Tapahtumatiedot
A (s. 1963) sairastaa skitsoaffektiivista häiriötä, johon liittyen hänellä on pitkäaikainen hoitosuhde psykiatriseen avohoitoon. A:n sairautta on hoidettu mm. lääkkeillä ja ajoittaisilla sairaalahoitojaksoilla. Syys-lokakuussa 2011 A oli tahdosta riippumattomassa psykiatrisessa sairaalahoidossa. Tämän hoitojakson aikana A:lle määrättiin mielialan tasaamiseksi Lito-lääkitys. Lito-lääkkeen aloittamisen jälkeen A:lla alkoi esiintyä hiustenlähtöä, joka yhdistettiin ao. lääkkeen käyttöön. A haki hiustenlähdöstä korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö piti hiustenlähtöä sinänsä todennäköisesti Lito-lääkityksestä johtuvana. Yhtiö katsoi kuitenkin, että kysymyksessä oli vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu kohtuudella siedettävä haittavaikutus hoidettaessa vakavaa sairautta, jolloin oikeutta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta ei ollut.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii vahingon korvaamista. Koko Lito-lääkkeen syömisen ajan hiukset lähtivät tukuittain A:n päästä. Kun Lito-lääkitys lopetettiin, myös hiusten lähtö loppui. A:n hiukset eivät ole edelleenkään ennallaan; ne jäivät aiempaa ohuemmiksi. Hiukset eivät myöskään tule enää koskaan ennalleen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Yhtiö toteaa näkemyksenään, että hiusten tilapäinen harveneminen on todennäköisesti johtunut A:n käyttämästä Lito-lääkityksestä. Litiumiin liittyvässä hiustenlähdössä on kyse hajanaisesta hiustenlähdöstä, jossa liian moni hius siirtyy yhtä aikaa kasvusyklinsä lepovaiheeseen. Kun tämän tyyppisen hiustenlähdön syy on poistettu, tila korjaantuu ja hiukset kasvavat lähes aina takaisin.
A:n kertoman mukaan hiustenlähtö loppui lääkityksen lopettamisen jälkeen ja hiukset kasvoivat ajan myötä takaisin, mutta jäivät hänen mielestään ohuemmiksi kuin ennen lääkitystä. Hiukset ohenevat iän myötä ja siihen vaikuttaa sekä hiusten lukumäärän että hiusten läpimitan pieneneminen. Naisilla hiusten läpimitan pieneneminen saattaa vaikuttaa hiusten kokonaispaksuuteen jopa enemmän kuin hiusten lukumäärän väheneminen. Hiukset harvenevat kaikilla iän mukana. Vakuutusyhtiö katsoo, että hiusten oheneminen Lito-lääkityksen vaarattomana haittavaikutuksena ei ole vakavampi kuin tiedossa oleva ja tunnettu riski ja kyseessä on kohtuudella siedettävä haittavaikutus hoidettaessa vakavaa sairautta. Näin ollen korvausta A:n hiustenlähdöstä ei voida maksaa lääkevahinkovakuutuksesta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 1.10.2003–28.8.2012. Sairauskertomustekstien mukaan A sairastaa skitsoaffektiivista häiriötä ja on sen vuoksi työkyvyttömyyseläkkeellä. Lääkehoidossa on käytetty mm. eri psykoosilääkkeitä ja rauhoittavia lääkkeitä. A on myös ollut ajoittain psykiatrisessa sairaalahoidossa.
Psykiatrisen sairaalakertomuksen tekstien mukaan A on kesällä 2011 ollut osastohoidossa skitsoaffektiivisen häiriön maanisten jaksojen vuoksi 22.6.–17.7. ja 25.–29.8. Syyskuun 2011 alussa A on ollut osastolla tarkkailussa ja 9.9.2011 on tehty päätös tahdosta riippumattomasta psykiatrisesta hoidosta. Väliarvion 19.10.2011 mukaan A on tullut osastolle kotoaan ambulanssilla mukanaan M1-tarkkailulähete maanisen psykoosin vuoksi. Edeltävästi A:n psyykkinen vointi on huonontunut, hän on tullut vauhdikkaaksi, ajellut taksilla ympäri kaupunkia ja esiintynyt sukulaisiaan kohtaan aggressiivisesti. Osastolla A on ollut vuolaspuheinen, kaivannut runsaasti rajoitusta, ollut rönsyilevä puheissaan ja toimintakyvyltään heikko ja aggressiivinen. A:lle on tehty yhteydenpidon rajoitus ajalle 20.9.–14.10.2011 ja aloitettu litium mielialaa tasoittamaan. Hoitokokouksessa 14.10.2011 A:n vointi on todettu jo rauhoittuneeksi ja päästy sopimaan asioista. Puhelimen käyttöä on edelleen rajoitettu, päiväaikaan soitto sallittu. A on saanut myös ulkoiluluvat. Sairauskertomusmerkinnän 21.10.2011 mukaan A:n vauhdikkuus on tasaantunut vähävirikkeisen hoidon myötä ja A on kotiutettu 21.10.2011. Lääkehoitona on Lito-lääkkeen lisäksi ollut psykoosilääkkeet Risperdal ja Quetiapin Hexal, bentsodiatsepiinivalmiste Temesta tarvittaessa, yhdistelmäehkäisyvalmiste Femilar ja kipulääke Panadol.
Psykiatrisen avohoidon sairauskertomusmerkinnän 11.11.2011 mukaan A on ilmoittanut, että hänellä on lääkehoidon alkamisen jälkeen alkanut kaljuuntuminen. Lääkäri on todennut hiusten harventumisen. A:n Lito-lääkitys on lopetettu ja määrätty tilalle psykoosilääke Abilify.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle Lito-lääkkeen käytöstä aiheutunut hiustenlähtö korvata lääkevahinkona vai onko siinä kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta kohtuudella siedettävästä seurauksesta, jolloin oikeutta korvaukseen ei ole.
Sovellettavat vakuutusehdot
Lääkevahinkovakuutuksen yleisten ehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 4 mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)
Ehtojen kohdan 6.1 mukaan (…) vahinkoa ei myöskään korvata, jos se olisi kohtuudella pitänyt sietää lääkkeen käytön haittavaikutuksena seuraavat seikat huomioon ottaen:
- kyseisen sairauden laatu ja vaikeusaste
- vahingonkärsineen yleinen terveydentila
- vahingon laajuus
- asiantuntijan mahdollisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset; ja
- muut vastaavat seikat.
Asian arviointi
Hoidettaessa muita kuin hoitamattomana hengenvaarallisia tai vakavan ruumiinvamman riskin aiheuttavia sairauksia tai vammoja arvioidaan lääkkeen aiheuttaman haittavaikutuksen korvattavuus siedettävyyden perusteella. Lääkevahinkoa ei korvata, jos lääkkeen haittavaikutus olisi kohtuudella pitänyt sietää ottaen huomioon hoidettavan sairauden tai vamman laatu, vahingonkärsineen muu terveydentila, vahingon laajuus ja asiantuntijan mahdollisuudet ja tilaisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset sekä muut tällaiset seikat. Korvausratkaisu tehdään aina yksilöllisesti lääkevahingon vakavuuden, välttämättömän riskinoton ja siedettävyyden perusteella. Arvioinnissa otetaan huomioon potilaan sairaus tai vamma, hoitotilanne ja yksilöllinen ennuste. Pelkästään haittavaikutuksen yleisyys tai tavanomaisuus ei tarkoita sitä, että se olisi myös siedettävä. Vahingon siedettävyyttä arvioitaessa keskeistä on se, onko vahinko vakavampi kuin tiedossa oleva ja tunnettu riski. Vahingon vakavuutta arvioitaessa otetaan huomioon myös vahingon vaikutus hoitotavoitteeseen ja hoidon lopputulokseen.
A:n käyttämän Lito-lääkkeen vaikuttava aine on litium, joka normalisoi mielialaa ja tasoittaa mielialan vaihteluita. Liton käyttöön liittyy harvinaisena haittavaikutuksena (todetaan harvemmalla kuin yhdellä 1000:sta) hiusten kuivuutta ja ohentumista sekä kaljuuntumista. Sairauskertomusmerkinnän 11.11.2011 mukaan A:n hiukset ovat alkaneet lähteä Lito-lääkkeen aloittamisen jälkeen. A:n Vakuutuslautakunnalle toimittaman valituksen mukaan hiusten lähtö on loppunut Liton käytön lopettamisen jälkeen, mutta hiukset ovat jääneet ohuemmiksi.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevan asiakirjaselvityksen mukaan A:lla on diagnosoitu skitsoaffektiivinen häiriö, jota on hoidettu muun muassa ajoittaisilla osastohoitojaksoilla, avohoidon toimenpiteillä sekä eri lääkevalmisteilla. Kesän ja syksyn 2011 aikana A on ollut skitsoaffektiivisen häiriön maanisen vaiheen vuoksi kolmeen otteeseen psykiatrisessa sairaalahoidossa. Viimeisellä sairaalajaksolla on aloitettu psykoosilääkkeiden lisäksi mielialaa tasaamaan Lito-lääkitys. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle määrättyä lääkitystä on hänen sairautensa laatu huomioon ottaen pidettävä asianmukaisena. Hiusten ohentuminen ja kaljuuntuminen ovat litiumlääkityksen tunnettuja, vaikkakin harvinaisia haittavaikutuksia. Sivuvaikutus on ollut asiantuntijan (lääkärin) ennakoitavissa. Huomioon ottaen A:n oireilun vaikeusaste Vakuutuslautakunta katsoo, että hiusten tilapäisessä harvenemisessa on ollut kyse vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitetusta kohtuudella siedettävästä seurauksesta. Näin ollen hiusten harveneminen ei tule korvattavaksi lääkevahinkona.
Lopputulos
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norio-Timonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Muuronen