Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1970) osallistui juoksutapahtumaan 7.10.2012. Juoksun aikana tapahtui äkillinen horjahtaminen, joka aiheutti kivuliaan vääntöliikkeen vasempaan polveen. A hakeutui polven kivun takia lääkärin vastaanotolle ensimmäisen kerran 14.12.2012. Polveen tehtiin 21.12.2012 magneettitutkimus, jossa todettiin Bakerin kystaan sopiva löydös, mutta ei muuta tavallisesta poikkeavaa. Polven oireilun jatkuttua A hakeutui 3.6.2014 uudelleen lääkärin vastaanotolle. Polveen ehdotettiin tähystystä. A haki polven hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi alkuvaiheen hoito- ja tutkimuskulut sekä vastaanottokäynnin 3.6.2014. Yhtiö hylkäsi korvaushakemuksen suunnitellun polven tähystystoimenpiteen osalta. Yhtiö viittasi magneettitutkimukseen, jossa ei ollut todettu mitään tapaturmaperäisiä löydöksiä ja katsoi, että polven oireiden pitkittyminen johtui tapaturmasta riippumattomista tekijöistä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Ennen tapahtumaa A on osallistunut useisiin juoksutapahtumiin ja juossut myös maratonin. Polvi ei ole aiemmin oireillut juoksuharrastuksessa eikä myöskään metsässä kävellessä. Tapaturman jälkeen se ei ole kestänyt juoksua laisinkaan eikä myöskään vaihtelevassa maastossa kävelemistä. Polvi ei kestä mitään äkkinäisiä liikkeitä, vaan reagoi niihin kivulla.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemmin esittämänsä ja toteaa lisäksi, että yli kahden kuukauden hoitoonhakeutumisviive viittaa vähäiseen vammamekanismiin. Yhtiö katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena voinut tulla vain venähdysvammaan verrattava vamma, joka paranee muutamassa viikossa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 14.12.2012, magneettitutkimuslausunto 21.12.2012 sekä sairauskertomusmerkinnät 14.12.2012, 3.6.2014 ja 4.8.2014.

E-lausunnon 14.12.2012 mukaan A on 7.10.2012 liukastunut juoksutapahtumassa ja vasen polvi on nuljahtanut ja kipeytynyt. A on pystynyt vaivoin jatkamaan juoksua, mutta polvi on kangistunut ja jäänyt vaivaamaan. Kipua on ollut sisäsivulla minkä lisäksi lukkiutumisen tunnetta, polvi ei turpoa. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 14.12.2012 on todettu kliinisessä tutkimuksessa liikkumisen olevan sujuvaa ja lihaskunnon hyvä. Vasemman polven polvinivelessä ei ole todettu nestelisää, kuormitusakseli on ollut neutraali ja liike täysi. Polvi ei ole rahissut liikkeissä. Sivusiteet ja ristisiteet ovat olleet vakaat, nivelraossa on todettu arkuutta sisäsivulla. A on ohjattu polven magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuslausunnon 21.12.2012 mukaan tutkimuksessa ei ole todettu muuta poikkeavaa kuin vähäinen nivelpussinpullistuma eli Bakerin kysta.

A on hakeutunut uudelleen ortopedin vastaanotolle 3.6.2014, kun polven oireet ovat edelleen jatkuneet. Polvi on kestänyt kävelyä, mutta ei mitään juoksurasitusta, minkä lisäksi A on joutunut varomaan kiertoliikkeitä. Polvessa ei ole todettu nestelisää ja lihaskunto on todettu hyväksi. Liikeradat ovat olleet hyvät ja kivuttomat. Nivelraossa on edelleen todettu arkuutta sisäsivulla, kiertoliikkeessä ei selkeää kipua tai napsahdusta. Ulkosivulla ei ole ollut aristusta, sisäsivulla on tunnustellen todettu aristava nivelkalvopoimu eli plica. Polveen on esitetty tähystystä.

Sairauskertomusmerkinnässä 14.8.2014 A:n hoitava ortopedi ottaa kantaa tapaturman ja polven tähystyksen tarpeen väliseen syy-yhteyteen. Polvi on ollut täysin oireeton ennen vääntövammaa ja kestänyt kovan kestävyystyyppisen rasituksen. A:lle on sattunut selkeä liukastumis-/vääntövamma, jonka jälkeen polvi on koko ajan kipuillut estäen täysin juoksemisen ja metsässä kävelynkin. Magneettitutkimuksessa ei ole todettu minkäänlaisia viitteitä kroonisiin ja vammasta riippumattomiin sairauksiin. Vaikka magneettitutkimuslöydös on ollut normaali, ei se sulje pois vamman aiheuttamia kudosvaurioita. Tällä perusteella hoitava ortopedi ei näe A:n polven nykyoireisiin muuta syytä kuin tapaturman.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on tapaturman 7.10.2014 yhteydessä aiheutunut vasemman polven venähdys, minkä jälkeen juoksun jatkaminen on ollut mahdollista. Ensikäynnin 14.12.2012 yhteydessä on polven oireilun ja kliinisen tilan perusteella epäilty nivelkierukan vauriota, minkä johdosta 21.12.2012 suoritetussa magneettitutkimuksessa ei kuitenkaan ole todettu vaurioita polven rakenteissa. Karjalainen katsoo, että suoritettu magneettitutkimus on ollut vahinkotapahtuman johdosta aiheellinen ja kuuluu korvattavaksi. Polven myöhemmän oireilun taustalla oleva nivelkalvopoimu ei liity vahinkotapahtumaan, vaan kyseessä on ennen vahinkoa kehittynyt nivelrakenteen muutos. Sen johdosta mahdollisesti suoritettava tähystystoimenpide ei kuulu korvattavaksi polven venähdysvamman hoitona.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman polven hoito ja tutkimus kuuluvat tapaturmaan 7.10.2012 liittyvinä korvattavaksi ja johtuuko polveen suunnitellun tähystystoimenpiteen tarve tapaturmasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan (…) hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja hoitotarvikkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tai sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilu on johtunut itse tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 7.10.2012 juoksutapahtumassa liukastunut, jonka vuoksi vasen jalka on livennyt ja vasen polvi vääntynyt. A on jatkanut juoksun loppuun polven kangistumisesta ja kivusta huolimatta. Ensimmäisen kerran A on hakeutunut polven oireilun takia lääkärin hoitoon 14.12.2012, jolloin polven liikeradat ovat olleet täydet ja voimat hyvät, mutta nivelraossa on todettu arkuutta sisäsivulla. A:lla on epäilty polven nivelkierukan repeämää. 21.12.2012 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Sen sijaan on todettu vähäinen nivelpussinpullistuma eli Bakerin kysta. Kesäkuussa 2014, oireiden jatkuttua edelleen samanlaisina, A on hakeutunut uudelleen lääkärin vastaanotolle. Tällöin tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa on todettu edelleen arkuutta nivelraossa sisäsivulla sekä tunnustellen polven sisäsivulla aristava nivelkalvopoimu eli plica. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on vahingon johdosta aiheutunut polven venähdysvamma, johon liittyen on perusteltua korvata hoito- ja tutkimuskulut magneettitutkimukseen 21.12.2012 saakka. Polven nykyoireet johtuvat tapaturmaan liittymättömistä polven muutoksista eli nivelkalvopoimusta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että terveeseenkin polveen voi sinänsä syntyä nivelkierukan repeämä vääntövamman seurauksena. A:n on kuitenkin kuvattu kyenneen jatkamaan juoksemista vahingon jälkeen, minkä lisäksi ensimmäinen hoitoon hakeutuminen tapaturman jälkeen on tapahtunut noin kahden kuukauden viipeellä, mikä yleensä viittaa lievään tapaturmavammaan. Magneettitutkimuksessa 21.12.2012 ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Kliinisessä tutkimuksessa 3.6.2014 on tehty löydös, joka viittaa polven nivelkalvopoimuun eli plicaan. Plica on rakenteellinen, ei tapaturmaperäinen muutos. Ottaen huomioon viipeen hoitoon hakeutumisessa tapaturman jälkeen, magneettitutkimuksen ja kliinisten tutkimusten löydökset sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta katsoo, ettei suunniteltua tähystystoimenpidettä nyt käytettävissä olevilla selvityksillä voida pitää tarpeellisena tapaturmavamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä suunnitellun tähystysleikkauksen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander