Haku

VKL 561/09

Tulosta

Asianumero: VKL 561/09 (2010)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 21.10.2010

Lakipykälät: 22, 24

Vakuutus vakavan sairauden varalta Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti Vakuutuksen hakemisaikaan meneillään olleet tutkimukset kohonneen verenpaineen vuoksi
Tapahtumatiedot
 
Lausunnonpyytäjän puoliso K.I. oli ottanut 22.3.2005 nk. vakavan sairauden vakuutuksen, johon sisältyi myös vakuutusturva tapaturmaisen kuoleman varalta. Vakuutuksen kertakorvaussumma oli 80.000 euroa. K.I. oli aiemmin samana päivänä käynyt lääkärintutkimuksissa koholla olleiden verenpainearvojensa johdosta. Hänellä oli ollut huimausta ja häneltä oli otettu laboratorio- ja röntgenkokeet sekä määrätty uusi vastaanottoaika 24.3.2005. K.I. on kuollut tapaturmaisesti 30.8.2008 sukellusonnettomuudessa. Hänen kuolemansa syynä oli sukeltajantauti. Korvausta kuolemantapauksen johdosta haettiin K.I.:n ottamasta vakuutuksesta.
 
Vakuutusyhtiön päätös
 
Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 3.2.2009. Yhtiö on evännyt korvauksen maksamisen sillä perusteella, että K.I. on laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n tarkoittamalla tavalla tiedonantovelvollisuutensa vakuutusta ottaessaan 22.3.2005. Sairauskertomusten mukaan K.I. on käynyt lääkärin vastaanotolla 22.3.2005, jolloin hänellä on ollut korkeat verenpainearvot. Hän oli itse seuraillut verenpainetasoja kotona, mutta ei kuitenkaan viime puoleen vuoteen. Hänelle oli määrätty laboratoriokokeita sekä vastaanotto 24.3.2005. Verenpainelääkitys oli määrätty 24.3.2005. Jos edellä mainittu olisi ollut tiedossa vakuutusta haettaessa 22.3.2005, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Tällä perusteella vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen maksamisen kuolemantapauksen 30.8.2008 johdosta sekä palauttanut vakuutusmaksut.
 
Lausuntopyyntö
 
K.I.:n leski S.I. on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta.
 
Verenpainelääkitys oli määrätty 24.3.2005 eli kaksi päivää vakuutuksen alkamisen jälkeen. Lääkityksen aloitus ei ollut kenelläkään tiedossa vakuutusta otettaessa. K.I. ei ole ollut vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana lääkärin tutkimuksissa ja hoidoissa eikä ole ollut tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärintarkastus oli 22.3.2005 kello 14 ja pankkiasiat kuten vakuutuksen ottaminen oli hoidettu kello 17:n aikoihin.
 
Vakuutusehdoissa mainitaan, että vakuutetun tulee vakuutuskauden aikana oikaista antamansa puutteellisiksi havaitsemansa tiedot. S.I.:n ymmärryksen mukaan K.I.:n olisi pitänyt ilmoittaa vakuutusyhtiölle, kun kuuli saavansa verenpainelääkkeet. Toisaalta tämä ilmoitusvelvollisuus tuli S.I.:n tietoon vasta, kun tätä korvauspäätöstä selvitellessä hän oli lukenut vakuutusehdot tarkasti sanasta sanaan. Vuosi-ilmoituksessa puhutaan tupakointitilanteen muutoksista, mutta ei lääkityksistä.
 
Lausunnonpyytäjän käsityksen mukaan korvauksen epääminen johtaa ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Hän oli ottanut puolisonsa kanssa lainaa asunnon rakentamista varten 220 000 euroa ja hänellä on 1- ja 4-vuotiaat lapset.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen toistaen korvauspäätöksessä mainitsemansa.
 
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
 
Lautakunnalla on ollut käytettävissä:
-         korvauspäätös 3.2.2009
-         korvaushakemus 28.10.2008
-         sairauskertomusmerkinnät 8.11.1999–2.4.2008
-         kuolintodistus 14.10.2008
-         lausunto oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvityksestä 14.10.2008
-         vakuutushakemus/terveysselvitys 22.3.2005
-         vuosi-ilmoitus 25.3.2008
-         ennakkoilmoitus 25.3.2008
-         pankin saate 2.6.2009
-         lääkärintodistus 10.6.2009
-         vakuutusehdot 1.1.2008
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Terveysselvitys
 
Terveysselvityksessä on kysytty, onko vakuutuksenottaja terve, eli hän ei kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista, kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärintutkimuksiin tai -hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa.
 
Terveysselvityslomakkeessa on todettu, että jos vakuutuksenottaja ei voi vastata myöntävästi, vakuutusta ei voida myöntää. Epäselvissä tapauksissa vakuutuksenottajan tulee ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan.
 
K.I. on vastannut hänelle esitettyyn kysymykseen myöntävästi.
 
Ratkaisu
 
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko K.I. laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluvan velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset tiedot vakuutusyhtiön terveysselvityksessä 22.3.2005 hänelle asettamiin kysymyksiin. Jos terveysselvityksessä on laiminlyöty antaa lainmukaiset tiedot, on lisäksi kysymys siitä, onko korvauksen epääminen ollut kohtuutonta.
 
Lainkohdat
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
 
Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
 
Tapauksen arviointi
Asiassa on riidatonta, että K.I. on käynyt 22.3.2005 hänellä olleiden verenpaineongelmien johdosta lääkärin vastaanotolla ja tutkimuksissa, jolloin on määrätty erinäisiä tutkimuksia ja vastaanottoaika 24.3.2005. Hän on tämän jälkeen saman päivän aikana noin kello 17 käynyt pankissa allekirjoittamassa terveysselvityksen ja ottanut nyt puheena olevan lainaturvavakuutuksen. Terveysselvityksessä on terveellä tarkoitettu sitä, ettei K.I. ole hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta eikä ole lääkärin seurannassa minkään terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi.
 
Lautakunnan käsityksen mukaan K.I.:n on pitänyt olla tietoinen terveysselvitystä antaessaan, että hän on samana päivänä aiemmin käynyt verenpaineongelmansa vuoksi lääkärin tutkimuksissa. Hänen on lisäksi pitänyt olla tietoinen siitä, että hänen mahdollisen verenpaineensa selvittely jatkuu vastaanotolla 24.3.2005 eli että hänellä on verenpaineongelmastaan johtuen vielä lisäksi jatkotutkimuksen ja mahdollisesti hoidon tarvetta. K.I. on siten laiminlyönyt antaa terveysselvityksessä oikean vastauksen hänelle esitettyyn kysymykseen huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä. Kuten terveysselvityksestä käy ilmi, jos K.I. ei olisi voinut vastata kysymykseen myöntävästi eli että hän on terve, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Tästä syystä vakuutusyhtiö on ollut vastuusta vapaa eli sillä on ollut oikeus evätä korvauksen maksaminen. Vakuutusyhtiö on myös ilmoittanut palauttaneensa vakuutusmaksut.
 
Lautakunnan käsityksen mukaan esillä olevassa tapauksessa ei ole esitetty sellaisia poikkeuksellisia seikkoja, joiden johdosta tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksena olevaa korvauksen epäämistä olisi pidettävä vakuutussopimuslaissa tarkoitetuin tavoin kohtuuttomana. Myöskään tällä perusteella vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan korvausta.
 
Johtopäätös
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen, jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.
 
 VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia