Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja (syntynyt v. 1948) otti toukokuussa 2002 lainan eräältä rahoitusyhtiöltä, minkä perusteella hänelle tarjottiin puhelinmyyntinä myös lainaan liittyvää henkilövakuutusta. Vakuutuksenottajan päätettyä ottaa vakuutuksen rahoitusyhtiö ilmoitti kirjeellä vakuutuksen alkaneen 15.5.2002. Vakuutukseen sisältyi turva kuoleman ja täyden työkyvyttömyyden varalta. Vakuutuskirjaan, jossa ilmoitettiin vakuutuksen myöntämisestä, oli lisäksi painettu teksti, jonka mukaan: ”Lisäksi vakuutan olevani täysin terve ja työkykyinen. Olen tietoinen, että vakuutus ei korvaa allekirjoitushetkellä olevia sairauksia.”

Linja-autonkuljettajana työskennellyt vakuutuksenottaja joutui työkyvyttömäksi jalan lukkiuduttua työssä 9.10.2002. Hän haki vakuutuskorvausta 30.12.2002 päivätyllä vahinkoilmoituksella, jonka mukaan hänelle oli tehty lonkkaleikkaus 17.12.2002. Hoitoasiakirjoista ilmeni, että vakuutuksenottaja kärsi oikean lonkan nivelrikosta, jonka vuoksi hänelle oli tehty leikkaus jo vuosia aikaisemmin. Viimeisen kolmen vuoden aikana tilanne oli vaikeutunut ja vakuutuksenottajalla oli kipuja sekä levossa että rasituksessa. Hän oli ollut vaivan vuoksi vastaanotolla tammikuussa 2002, jolloin röntgenkuvauksessa oli todettu selvät nivelrikkomuutokset. Tuolloin hänelle määrättiin fysikaalista hoitoa. Vastaanottokäyntiä 13.5.2002 koskevan merkinnän mukaan lonkka oli alkanut vaivata enemmän toukokuussa 2002 ja siinä oli yösärkyä. Vakuutuksenottajan todettiin vielä pärjänneen työssä, mutta hänet laitettiin leikkausjonoon.

Vakuutusyhtiön päätös

Päätöksessä 24.2.2003 vakuutusyhtiö viittasi työterveysasemalta saamiinsa asiakirjoihin ja vakuutusehtoihin. Asiapapereista ilmeni, että vakuutuksenottaja oli ollut sairauden seurauksena täysin työkyvytön 10.10.2002 – 31.1.2003 välisenä aikana. Diagnoosi lonkan nivelrikosta oli saatujen asiakirjojen perusteella todettu jo ennen vakuutuksen voimaantuloa 15.5.2002. Koska kysymyksessä oli ennen vakuutuksen voimaantuloa olleen sairauden pahentuminen, vakuutusyhtiö kieltäytyi vakuutusehtojen kohtaan 4.5.1 vedoten maksamasta korvausta.

Uudelleenkäsittelypyynnön johdosta 25.6.2003 antamassaan päätöksessä vakuutusyhtiön edustaja totesi, että vakuutusta tarjottaessa vakuutuksenottajalta oli kysytty hänen terveystietojaan. Vakuutusyhtiö vetosi siihen, että vakuutuksenottaja ilmoitti itse kirjeessään, että hän oli vakuutuksen tarjoustilanteessa terve lukuun ottamatta vuonna 1968 leikattua oikeaa lonkkaa. Leikkauksen jälkeen lonkka on oikutellut, mutta ei ole ollut esteenä työntekoon.

Vakuutussopimuksessa vakuutettua on pyydetty lukemaan tiedot, joista ilmenee vakuutusturva ja siihen liittyvät rajoitukset. Toimitetussa vakuutussopimuksessa vakuutuksenottaja vakuuttaa, että hän on täysin terve ja työkykyinen ja on tietoinen siitä, että vakuutus ei korvaa vakuutustapahtumia, jotka johtuvat vakuutetulla allekirjoitushetkellä olevista sairauksista. Vakuutusyhtiö vetosi edelleen hoitokertomuksesta ilmeneviin tietoihin, joiden mukaan vakuutuksenottajalla on ennen vakuutuksen hyväksyntäajankohtaa todettu oikeassa lonkassa nivelrikkoon viittaavia muutoksia. Tämän johdosta hänet on laitettu leikkausjonoon kaksi päivää ennen vakuutuksen voimaan saattamista.

Vakuutusyhtiön edustaja katsoi, että vakuutuksenottaja ei vakuutuksen hakuhetkellä ollut ilmoittanut terveydentilaansa koskevaa olennaista ajankohtaista tietoa. Hän on ollut tietoinen vakuutuksen hyväksyntäajankohtana vakuutuksessa olevista olemassa olevien sairauksien rajoituksista. Näihin kuuluu hoitokertomuskopioista ilmenevä oikean lonkan leikkaushoitoa vaatinut sairaus.

Lausuntopyyntö

Vakuutuksenottaja on kirjeessään kertonut ottaneensa lainan, jolloin rahoitusyhtiöstä soitettiin ja tarjottiin noin 20 euron lisäkuukausimaksulla lainaturvaa, ettei perhe joutuisi vaikeuksiin, jos jotain sattuisi. Hän kertoi, ettei koko työhistoriansa aikana vuodesta 1974 ole ollut poissa töistä kuin muutaman päivän silloin tällöin. Ainoa ”sairaus” on oikea jalka, jonka lonkka leikattiin 1968 ja poistettiin herneen kokoinen luuirtokappale. Sen jälkeen jalka on oikutellut, mutta ei ole ollut esteenä työntekoon. Muuten hän on terve ja otti vakuutuksen.

Vakuutuksenottaja ihmettelee, miksi korvaushakemus hylättiin juuri tämän ”sairauden” pahenemisen vuoksi, vaikka se ei ollut esteenä vakuutuksen saamiseen, senhän rahoitusyhtiö tiesi. Tuntuu epäoikeudenmukaiselta, että vakuutusyhtiö väittää hänen tienneen, että kyseessä oleva sairaus ei kuulukaan vakuutuksen piiriin. Rahoitusyhtiö oli myös itse ehdottanut hänelle korvauksen hakemista. Vakuutuksenottaja toteaa ottaneensa vakuutuksen vain ja ainoastaan tämän kyseisen sairauden komplikaatioiden pelossa ja vain ja ainoastaan, koska rahoitusyhtiöstä sitä tarjottiin. Hän asuu omakotitalossa, mutta ei ole sitäkään vakuuttanut, koska tuntee itsensä terveeksi ja maksaa velkansa. Hän ihmettelee, miksi vakuutus oikein on olemassa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa asiassa aikaisemmin esittämänsä seikat. Vakuutus on tullut voimaan 15.5.2002 ja vakuutusta tarjottaessa vakuutuksenottajalta on kysytty hänen terveystietojaan. Lainavakuutuksen vakuutussopimuksessa vakuutettua on kehotettu lukemaan tiedot, joista ilmenee vakuutuksessa pätevä turva ja rajoitukset. Allekirjoittaessaan vakuutussopimuksen vakuutettu on vahvistanut, että hän on täysin terve ja työkykyinen ja on tietoinen siitä, että vakuutus ei korvaa hänellä allekirjoitushetkellä olevia sairauksia.

Vakuutusyhtiö katsoo terveydentilatietoihin viitaten, että vakuutuksenottaja ei ole lainavakuutuksen hakuhetkellä ilmoittanut terveydentilaansa koskevaa ajankohtaista ja olennaista tietoa. Hän on ollut tietoinen vakuutuksen hyväksyntäajankohtana vakuutuksessa olevista olemassa olevien sairauksien rajoituksista, joihin kuuluu hoitokertomuskopioista ilmi käynyt oikean lonkan leikkaushoitoa vaatinut sairaus. Vakuutusyhtiö viittaa vakuutuskirjaan, sen saatekirjeeseen sekä vakuutusehtoihin.

Vakuutuslautakunta on vielä erikseen pyytänyt vakuutusyhtiöltä jäljennöstä vakuutuksenottajan allekirjoittamasta vakuutushakemuksesta. Vakuutusyhtiön edustaja toteaa tiedusteluun lähettämässään vastauksessa, ettei varsinaista vakuutushakemusta ole saatu, koska vakuutus on myyty puhelimitse. Vakuutukseen ja sen myöntämiseen liittyvinä asiakirjoina vakuutusyhtiön edustaja on toimittanut lautakunnalle jäljennökset vakuutuskirjasta ja sen saatekirjeestä.

Selvitykseen liittyvän rahoitusyhtiön 22.6.2004 päivätyn kirjeen mukaan vakuutuksenottajalle oli myönnetty kirjallisesta hakemuksesta 8.5.2002 lisälainaa. Vakuutusmyyjä oli soittanut asiakkaalle 15.5.2002 ja myynyt hänelle lainavakuutuksen puhelimitse. ”Vakuutus voidaan myydä täysin terveelle ja työkykyiselle henkilölle. Se astuu voimaan heti ja on voimassa ympäri vuorokauden sekä työssä että vapaa-aikana kaikkialla maailmassa. Vakuutus on tehty [yrityksen] laina-asiakkaille lainan takaisinmaksun turvaksi yli 45 päivää kestävän sairasloman tai kuolemantapauksen varalta. Lainavakuutuksessa on toki rajoituksia. Korvausta ei makseta, jos sairasloma johtuu jo olemassa olevasta sairaudesta, raskaudesta tai psyykkisistä syistä.”

Rahoitusyhtiön mukaan asiakkaalle lasketaan, kuinka paljon vakuutusmaksu on kuukaudessa (0,6 % kuun viimeisen päivän saldosta). Jos asiakas vastaa myönteisesti, hänelle kerrotaan vakuutuksen astuvan heti voimaan ja häntä pyydetään tutustumaan kotiin lähetettäviin lainaehtoihin huolellisesti. Vielä tämänkin jälkeen kerrataan, että vakuutuksenottaja on täysin terve ja työkykyinen. Myyjä varmistaa vielä kysymällä: ”Haluan vielä varmistaa, että olet molempia - pitääkö tämä kohdallasi paikkansa?” Vakuutusehdot toimitetaan asiakkaalle kirjeitse ja hänellä on mahdollisuus peruuttaa lainavakuutus 10 päivän kuluessa kirjeen saamisesta ilman kuluja.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (543/94), jota on sen 3 §:n nojalla sovellettava nyt käsiteltävään asiaan pakottavana, 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. Vakuutuksenantaja on 2 momentin mukaan vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Tätä ei kuitenkaan 3 momentin mukaan sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

Lain 35 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.

Vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos: 1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai 2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiö on tässä tapauksessa vedonnut vakuutusehtojen kohtiin 4.5.1. ja 4.3, joiden mukaan korvausta ei makseta työkyvyttömyydestä, jos työkyvyttömyys johtuu tapaturmasta, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, vammasta tai ruumiinviasta, joka vakuutetulla on ollut vakuutuksen tullessa voimaan, tai vakuutetulla vakuutuksen voimaan tullessa olleen sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta tai pahentumisesta, vaikka sairauden puhkeaminen tai pahentuminen on aiheutunut tapaturmasta.

Lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan vakuutuksenantajalla ei ole oikeutta rajoittaa vastuutaan suoraan yleisillä vakuutusehdoilla sen perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ellei rajoitus perustu vakuutuksenottajan terveydentilan selvittämiseen vakuutusta otettaessa. Tällöin vakuutuksenottajan ilmoittamat olemassa olevat sairaudet on yksilöllisesti rajoitettava vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle kunkin vakuutuksenottajan osalta. Lain mukaan vakuutuksen myöntämisratkaisuun voidaan jälkeen päin puuttua vain, jos ilmenee, että vakuutuksenottaja on laiminlyönyt lain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vakuutuksenantajaa kohtaan.

Tämän vuoksi edellä mainittuja vakuutusehtojen kohtia on vakuutussopimuslain 3 §:n 2 momentin nojalla pidettävä mitättöminä sellaisina kuin ne on vakuutussopimukseen otettu. Vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä korvaus vain, mikäli vakuutuksenottajan voidaan todeta laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutensa vakuutusyhtiötä kohtaan vakuutusta ottaessaan.

Tässä tapauksessa vakuutussopimus on tehty puhelinmyynnin perusteella 15.5.2002. Vakuutuksenottaja ei ole, kuten tavanomaista, täyttänyt vakuutusyhtiön kirjallista terveysselvityslomaketta vaan vastannut vakuutuksen myyjän puhelimessa esittämään kysymykseen terveydentilastaan. Lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain säännöksiä vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuudesta on kuitenkin sovellettava yhtäläisesti niin vakuutussopimusten kirjalliseen tekemiseen kuin vakuutusten suulliseen puhelinmyyntiinkin.

Vakuutuksen myyjäyhtiön selvityksen mukaan vakuutuksenottajaa oli pyydetty vahvistamaan, että hän on täysin terve ja työkykyinen. Vakuutuksenottaja on puolestaan kertonut ilmoittaneensa tuolloin vakuutuksen myyjälle jo aiemmin leikkaushoitoa vaatineesta ja edelleen oikuttelevasta lonkastaan, joka ei kuitenkaan ollut estänyt työntekoa. Tätä vakuutusyhtiö ja vakuutuksen myyjäyhtiö eivät ole kiistäneet. Vakuutusyhtiö ei ole edes väittänyt, että se olisi saamansa tiedon vuoksi pyytänyt vakuutuksenottajalta tarkempia selvityksiä sairauden luonteesta ennen vakuutuksen myöntämistä. Vakuutuksen ottamishetkellä vakuutuksenottaja on ollut työssä.

Selostetuista syistä lautakunta katsoo, että vakuutuksen myyntitilanteessa käydyn keskustelun perusteella vakuutusyhtiön edustajan olisi pitänyt olla selvillä vakuutuksenottajan todellisesta terveydentilasta ennen kuin vakuutusyhtiö on päättänyt vakuutuksen myöntämisestä. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole ollut vakuutussopimuslain 35 §:n mukaan oikeutta vedota siihen, että vakuutuksenottaja oli kärsinyt lonkan nivelrikosta jo ennen vakuutuksen myöntämistä. Tämän vuoksi ja edellä vakuutussopimukseen otetuista ehdoista lausumansa perusteella lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee suorittaa vakuutuksenottajalle hänen hakemansa korvaus vakuutussopimuksen muutoin asettamassa laajuudessa.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Korpiola, Saikkonen ja Salminen. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Hemmo                                             
Sihteeri Isokoski

Jäsenet

Helle
Korpiola
Saikkonen
Salminen