Tapahtumatiedot

Vakuutetulle (s. 1950) sattui 19.6.2013 tapaturma, kun hänen oikean kätensä neljä sormea jäivät rystysten alapuolelta puupuristimen väliin. Vakuutettu haki yksityistapaturmavakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahaa ja korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutettu tekee työkseen valomainosten asennus- ja huoltotyötä

Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle työkyvyttömyysajan päivärahaa 31.1.2014 saakka. Yhtiön mukaan vakuutettu on kyseisen ajankohdan jälkeen pystynyt työtehtäviinsä pienellä haitalla, joten hänelle ei ole enää aiheutunut korvattavaa työkyvyttömyyttä. Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle pysyvän haitan korvauksen haittaluo­kan 3 mukaisesti.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että vakuutusyhtiö maksaa hänelle 100 prosenttisen työkyvyttömyysajan päivärahakorvauksen 19.6.2014 asti viivästyskorkoineen sekä pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 8 mukaisesti viivästyskorkoineen.

Vakuutettu on ollut täysin työkyvytön tapaturmasta lähtien. Hän on oikeakätinen eikä pysty esimerkik­si ottamaan ruuveja rasiasta, ruuvaamaan ruuveja akkukoneella, nostamaan va­lomainoksia paikalleen tai siirtymään tikapuilta tasolta seuraavalle. Valomainos­ten asennuskorkeudet ovat 3-30 metriä, joten vakuutettu tarvitsee molemmat kädet työntekoon. Yritys oli menettänyt alihankintasopimuksen, kun se ei ollut löytänyt heti työntekijää.

Vakuutusyhtiö on maksanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 3 mukaan, vaikka lääkärin mukaan haittaluokka on 8. Jatkuva särky ja sormien taipumatto­muus sekä puristusvoiman vähyys haittaavat vakuutetun jokapäiväisiä toimia ku­ten kirjoittamista, pukemista, hampaiden pesua ja pyyhkimistä. Vakuutettu ei pysty halkomaan polttopuita, keräämään marjoja tai sieniä eikä tekemään mitään, missä tarvitaan oikean käden II-IV sormia. Kädessä on vähintään keskivaikea toiminnan vajaus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että fysioterapiakäynneiltä laadittu­jen lääkäriasiakirjojen vammantilakuvausten perusteella vakuutetun oikean kä­den toimin­takyky on parantunut koko ajan. Työkyvyttömyyttä ei voida pitää täy­dellisenä tai mahdollisesti osittaisenakaan pelkästään sen perusteella, että vam­ma ei ole pa­rantunut täysin oireettomaksi tai että työnteko on osittain vaikeutu­nut tai hidas­tunut vammasta johtuen. Työkyvyttömyyttä ei myöskään voida pitää perusteltu­na pelkästään sen perusteella, että vakuutettu ei ole täysin oireeton. Yhtiön mu­kaan vakuutettu on 31.1.2014 jälkeen ollut haitalla työkykyinen ilmoit­tamiinsa työtehtäviin eli kyennyt työhönsä, vaikka vammasta vaivaa ja toiminta­rajoitteita on kuvattu olleenkin. Työkyvyttömyysajan päiväkorvauksen maksaminen päättyy joka tapauksessa viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi, tarkoittaen tässä tapauksessa 18.6.2014.

Saatuaan Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalääkärin lausunnon, yhtiö on oikaissut aikaisempia korvauspäätöksiään ja katsonut, että vakuutettu on ollut 70 prosenttisesti työkyvytön ajalla 1.2.–18.6.2014.

Pysyvän haitan osalta yhtiö on todennut, että haitan arvion perusteena tulee so­veltaa haittaluokituspäätöksen yläraajoja ja siinä esitettyä yläraajat kokonaisuu­tena koskevaa kohtaa. Vakuutetun oikean käden tila vastaa tämän arviointipe­rusteen perusteella lievää toiminnanvajavuutta. E-lääkärinlausunnosta 29.7.2014 saatujen vammantilatietojen perusteella vakuutetun oikean käden puristusvoi­ma on vähän alentunut, liikkuvuus sormissa on alentunut ja sormissa on kömpe­lyyttä sekä kylmänarkuutta. Yhtiön mukaan vakuutetulle on tapaturmasta aiheu­tuneista vammoista jäänyt haittaluokan 3 mukainen pysyvä haitta. Haittaluokituksessa haittaluokkaa 8 vastaisi esimerkiksi neljän sormen täydellinen menetys. Tässä tapauksessa ei ole kyse vammasta, joka vastaisi neljän sormen täydellistä menetystä, eikä vaatimusta haittaluokasta 8 voida pitää perusteltuna.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään vakuutettua koskevia sairauskertomustietoja sekä lääkärinlausuntoja ajalta 19.6.2013 - 5.5.2015.

Sairauskertomusmerkinnän 19.6.2013 mukaan oikeassa kädessä III-I-sormien alueella on verenpurkaumaa ja keskisormi on voimakkaasti turvonnut. Röntgenkuvissa ei vaurioita luisissa rakenteissa.

E-lääkärinlausunnon 20.8.2013 mukaan II-IV sormet ovat turvoksissa ja sormien tyvinivelissä on liikerajoitusta ojennuksessa.  Koukistuksessa II ja IV-sormien päät jäävät kahden senttimetrin päähän distaalisesta kämmenpoimusta ja III-sormen pää neljän senttimetrin päähän. V-sormessa on terävätunnonalenema ja saksausvoima on heikko. Ei lihasten surkastumista. Puristusvoima on 40/60 kg. Käsi on kovin kylmänarka ja kipeytyy rasituksesta. 

E-lääkärinlausunnon 29.1.2014 mukaan käden tilanne aika tavalla ennallaan. II ja IV -sormissa turvotus vähentynyt ja liikkuvuus parantunut, mutta III-IV-sormet ovat kankeat, kipeät ja erittäin turvonneet. Sormenpäät jäävät edelleen nyrkistyksessä neljän senttimetrin päähän distaalisesta kämmenpoimusta. Käsi on kovin kylmänarka ja kipeytyy rasituksesta. Painaviin tavaroihin ei pysty tarttumaan, vaan ote lipeää.

E-lääkärinlausunnon 4.3.2014 mukaan potilaalla on edelleen turvotusta ja jäykkyyttä II-IV -sormissa, sormenpäät menevät aktiivisen fysioterapian avulla kolmen senttimetrin päähän distaalisesta kämmenpoimusta. Puristusvoima on 34/58 kg.

B-lääkärinlausunnon 10.6.2014 mukaan tyvinivelten koukistusliike jää vajaaksi kivun ja paineen tunteen johdosta, sormenpäät menevät kolmen senttimetrin päähän distaalisesta kämmenpoimusta. Lepoasennossa ei särkyjä. Kuormitus ja taivuttelut kipeyttävät tyvinivelet. Nivelissä on myös paksuuntumista. Käsien puristusvoima on 38/52 kg. Potilaalla on kroonistuneen, traumaperäisen lihasaitio-oireyhtymän jälkitila voimakasoireisena kädessään, eikä toipumista ole tapahtunut.

Fysioterapiakäyntejä 2.9.2013-19.5.2014 koskevan kertomuksen perusteella sormien liikkuvuus on fysioterapiajakson aikana parantunut, mutta sen myötä kipuilu on lisääntynyt. Fysioterapiakäyntiä 17.3.2014 koskevan kertomuksen mukaan sormissa on jäykkyyttä, turvotusta ja liikekipua. Täydellinen nyrkistys on vielä mahdotonta vaikeuttaen pieniin esineisiin tarttumista. Tämän lisäksi kuormitusrasitus kipeyttää sormia. Fysioterapiakäyntiä 5.5.2014 koskevan kertomuksen mukaan tilanne on sormien osalta edelleen haasteellinen, ja kuormittaminen ja liikkuvuusharjoitteet tahtovat kipeyttää ja turvottaa sormia.

Sairauskertomusmerkinnän 5.5.2015 mukaan oikean käden II-IV sormet ovat eniten turvoksissa. Sormien nyrkistäminen on rajoittunut. Esimerkiksi sormien tyvinivelet (PIP-nivelet) jäävät 90 asteen kulmaan ja sormenpäät jäävät 4 cm, 3,5 cm ja 1 cm päähän kämmenestä. Käsi on kovin kylmänarka ja kipeytyy rasituksesta. Painaviin tavaroihin ei pysty tarttumaan, vaan ote lipeää. Käsi on potilaalla ainoastaan apukätenä. Kaikissa sormissa on ajoittaista puutumista. Lääkäri on arvioinut haittaluokaksi 9.

Lääkärintodistusten mukaan vakuutettu on ollut työkyvytön 19.6.2013–1.7.2014 ja 1.7.2014 alkaen toistaiseksi työkyvytön.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja on lausunnossaan todennut, että vakuutetulle on tapaturman seurauksena tullut oikean käden 2-5 sormien puristusvamma, peukalo on säästynyt. Ehdotettu haittaluokka 9 vastaisi haittaluokituksen mukaan tilannetta, jossa viisi sormea on menetetty. Vakuutetulla kuvattu vamman jälkeinen tila ei lähimainkaan vastaa tällaista. Lääkärinlausunnoissa vedotaan muun muassa kohonneeseen lihasaitiopaineeseen. Kivioja toteaa, että puristuneiden sormien alueella on hyvin vähän lihasmassaa ja pääasiassa jänteitä. Vakuutetun sormet ovat tallella, eikä niissä ole murtumia. Puristusvamman jäljiltä sormissa on kylmänarkuutta ja turvotusta, käsi ei nyrkisty täysin ja käden puristusvoima on alentunut. Vakuutetulla kuvattu käden toimintahäiriö sijoittuu haittaluokituksen kohtaan lievä toiminnanvajavuus: ”karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoitta, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut.” Vakuutetulle on siten jäänyt tapaturmasta haittaluokkaa 3 vastaava pysyvä vika tai haitta.

Vakuutettu toimii yrityksessä, joka tekee valomainosten asennus- ja huoltotyötä. Hän on oikeakätinen. Vakuutettu on tapaturman sattumishetkellä ollut 62-vuotias ja hyvin lähellä eläkeikää. Kivioja arvioi, että vakuutetun työkyky asennustyöhön on 1.2.2014 jälkeenkin ja ilmeisesti pysyvästi alentunut 30 prosentilla. Vakuutetun osittaisin työkyvyttömyyden voidaan lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsoa aiheutuneen 19.6.2013 sattuneesta tapaturmasta tulleista vammoista pysyvästikin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys ensinnäkin siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta vakuutetun oikeaan käteen on jäänyt tapaturmasta 19.6.2013. Vakuutusyhtiö on arvioinut pysyväksi haitaksi haittaluokan 3, kun taas vakuutettu vaatii haittaluokan 8 mukaista korvausta. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun työkyvyttömyys 31.1.2014 jälkeiseltä ajalta aiheutunut kokonaan tai osittain kyseessä olevasta tapaturmasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2.3. mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.

Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.

Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4. mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitus­päätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Asian arviointi

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on tapahtunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa hänen oikean kätensä neljä sormea ovat jääneet rystysten alapuolelta puupuristimen väliin. Asiassa on myös riidatonta, että vakuutetun käteen on jäänyt mainitusta puristusvammasta pysyvä haitta, mutta haitan suuruus on riidanalainen.

Pysyvän haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksen kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuudessaan, mukaan lievää toiminnanvajausta (haittaluokka 0-3) vastaa tila, jossa karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut. Keskivaikeaa toiminnanvajausta (haittaluokka 4-8) vastaa tila, jossa voima on melkoisesti alentunut, vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä, näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut. Vaikeaa toiminnanvajausta (haittaluokka 9-10) vastaa tila, jossa yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen.

Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetun oikean käden sormissa on puristusvamman jäljiltä kylmänarkuutta ja turvotusta. Käsi ei nyrkisty täysin, ja käden puristusvoima on alentunut. Kädellä ei pysty tarttumaan painaviin tavaroihin ja kaikissa sormissa on ajoittaista puutumista. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella lautakunta katsoo vakuutetulle jääneen pysyvän haitan sijoittuvan haittaluokituksen kohtaan yläraajat kokonaisuutena, keskivaikea toiminnanvajaus, haittaluokan ollessa 4.

Asiassa on lisäksi kysymys työkyvyttömyysajan päivärahasta 31.1.2014 jälkeiseltä ajalta. Vakuutettu on ollut tapaturman jälkeen sairauslomalla, ja käsikirurgian erikoislääkäri on lausunnossaan 10.6.2014 katsonut, että vakuutettu on toistaiseksi työkyvytön 1.7.2014 alkaen.

Vakuutettu tekee työkseen valomainosten asennus- ja huoltotyötä. Vakuutettu on kertonut, että valomainosten asennuskorkeudet ovat 3-30 metriä, joten työssä tarvitaan molempia käsiä. Työ edellyttää sorminäppäryyttä muun muassa valomainosten nostamisessa ja ruuvaamisessa paikoilleen. Vakuutettu on oikeakätinen.

Vakuutetun oikeaan käteen on jäänyt edellä kuvattu toimintahäiriö. Lääkärinlausuntojen 4.3.2014 ja 10.6.2014 perusteella sormien liikkuvuudessa on tapahtunut jonkinasteista parantumista, mutta sormissa on edelleen liikerajoitusta. Lisäksi sormet ovat turvonneet, jäykät ja kivuliaat, ja niiden puristusvoima alentunut. Myös vakuutetun fysioterapiakäynneiltä laadituista kertomuksista ilmenee sormien liikkuvuuden lisääntyminen hoitojakson aikana. Kertomusten perusteella sormissa on kuitenkin vielä 17.3.2014 ollut jäykkyyttä, turvotusta ja liikekipua. Lisäksi täydellinen nyrkistys on ollut mahdotonta vaikeuttaen pieniin esineisiin tarttumista, ja kuormitusrasitus on kipeyttänyt sormia. Fysioterapiakäynnillä 5.5.2014 tilanteen on kuvattu olleen sormien osalta edelleen haasteellinen, ja kuormittaminen sekä liikkuvuusharjoitteet ovat kipeyttäneet ja turvottaneet sormia.

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella valomainosten asennus- ja huoltotyö edellyttää varmatoimisuutta ja sorminäppäryyttä. Vakuutettua hoitaneet lääkärit ovat pitäneet vakuutettua työkyvyttömänä valomainosten asentajan työhönsä myös 31.1.2014 jälkeiseltä ajalta. Käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetun oikean käden tilassa ei tapahtunut merkittävää parantumista 31.1.2014 jälkeen. Asiassa ei myöskään ole selvitystä siitä, että vakuutetun työkyvyttömyys olisi aiheutunut muusta syystä kuin tapaturman jälkitilasta. Lautakunta katsoo, että vakuutettu on ollut kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään myös 31.1.2014 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusehtojen mukaan päiväkorvauksen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. Näin ollen vakuutetulla on oikeus päiväkorvaukseen 18.6.2014 saakka.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutetulle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 4 mukaisesti sekä päiväkorvauksen täyden työkyvyttömyyden mukaan ajalta 1.2.2014–18.6.2014.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov