Tapahtumatiedot
Vakuutuksenottaja (syntynyt vuonna 1960) kaatui koiraa ulkoiluttaessaan Tallinnassa 8.1.2013 ja loukkasi vasemman olkapäänsä. Magneettikuvauksessa vakuutuksenottajalla todettiin repeämävaurioita kiertäjäkalvosimeen kuuluvissa jänteissä. 8.5.2013 tehdyssä tähystysleikkauksessa repeämiä ei kuitenkaan havaittu ja leikkauksessa tehtiin vain olkalisäkkeen muokkaustoimenpide. Vakuutuksenottajalla sattui uusi tapaturma, kun hän kaatui 26.8.2013 Pärnussa vasen käsi edellä maahan. Vakuutuksenottaja on hakenut korvausta olkapään hoitokuluista 13.3.2014 jälkeiseltä ajalta matkustajavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on katsonut 26.8.2014 päivätyssä korvauspäätöksessään, ettei korvausta voida suorittaa, koska hoitokulut eivät olleet lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmiin.
Asiakkaan valitus
Vakuutuksenottaja on lausunut 9.9.2014 päivätyssä valituksessaan, että ilman toisen kaatumisen aiheuttamaa tärähdystä ja mahdollista jännerepeämää olkapää olisi kuntoutunut. Vakuutuksenottaja vaatii korvausta hoitokuluista 13.3.2014 saakka sekä sen jälkeisistä mahdollisesti suoritettavista hoitotoimenpiteistä. Vakuutuksenottajan mukaan olkapään oireet tulevat vaatimaan jonkinlaisen hoitotoimenpiteen, vaikka valituksen tekemiseen mennessä olkapäätä oli toisen tapaturman jälkeen hoidettu konservatiivisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on lausunut 23.12.2014 päivätyssä vastineessaan, etteivät hoitokulut 13.3.2014 jälkeiseltä ajalta johtuneet tapaturmista 8.1.2013 ja 26.8.2013.
Vakuutusyhtiön mukaan jälkimmäisen tapaturman jälkeen tehdyt löydökset eivät olleet tapaturmaisia ja korvaus olisi alun perin tullut evätä ensimmäisen tapaturman osalta 20.11.2013 jälkeiseltä ajalta syntyneistä hoitokuluista. Vakuutusyhtiön mukaan korvauspäätöksen lopputulos on kuitenkin oikea, eivätkä hoitokulut 13.3.2014 johdu enää kummastakaan tapaturmasta, vaan sairausperäisistä vaivoista. Korvausta hoitokuluista ei voida maksaa myöskään matkasairauden hoitona, sillä matkasairauden hoitokuluja suoritetaan vain 90 päivän ajalta lääkärinhoidon alkamisesta.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja on todennut asiantuntijalausunnossaan, ettei vakuutuksenottajalla ollut todettu ensimmäisessä tähystysleikkauksessa merkittävää kiertäjäkalvosimen vauriota, vaikka sellaista magneettikuvauksen perusteella oli epäilty. Toisessa magneettikuvauksessa todettiin alemman lapalihaksen osittaiseen repeämään sopiva löydös. Diagnoosiksi asetettiin olkalisäkkeen alaisen tilan tulehdus, joka sopii parhaiten sairausperäiseksi. Terveen kiertäjäkalvosimen repeäminen vaatisi voimakkaan vammaenergian, kuten olkanivelen sijoiltaanmenon, jollaista tässä tapauksessa ei ollut kuvattu. Ensimmäisen kaatumisen jälkeen hoitoon hakeutumisviive oli yli kuukauden mittainen, mikä viittaa lievään vammaan.
Vakuutetulla oli todettu tapaturmista 8.1.2013 ja 26.8.2013 riippumaton olkalisäkkeen alaisen tilan tulehdus, joka oli olennaisesti vaikuttanut paranemisen pitkittymiseen. Kiviojan mukaan tutkimus ja hoito olivat johtuneet 8.1.2013 tapaturmasta 8.5.2013 saakka. Hoitokulut olivat syy-yhteydessä 26.8.2013 tapahtuneeseen tapaturmaan 20.11.2013 saakka.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, ovatko hoitokulut 13.3.2014 jälkeiseltä ajalta lääketieteellisessä syy-yhteydessä kaatumistapaturmiin 8.1.2013 ja 26.8.2013.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1.2 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 1.4 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtokohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ehtokohdan 2.2.2 mukaan matkasairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen saakka, kun 90 päivää on kulunut lääkärinhoidon aloittamisesta. Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.
Asian arviointi
Vakuutuksenottaja (syntynyt vuonna 1960) kaatui koiraa ulkoiluttaessaan Tallinnassa 8.1.2013 ja loukkasi vasemman olkapäänsä. Magneettikuvauksessa vakuutuksenottajalla todettiin repeämävaurioita kiertäjäkalvosimeen kuuluvissa jänteissä. 8.5.2013 tehdyssä tähystysleikkauksessa repeämiä ei kuitenkaan havaittu ja leikkauksessa tehtiin vain olkalisäkkeen muokkaustoimenpide. Vakuutuksenottajalla sattui uusi tapaturma, kun hän kaatui 26.8.2013 Pärnussa vasen käsi edellä maahan. Vakuutuksenottaja on hakenut korvausta olkapään hoitokuluista 13.3.2014 jälkeiseltä ajalta matkustajavakuutuksestaan.
8.5.2013 päivätyn leikkauslausunnon mukaan nivelistä ei löydetty tapaturmaperäisiä repeämiä. Labrumin etukapseli ja etuligamentit olivat löysän oloiset. Limapussi eli bursa oli ärtyneen oloinen ja lääkäri epäili, että kyseessä olisi ollut löysän olkapään sijoiltaanmenotilanne. Olkapäähän tehtiin limapussin tähystyksen lisäksi olkanivelen muokkaus.
2.9.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A kaatui ja otti vasemmalla kädellä vastaan. A:lla oli liike- ja lepokipua. Röntgenissä ei havaittu murtumia ja diagnoosina oli olkanivelen nyrjähdys tai venähdys.
20.11.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan olkapää ei ollut parantunut kuntoutuksella eikä kortisoni-puuduteinjektiolla.
21.11.2013 päivätyn magneettikuvauslausunnon mukaan jänteet olivat ehjät alempaa lapalihasjännettä lukuun ottamatta ja olkapäässä oli olkanivelen muokkausleikkauksen jälkitila. Olkalisäkkeen alaisessa tilassa ja deltoidealimapussissa oli runsaasti nestettä ja alemmassa lapalihasjänteessä oli surkastumista. Olkanivelen rustorenkaassa ei havaittu akuutteja muutoksia.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Vakuutuslautakunta toteaa, että sen arvioiminen, onko korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Pelkästään se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole yksittäistapauksellinen näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut sekä tapaturmamekanismin seurauksena että siitä riippumattomasta tilasta huolimatta.
Vakuutusehtojen mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri dosentti Aarne Kiviojan mukaan terveen kiertäjäkalvosimen repeäminen vaatisi voimakkaan vammaenergian, kuten olkanivelen sijoiltaanmenon, jollaista tässä tapauksessa ei ollut kuvattu. Lisäksi viive hoitoon hakeutumisessa viittasi Kiviojan mukaan lievään tapaturmamekanismiin. Kivioja on todennut asiantuntijalausunnossaan, että tähystyslöydöksen ja jälkimmäisen magneettikuvauksen tulosten perusteella vakuutuksenottajalla ei ollut todettu tapaturmaperäistä löydöstä, vaan sairausperäinen olkalisäkkeen alaisen tilan tulehdus, joka on olennaisesti myötävaikuttanut hoidon pitkittymiseen. Kiviojan mukaan tutkimus ja hoito olivat johtuneet 8.1.2013 tapaturmasta 8.5.2013 saakka. Hoitokulut olivat syy-yhteydessä 26.8.2013 tapahtuneeseen tapaturmaan 20.11.2013 saakka.
Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetyn selvityksen ja dosentti Kiviojan asiantuntijalausunnon perusteella, ettei hoidon tarve johtunut matkatapaturmista 13.3.2014 jälkeisenä aikana. Paranemisen pitkittymiseen on rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla olennaisesti myötävaikuttanut sairausperäinen olkalisäkkeen alaisen tilan tulehdus. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Nikunlassi
Jäsenet:
Eskuri
Hirviniemi
Korpiola
Rusanen