Hammaslääkäri on ollut työkyvyttömänä 24.5.–20.6.2010 diagnoosilla sydämen eteisvärinä. Vakuutettu hammaslääkäri on saanut lääkityksenä mm. Marevan-lääkettä. Hammaslääkäri on ollut työssä 21. ja 22.6.2010. Hänen toinen työkyvyttömyytensä on alkanut 23.6. ja se on jatkunut 18.7.2010 saakka. Vakuutetulle on laitettu polveen proteesi kesäkuussa 2010. Hänellä on todettu veripolvi ja tämän vuoksi Marevan-lääkitys on lopetettu.
Vakuutettu on hakenut korvauksia liiketoiminnan keskeytymisestä ammatinharjoittajan kuluvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutettu on ollut täysin työkyvytön ammattitoimintaansa ensin 24.5.–20.6.2010 ja uudelleen 23.6.–18.7.2010. Ensimmäisen sairasloman diagnoosina on ollut I48 (eteisvärinä, lepatus) ja toisen sairausloman diagnoosiksi on merkitty T84.0 (sisäisen nivelproteesin aiheuttama mekaaninen komplikaatio). Vakuutusyhtiö on katsonut, että toisen sairausloman syynä oli eri sairaus kuin ensimmäisellä kerralla ja vähensi kummastakin vahingosta seitsemän vuorokauden omavastuun. Ensimmäisestä vahingosta korvattiin 225,61 euroa ja toisesta vahingosta 4.134,90 euroa.
Lausuntopyyntö
Vakuutusyhtiön kanta käsitellä päätöksessä mainittuja vahinkotapahtumia erillisinä on virheellinen. Ensimmäisen sairausloman syynä oli trokadiablaatio, minkä hoitona määrättiin Marevania. Tämä oli syynä oikean polven tekonivelkomplikaatioon eikä toista omavastuuaikaa pidä vähentää korvauksesta. Myös Kela on käsitellyt tapahtumia samana sairautena sairausvakuutuslain 8 luvun 7 §:n mukaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että se on vahinkokäsittelyn edetessä selvittänyt hammaslääkäriasemalta, jossa hammaslääkäri työskentelee, että hammaslääkäri on ollut työkyvyttömyysjaksojen välissä töissä ja ottanut vastaan potilaita. Hammaslääkäri on näin ollen ollut työkykyinen ajalla 21.–22.6.2010.
Ammatinharjoittajan kuluvakuutuksen vakuutustapahtuma, josta korvausta voidaan ehtojen mukaan maksaa, on ammatinharjoittajan toiminnan keskeytyminen. Kyseessä olevassa tapauksessa hammaslääkäri on harjoittanut ammattiaan sairauslomien välisenä aikana. Näin ollen ammatinharjoittaminen on keskeytynyt kaksi eri kertaa. Ensimmäisen kerran 24.5.2010 ja toisen kerran 23.6.2010. Näin ollen kyseessä on ollut kaksi eri keskeytysvahinkoa ja kummastakin on tullut vähentää ehtojen mukainen omavastuu.
Vakuutusyhtiö käsitteli ensiksi työkyvyttömyysjaksot kahtena eri vahinkotapahtumana, koska se katsoi työkyvyttömyysjaksojen aiheutuneen kahdesta eri sairaudesta. Ehtojen mukaan sillä ei kuitenkaan ole merkitystä, onko keskeytyminen aiheutunut samasta vai eri sairaudesta. Tältä osin vakuutusyhtiö ilmoittaa aiempien päätösten olleen virheelliset, samoin kuin hammaslääkärin hakeman oikaisun perusteenkin. Työkyvyttömyysjaksot tulee vakuutusyhtiön käsityksen mukaan käsitellä kahtena eri vahinkotapahtumana sillä perusteella, että hammaslääkärin ammatinharjoittaminen on keskeytynyt kaksi eri kertaa. Tämän vuoksi ei korvauspäätöksiä ole syytä muuttaa.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vakuutusehdot
Ammatinharjoittajan kuluvakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata näiden ehtojen mukaisesti Suomessa sijaitsevassa toimipaikassa ammattitoiminnan keskeytyksen aikana ammattiharjoittamiseen kohdistuvat kiinteät kustannukset.
Vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan vahinkotapahtuma on toiminnan keskeytyminen, joka aiheutuu vakuutuskirjassa mainitun ammatinharjoittajan tapaturmaisesta kuolemasta tai vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan ylittävästä ammatillisesta työkyvyttömyydestä.
Saman pykälän kolmannen kappaleen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan henkilö, joka on kykenemätön harjoittamaan vakuutuskirjassa mainittua ammattia.
Vakuutusehtojen kohdan 1.5 mukaan vakuutuksesta korvataan ammattitoiminnan keskeytyksen aikana toimintaan kohdistuvat seuraavat kiinteät kustannukset:
- konttori-, hallinto-, koulutus-, matka- ja kirjanpitokustannukset ja muut näihin verrattavat kulut sekä vakuutusmaksut
- harjoitettuun ammattitoimintaan kohdistuvat jatkuvat huoneistokustannukset.
Vakuutusehtojen kohdan 1.7 mukaan, kun vahinkotapahtuma on sattunut, suoritetaan korvausta työkyvyttömyyden aiheuttaman ammattitoiminnan keskeytyksen alkamispäivästä tai kuolinpäivästä lukien omavastuuajan jälkeen enintään 90 vuorokauden ajalta.
Ratkaisusuositus
Hammaslääkäri on ollut sairauslomalla sydämen eteisvärinän vuoksi 24.5. – 20.6.2010. Yhtenä hoitona on ollut Marevan-lääkitys. Hammaslääkäri on ollut työssä 21. ja 22.6.2010. Toinen sairausloma on ollut 23.6.–18.7.2010. Hammaslääkärille on laitettu polviproteesi kesäkuussa 2010. Polvesta on poistettu verta ja potilas on tämän jälkeen lopettanut Marevanin käytön.
Ehtojen mukaan korvattava vahinkotapahtuma on toiminnan keskeytyminen, joka aiheutuu omavastuuajan ylittävästä ammatillisesta työkyvyttömyydestä. Ehdoissa ei ole määritelty mitään siitä, onko työkyvyttömyys aiheutunut samasta vai eri sairaudesta. Pelkkä toiminnan keskeytyminen on vahinkotapahtuma ja jokaisesta vahinkotapahtumasta vähennetään vakuutuskirjan mukainen seitsemän vuorokauden omavastuuaika. Koska hammaslääkäri on ollut sairauslomalla eli toiminta on ollut keskeytyneenä kaksi eri kertaa ja hän on ollut välillä työssä, on tapahtunut kaksi eri vahinkotapahtumaa, joista kummastakin vähennetään seitsemän vuorokauden omavastuuaika. Vakuutusyhtiön päätös on täten vakuutusehtojen mukainen.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Haarmann sekä jäsenet Kallioinen, Löppönen, Nyyssölä, Pesonen, Piipari ja Sjögren. Sihteerinä toimi Snellman.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA