, että ensimmäisen lääkärikäynnin löydökset ja pitkä viive ennen seuraavaa hoitoon hakeutumista viittaavat lievään tapaturmavammaan. Lisäksi magneettitutkimuksessa 17.3.2015 on todettu pitkäaikaiseen rappeumakehitykseen sopivia rustomuutoksia. Vakuutuslautakunta pitää epätodennäköisenä, että A:n oikeassa polvessa todettu nivelkierukan repeämä olisi syy-yhteydessä 15.8.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Repeämän taustalla ovat todennäköisemmin polven rappeumakehitykseen liittyvät syyt. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Korpiola

Rantala

Rusanen

Toimi