Haku

VKL 560/15

Tulosta

Asianumero: VKL 560/15 (2016)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 19.04.2016

Lakipykälät: 17, 20, 22, 24

Oliko vakuutettu laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa? Terveysselvitys. Vakuutetun tiedonantovelvollisuus. Vakuutuksen irtisanominen.

Tapahtumatiedot

A (s. 1971) on ollut vakuutettuna sairausvakuutuksessa, jota koskeva sopimus tuli voimaan 27.4.2014. Hän on allekirjoittanut päiväysmerkinnällä 21.3.2014 olevan terveysselvityksen, jossa tiedusteltiin mm. viiden viimeisen vuoden osalta sitä, onko vakuutuksen hakija ollut tutkittavana tai hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai sairaalan poliklinikalla (listassa myös muita laitoksia). Lisäksi terveysselvityksessä kysyttiin mm., onko vakuutuksen hakijalla, tai onko hänellä ollut, allerginen nuha, muita allergiaoireita, astma tai muu hengityselinten sairaus. A vastasi terveysselvityksen kysymyksiin kieltävästi. Pituudekseen A ilmoitti terveysselvityksessä 184 senttimetriä ja painokseen 110 kilogrammaa.

A pyysi 22.9.2014 päivätyllä hakemuksella vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta mahalaukun pienennysleikkausta varten. Hakemuksen mukaan hoidontarve liittyi 15.1.2013 alkaneeseen uniapneaan, joka tällä hetkellä oli erittäin vaikea. Vakuutusyhtiöstä pyydettiin 26.9.2014 A:ta toimittamaan hoitavan lääkärin lääketieteelliset selvitykset mahalaukun pienennysleikkauksesta. Vakuutusyhtiön antaman selvityksen mukaan A oli ollut 2.10.2014 yhteydessä ja kertonut menevänsä vakuutusyhtiön aluekonttoriin ja toimittavansa sen kautta pyydetyn selvityksen. Kahden yksityisen hoitolaitoksen sairauskertomukset olivat vakuutusyhtiön antaman selvityksen mukaan sen aluekonttorissa 8.10.2014.

Vakuutusyhtiö pyysi 7.11.2014 keskussairaalasta A:n hoitokertomustietoja tai potilaskorttia ajalta 1.1.2012–1.11.2014 koskien uniapneaa ja lihavuutta. Vakuutusyhtiön antaman selvityksen mukaan se on saanut sairauskertomukset keskussairaalasta 12.11.2014.

Vakuutusyhtiö pyysi kirjeellä 15.12.2014 A:ta selvittämään vuosina 2012 ja 2013 tapahtuneita hoitokäyntejä, jotka yhtiön mukaan liittyivät uniapneaan. A:n vastauksen 5.1.2015 mukaan hän piti kyseisiä lääkärissäkäyntejä mitäänsanomattomina ja kertoi terveysselvityksessä ilmoitetun pituuden olevan arvio. Hänen oikea pituutensa on 178 senttimetriä.

Vakuutusyhtiö ilmoitti 20.1.2015 vakuutuksenottajalle, jota A edustaa, että se katsoo A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutta, kun hän oli antanut terveysselvityksen. Päätöksessään yhtiö viittasi uniapneaan liittyviin hoitokäynteihin 22.11.2012, 7.1.2013, 16.1.2013, 17.4.2013, 22.5.2013 ja 31.5.2013 sekä sairauskertomusmerkintöihin 16.1.2013 ja 12.3.2013. Päätöksen mukaan jos yhtiön tiedossa olisi vakuutusta myönnettäessä ollut, että A:lla on vaikea-asteinen uniapnea, kohonnut verensokeriarvo, viitealueen rajoilla olevat kilpirauhasarvot ja sen hoitoon määrätty Thyroxin-lääkitys, nenän tukkoisuutta ja sen hoitoon määrätty Flixonase- ja Nasonex-lääkitys sekä se, että A:n painoindeksi on 34,7 (110 kg ja 178 cm), ei vakuutusta olisi myönnetty. Päätöksen mukaan yhtiön ratkaisuohjeiden mukaan sairausvakuutusta ei myönnetä, jos vakuutukseen tulisi neljä tai useampi rajoitusehto eri sairauksista. A:n antamat tiedot ovat olleet virheellisiä ja epätäydellisiä. Päätöksen mukaan korvausta ei suoriteta ja vakuutus irtisanotaan, koska oikeat tiedot saatuaan vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt A:lle lainkaan sairausvakuutusta.

Asiakkaan valitus

A:n valituksen mukaan uniapnea parani leikkauksen jälkeen. Korvaushakemus olisi tullut hyväksyä. Kohonnut verenpainearvo oli useampi vuosi aikaisemmin. Se hoidettiin ruokavaliolla eikä kyseisellä seikalla ole tekemistä uniapnean kanssa. Kilpirauhasarvot ovat olleet koholla muutama vuosi sitten eikä sekään liity uniapneaan. A:n mukaan Thyroxin-, Flixonase- ja Nasonex-lääkkeet ovat olleet lieviä, hoidollisesti mitättömiä ja uniapneaan liittymättömiä. Hänen painoindeksinsä on vaihdellut, joten yhtiön ilmoittama luku ei pidä paikkaansa.

Vakuutusyhtiön tulee suorittaa korvaus uniapnealeikkauksesta. A:n mukaan hän on pitänyt omaa uniapneaan liittyvää oireilua vähäisenä eikä ole tehnyt siitä suurempaa asiaa. Leikkauksen jälkeen A:n paino on 82 kilogrammaa, olo mitä parhain ja uniapnea on hävinnyt.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksessä esittämänsä.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on lääketieteellisenä selvityksenä käytössään keskussairaalan keuhkosairauksien erikoisalan sairauskertomusmerkinnät 22.11.2012, 7.1.2013, 16.1.2013, 22.5.2013, 31.5.2013, 31.7.2013, 15.8.2013 ja 11.11.2013. Lisäksi Vakuutuslautakunnalla on käytössään keskussairaalan fysiatrian erikoisalan sairauskertomusmerkinnät 16.1.2013, 4.4.2013 sekä keskussairaalan ravitsemusalan erikoisalan sairauskertomusmerkinnät 12.3.2013, 14.5.2013 ja 14.6.2013.

Lisäksi lautakunnalle on käytössään yksityisen hoitolaitoksen lääkäristodistus/ lähete vuodelta 2014, yksityishoitolaitosten sairauskertomusmerkinnät 15.8.2014, 1.9.2014, 5.9.2014, 22.9.2014, 23.9.2014 ja 24.9.2014 sekä leikkauskertomus 29.9.2014 ja laboratoriokokeiden tuloskertymä 16.4.2012–3.9.2014.

Käyntimerkinnän 22.11.2012 mukaan A tulee lähetteellä hengenahdistusta koskeviin tutkimuksiin. Merkinnän mukaan A:lla on uniapnean oireet. Käyntimerkinnän 7.1.2012 mukaan A:lle tehtiin unirekisteröintitutkimus, joka onnistui ajalla 22–00. Merkinnän mukaan alkuyöstä nähtiin hengityksen vaimentumista ja hengityskatkoksia, mutta näin lyhyen seurannan perusteella ei voida asettaa diagnoosia. A:lle ohjelmoitiin uusi tutkimus.

Käyntimerkinnän 16.1.2013 mukaan A:lla oli vaikea-asteinen uniapnea ja hänellä aloitettiin hengitysmaskihoito (CPAP). A:n glukoosi oli vähän koholla (6,3), aminohappoarvo (ALAT) normaali (58), tyreotropiiniarvo (TSH) oli 3,1 ja tyroksiiniarvo (T4-V) oli alarajoilla (10,2). Hänellä aloitettiin hoitokokeilu Thyroxin-lääkkeellä. Merkinnän mukaan A:n paino oli 118 kilogrammaa ja pituus 178 senttimetriä.

Käyntimerkinnän 17.4.2013 mukaan A oli käyttänyt tammikuulta [2013] lähtien hengitysmaskia. Lisäksi hänellä oli ollut käytössä Thyroxin-lääke. Nyt tyreotropiiniarvo (TSH) oli 0,8 ja tyroksiiniarvo (T4-V) oli 11. Merkinnän mukaan sovittiin, että A jättää Thyroxin-lääkityksen pois ja käy kahden kuukauden kuluttua kontrollissa tyreotropiini- ja tyroksiiniarvojen vuoksi.

Käyntimerkinnän 22.5.2013 mukaan A:lla on ollut Flixonase-lääkitys käytössä 10 vuotta. Se päätettiin vaihtaa Nasonex-valmisteeseen. Lisäksi ohjelmoitiin kontrollit tyreotropiini-, trijodityroniini- ja tyroksiiniarvoista.

Käyntimerkinnän 31.5.2013 mukaan tyreotropiini-, trijodityroniini- ja tyroksiiniarvot olivat viitealueella. Merkinnän perusteella hengitysmaski oli käytössä.

Käyntimerkinnän 15.8.2014 mukaan A:n paino oli 118 kilogrammaa. Käyntimerkinnän 1.9.2014 mukaan hänen painonsa oli 112 kilogrammaa. Leikkauskertomuksen 29.9.2014 mukaan A:lle tehtiin mahalaukun leikkaus, jonka yhteydessä myös napatyrä hoidettiin.

Lisäksi Vakuutuslautakunnalla on käytössään osapuolten lautakuntamenettelyä koskevien kirjelmien ohella A:n antama terveysselvitys 21.3.2014, vakuutusehdotus 24.3.2014, vakuutuskirja 27.3.2014–31.3.2015, vakuutusehdot voimassa 1.7.2013 alkaen, A:n korvaushakemus 22.9.2014, vakuutusyhtiön sähköposti A:lle 25.9.2014, hoitokertomuspyyntö 7.11.2014, vakuutusyhtiön lisätiedustelu 15.12.2014, A:n selvitys 5.1.2015, vakuutusyhtiön päätös 20.1.2015, vakuutusyhtiön vastaus 5.10.2015 ja vakuutusyhtiön selvitys menettelyn etenemisestä 5.10.2015.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:n vakuutussopimuksen päättämistä edeltävästä tiedonantovelvollisuudesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n (Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa henkilövakuutus) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;--

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Vakuutussopimuslain 20 §:n (Henkilövakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin) mukaan jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Vakuutus jatkuu vastaavasti muutetuin ehdoin, jos vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu muutos ja vakuutuksenantaja olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Tähän vakuutukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään edellä kerrottuja lainkohtia eikä yleisissä sopimusehdoissa ole edellä mainittujen lainkohtien osalta vakuutussopimuslaista poikkeavia säännöksiä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksen-antajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on 21.3.2014 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä vastannut kieltävästi viittä viimeksi kulunutta vuotta koskevaan kysymykseen siitä, onko hän ollut tutkittavana tai hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai sairaalan poliklinikalla. Samoin hän on vastannut kieltävästi hengityselinten sairautta koskevaan kysymykseen. A on terveysselvityksessä ilmoittanut painokseen 110 kilogrammaa ja pituudekseen 184 senttimetriä.

Asiassa saadun selvityksen mukaan A on ennen terveysselvityksen antamista vuosina 2013 ja 2014 kärsinyt vaikeasta uniapneasta. A on itsekin korvaushakemuksessaan ilmoittanut, että uniapnea on alkanut 15.1.2013. A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan jättäessään terveysselvityksessä mainitsematta uniapneaa koskevista hoitokäynneistä.  Poliklinikkakäynnillä 16.1.2013, jota A ei ole terveysselvityksessä ilmoittanut, ovat olleet esillä myös A:n sokeriarvot.

A on sittemmin ilmoittanut, että hänen pituutensa on 178 senttimetriä. Kyseinen pituus ilmenee myös vuoden 2013 hoitoasiakirjoista. A on terveysselvityksessä antanut virheellisen tiedon pituudestaan. Hoitoasiakirjoista ilmenevät tiedot huomioiden tapauksessa ei ole syytä epäillä A:n terveysselvityksestä ilmoittamaa painoa eli 110 kilogrammaa. Terveysselvitystä annettaessa A:n painoindeksi on ollut 34,72.

Lisäksi selvityksestä ilmenee, että A:lle on poliklinikkakäynnillä 22.5.2013 määrätty Nasonex-lääkevalmistetta nenän tukkoisuuteen. Kyseistä käyntiä koskevan käyntimerkinnän mukaan A:lla on ollut tätä ennen 10 vuotta käytössä Flixonase-valmiste. A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan jättäessään terveysselvityksessä mainitsematta kyseisestä hoitokäynnistä ja nenän tukkoisuutta koskevista oireista.

Selvityksen mukaan A:n kilpirauhasarvoja on seurattu ja hänelle on tehty hoitokokeilu Thyroxin-lääkevalmisteella. A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan jättäessään terveysselvityksessä mainitsematta kilpirauhasarvojen seurantaa koskevista hoitokäynneistä.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu.

Edellä todetut tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnit koskevat seikkoja, jotka ovat tapahtuneet terveysselvityksen antamista edeltäneen kalenterivuoden aikana. Normaalilla huolellisuudella toimivan vastaajan on täytynyt käsittää, että hänen tulee ilmoittaa uniapneaa koskevista hoitokäynneistä. Uniapneaan liittyvillä käynneillä vuonna 2013 on ollut esillä myös nenän tukkoisuutta koskevat oireet sekä kilpirauhasarvojen seuranta ja siihen liittynyt hoitokokeilu kuin myös sokeriarvojen seuranta. Samoin normaalilla huolellisuudella toimivan vakuutuksen hakijan on tullut ymmärtää, että terveysselvitykseen tulee antaa oikea tieto pituudesta. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei edeltä kuvatuin osin voida pitää vähäisenä.

Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että jos A olisi ilmoittanut terveysselvityksessään edellä kerrotut tiedot, olisi niistä seurannut vakuutusyhtiön noudattaman ratkaisukäytännön perusteella neljä yksilöllistä rajoitusta. Samoin lautakunta pitää uskottavana, että vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt sairausvakuutusta tilanteessa, jossa sen ratkaisuohjeista seuraa neljä rajoitusta. Tämä merkitsee sitä, että A:lle ei olisi lainkaan myönnetty vakuutusta, jos hän olisi antanut oikeat vastaukset vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin. Vakuutusyhtiö on nämä seikat huomioiden vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti. Lain mukaan merkitystä ei ole sillä, missä määrin tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on liittynyt seikkoihin, joista vakuutuksen saanut henkilö on hakenut korvausta.

Vakuutusyhtiöllä on ollut peruste irtisanoa vakuutus päättymään, ja saatu selvitys huomioiden se on toiminut irtisanomismenettelyssä lain mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutusyhtiö on lain mukaan vastuusta vapaa ja sillä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus päättymään. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia