Tapahtumatiedot
Vakuutuksenottaja oli perheensä kanssa talvilomalla Lapissa, kun perheen poika (syntynyt vuonna 2005) sairastui 21.2.2013 korvatulehdukseen. Poika oksenteli ja muuttui veltoksi ja valkoiseksi. Poika ei ollut aiemmin ollut yhtä heikossa kunnossa, ja tästä syystä vanhemmat veivät pojan välittömästi lomakohteen lääkärille, joka vakuutuksenottajan mukaan kehotti perhettä lähtemään ajamaan länsipuolen tietä Oulua kohti, koska tien varrella oli saatavissa kattavampaa hoitoa jos tärykalvo repeäisi tai yleistila romahtaisi entisestään. Matkan oli tarkoitus kestää 16.2.2013- 24.2.2013, mutta matkakohteesta lähdettiin 22.2.2013. Korvausta matkan keskeytymisestä on haettu matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiön on katsonut 12.4.2013 päivätyssä päätöksessään, että korvatulehdus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama vakava sairaus, joka pakottavasti keskeyttää loman. Lääketieteellistä syytä keskeyttää loma ei ole ollut.
13.5.2013 tehdyssä päätöksessä vakuutusyhtiö on katsonut, että matkan keskeyttämisen perusteena olevan matkasairauden vakavuutta arvioitaessa oleellista on se, oliko matkakohteessa ollut saatavilla tarvittava hoito. Vakuutetun matkan keskeyttämisen aiheuttaneen sairauden tarvittava hoito oli lääkärissä käynti, lääkitys ja lepo. Vakuutusyhtiö katsoo, että tarvittava hoito oli mahdollista toteuttaa matkakohteessa, eikä kotiin palaaminen ollut välttämätöntä, vaikka oli toki ymmärrettävää, että koko perhe halusi lähteä kotiin pojan sairastumisen takia. Näin ollen korvausta matkan keskeytymisestä ei voitu suorittaa.
Valitus
Vakuutuksenottaja kertoo, että matkakohteen lääkäri huolestui pojan velttoudesta, valkoisuudesta ja reagoimattomuudesta sekä toisen korvan räjähtämispisteessä olevasta tärykalvosta ja määräsi loman lopetettavaksi ja perheen lähtemään kohti Oulua, koska tien varrella oli saatavissa kattavampaa lääketieteellistä hoitoa jos tärykalvo repeäisi tai yleistila heikkenisi edelleen.
Vakuutuksenottaja lähti perheineen välittömästi matkaan. Vakuutuksenottaja ajoi ylinopeutta hätävilkut päällä Ouluun, jossa perhe yöpyi. Seuraavana päivänä perhe saapui Helsinkiin, ja pojalle varattiin aika lääkärille, joka teki saman diagnoosin kuin matkakohteen lääkäri ja antoi sopivan lääkityksen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on kertonut.10.2013 päivätyssä vastineessaan, että vaikka vakuutetulle on suoritettu korvausta matkasairautena, ei vakuutettu kuitenkaan ole oikeutettu korvaukseen matkan keskeytymisestä. Matkasairauden vakavuuden arviointi tehdään lääketieteellisin perustein. Lääketieteellisesti arvioiden vakavakaan korvatulehdus ei täytä ehtojen määritelmää, koska matkakohteessa olisi ollut saatavilla yhtä kattava hoito kuin kotipaikkakunnalla. Vakuutetun sairastama korvatulehdus ei ole vaatinut esimerkiksi sairaalahoitoa, mikä viittaa siihen, että kyseessä ei ollut vakava matkasairaus.
Vakuutuksenottajan vastine
Vakuutuksenottaja on katsonut 23.10.2013 päivätyssä lisävastineessaan, että vakuutusyhtiö on sivuuttanut sen seikan, että lomakohteessa poikaa tutkinut lääkäri oli määrännyt matkan keskeytettäväksi ja edellytti, että 1000 kilometrin matka kotipaikkakunnalle puolitetaan yöpymällä matkan varrella ja tärykalvon räjähtäessä sairaalaan hakeudutaan välittömästi. Vakuutuksenottajan katsoo, että pienessä lappilaisessa kylässä ei ole samoja edellytyksiä hoidolle kuin sairaalassa tai yksityislääkärillä Helsingissä.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.3.3 (Korvaus matkan keskeytyessä) mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta matkasairaudesta, joka pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Vain sellaiset matkan keskeytymiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan, ovat korvattavia.
Matkan keskeytyminen korvataan myös silloin, kun keskeytymisen syynä on lähiomaisen kuolema, vakava tapaturma tai vakava, odottamaton ja äkillinen sairastuminen
Matkan keskeytymisestä korvataan
- välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset matkan aikana, ei kuitenkaan liikennevälineen kotiinkuljetuskustannuksia eikä ruokailu- tai ravintokustannuksia.
…
- sairaalahoidon ajalta ja ennenaikaisen matkalta paluun takia menetetyistä matkapäivistä enintään 45 vuorokaudelta 80 euroa/vuorokausi, kuitenkin enintään ennen matkaa maksetun matkan hinta.
Jos huoltajan läsnäolo sairaalassa on lääkärin määräyksestä välttämätöntä alaikäisen matkansairauden tai tapaturman vuoksi, maksetaan menetettyjen matkavuorokausien korvaus myös yhdelle matkalla mukana olevalle huoltajalle.
Ratkaisu
Vakuutuksenottaja oli perheensä kanssa talvilomalla Lapissa, kun perheen poika (syntynyt vuonna 2005) sairastui 21.2.2013 korvatulehdukseen. Poika oksenteli ja muuttui veltoksi ja valkoiseksi. Hän ei ollut aiemmin ollut yhtä heikossa kunnossa, ja tästä syystä vanhemmat veivät pojan välittömästi lomakohteen lääkärille, joka vakuutuksenottajan mukaan kehotti perhettä lähtemään ajamaan länsipuolen tietä Oulua kohti, koska tien varrella oli saatavissa kattavampaa hoitoa jos tärykalvo repeäisi tai yleistila romahtaisi entisestään. Matkan oli tarkoitus kestää 16.2.2013- 24.2.2013, mutta matkakohteesta lähdettiin 22.2.2013. Korvausta matkan keskeytymisestä on haettu matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että korvatulehdus ei ole ollut vakava matkasairaus eikä se ole pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymistä. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa on kysymys sen arvioinnista, voidaanko vakuutetun sairautta pitää vakavana matkasairautena, joka on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen.
22.2.2013 matkakohteen lääkäri on kirjoittanut, että "sairaus keskeyttää perheen loman, loma-aika puolittuu. Lähtevät ajamaan kotiin. Lapsen sairauden ja yleistilan vuoksi yöpyminen 1000 kilometrin matkalla välttämätön".
3.3.2013 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan korvat olivat parantuneet.
Matkakohteessa vakuutettua hoitanut lääkäri on antanut 29.4.2013 pyynnöstä vakuutusyhtiölle lausunnon, jossa hän kertoo, että vakuutettu oli ollut infektion vuoksi yleistilaltaan niin voipunut ja pahoinvoiva, ettei hän ollut kykenevä matkustamaan kotiin ilman yöpymistä matkalla. Pelkkä korvatulehdusdiagnoosi ei antanut lausunnon mukaan riittävää kuvaa vakuutetun voinnista.
Helsingissä vakuutettua hoitaneen lääkäriaseman palvelupäällikkö on antanut lausunnon vakuutusyhtiölle käynnistä 3.3.2013. Lausunnossa on kerrottu, että vakuutetulle aloitettiin antibioottilääkitys matkakohteessa. Koska vanhemmat eivät olleet varmoja, oliko poika parantunut, tuotiin hänet vastaanotolle 3.3.2013.
Vastaanotolla todettiin oikealla hieman paksuuntunut tärykalvo, joka sopii hiljattain todettuun välikorvantulehdukseen. Vasemmalla todettiin vielä pieni limakupla tärykalvon alaosassa, joka sopi samoin aiemmin todettuun välikorvantulehdukseen. Rhinkoskopia Anterior-tutkimuksessa todettiin kirkasta limaa ja suussa ja nielussa terveet nielurisat. Vakuutetun korvatulehdustilanne oli lausunnon mukaan siinä määrin paranemassa, ettei uusia antibioottihoitoja tai uusia kontrolleja määrätty. Vakuutetun kuulo oli vastaanotolla normaali.
Käytetyt diagnoosit olivat Z01.1 korvien ja kuulon tutkiminen ja H66.0 akuutti välikorvantulehdus, joka oli alkanut helmikuun puolivälissä. Lausunnon mukaan vakuutetun vanhemmat toivat vakuutetun vastaanotolle pitkittynyttä korvatulehdusta epäillen mutta korvat olivat kuitenkin jo niin hyvässä kunnossa, ettei uusia hoitoja tai toimenpiteitä tarvittu.
Vakuutuslautakunnalle toimitetuista asiakirjoista käy ilmi, että vakuutetulla on ollut otiitti eli välikorvatulehdus heinäkuussa ja elokuussa 2007, ja vakuutetulle oli lisäksi tehty putkien vaihto 2.2.2009.
Duodecimin mukaan korvatulehduksen toteaminen ja hoito edellyttävät käytännössä aina lääkärissäkäyntiä. Välikorvantulehduksen hoidon viivästyminen ei kuitenkaan ole vaarallista. Korvatulehduksen hoitona on useimmiten antibioottikuuri, mutta se voi parantua ilman antibioottejakin. Hoidon alettua korvatulehdus rauhoittuu 2-3 päivässä, mutta usein korvakipu loppuu jo seuraavana päivänä. Välikorvatulehdus on bakteeri-infektio, joka aiheuttaa elimistön tulehdusreaktion eli valkosolujen ja tulehdusnesteen kertymisen korvaan. Pitkittyneiden korvatulehdusten osalta tärykalvopisto voi olla tarpeen märkänäytteen saamiseksi bakteeriviljelyä varten.
Vakuutuslautakunta katsoo, että korvakipu ja oksentelu ovat vakavia oireita, jotka edellyttävät useimmiten välitöntä lääkärillä käyntiä. Lääkäri diagnosoi matkakohteessa 22.2.2013 välikorvantulehduksen, johon määrättiin hoidoksi antibioottikuuri. Vakuutetulla oli ollut aiemmin useita välikorvantulehduksia, eikä lääkärinkäynnistä 22.2.2013 kirjoitetuista merkinnöistä käy ilmi, että perhettä olisi nimenomaisesti kehotettu lähtemään matkakohteesta tulehduksen vuoksi. Ottaen huomioon, että välikorvantulehduksen hoidon viivästyminen ei ole vaarallista ja hoitoa, kuten vakuutetulle määrätty Amoxin-lääkitys, oli saatavissa jo lomakohteessa, katsoo Vakuutuslautakunta, ettei korvatulehdus ole aiheuttanut pakottavasti matkan keskeytymistä eikä korvatulehdusta voida muutoinkaan pitää ehtojen mukaisena vakavana matkasairautena.
Vakuutuslautakunta ei edellä mainituin perustein suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Karimäki, Korpiola, Rusanen ja Rantala. Sihteerinä toimi Nikunlassi.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA