Haku

VKL 553/12

Tulosta

Asianumero: VKL 553/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 06.11.2013

Etusormen kärkijäsenen vammautuminen. Pysyvän haitan arviointi.

Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1967) oli kärsinyt 24.2.2010 työtapaturman, jossa hänen oikean kätensä II sormi oli jäänyt työkoneen ja turvakaaren väliin ja vammautunut. A:n sormi oli leikattu. Tämän jälkeen sormeen oli kehittynyt hankala CRPS-kipuoireyhtymä.

13.6.2012 päivätystä käsikirurgian erikoislääkärin E-lausunnosta ilmenee, että A:lle oli kehittynyt hankala CRPS II -oireisto. Medianus-alue on tunnoton/yliherkkä. Kipu häiritsee yöunta, jota kertyy 2–6 tuntia yössä. Oikealla kädellä ei voi tehdä mitään kivun vuoksi. Kättä ei saa nyrkkiin ja otetta ei saa mistään. Edes raajalla tukeminen ja työntäminen ei onnistu. Kylmänarkuutta on hankalasti. Lääkärinlausunnon mukaan ”medianus-hermon vaurion pohjalta oli kehittynyt vaikea CRPS II -kipuoireyhtymä. Vakuutusyhtiön mukaan haittaluokka 8 perusteena oli se, että lihassurkastumaa ja troofisia muutoksia ei ole vielä tullut. Käden surkastuminen kuitenkin CRPS II -tilanteessakin kestää pidempään, useita vuosia. Surkastunut käsi on ikään kuin vaikean CRPS-tilanteen lopputulos. Lihasatrofiat potilaalle ovat kehittymässä, koska käden käyttö on mahdotonta eivätkä lihakset saa harjoitusta. Kyseessä on siis vaikea CRPS II -tilanne, joka on varhaisemmassa vaiheessa. Haittaluokitustaulukon kuvausten mukaisesti pysyvän haitan määrittelyssä tila sopisi parhaiten vaikeaa toiminnanvajausta kuvaavaan lakitekstiin, joka puolestaan vastaisi haittaluokkaa 12. Sillä, että lihasatrofia ei ole vielä kehittynyt alkavassa CRPS:ssä, ei liene tähän lakitekstiin vaikutusta. Leikkauksellisesti tilanne ei ole korjattavissa.”

A oli hakenut korvausta muun muassa pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätökset

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksiä 8.8. ja 9.9.2011 sekä 26.3. ja 26.6.2012. Tämän lisäksi yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on käsitellyt asiaa ratkaisussaan 7.6.2012 ja vielä 19.6.2012. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta pysyvästä haitasta ensin haittaluokan 8 ja myöhemmin haittaluokan 10 mukaisesti.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A viittaa 13.6.2012 päivättyyn käsikirurgian erikoislääkärin E-lausuntoon ja katsoo, että sen perusteella pysyvän haitan asteeksi on vahvistettava 12.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että sen ratkaisua maksaa A:lle korvausta haittaluokan 10 mukaisesti on pidettävä asianmukaisena. Yhtiö viittaa sosiaali- ja terveysministeriön vuoden 2009 haittaluokituspäätökseen ja katsoo, että A:n tilankuvaus ei sen mukaisesti arvioituna oikeuta haittaluokkaa 10 korkeampaan pysyvään haittaan.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissä:

- E-lausunnot 3.3., 25.3., 13.4., 5.5., 16.6., 27.7., 7.9., 7.10.2010 sekä 24.1., 22.2., 13.4., 20.6., 30.8.2011 sekä 22.2. ja 13.6.2012

- leikkauskertomus 8.3., 10.3., 12.3., 18.3., 19.3., 29.3. ja 1.4.2010

- poliklinikkamerkinnät 5.5.2010, 20.5.2010

- erilaisia merkintöjä 31.5.2010–14.6.2011

- A-todistuksia

- vakuutusehdot.

13.6.2012 päivätystä käsikirurgian erikoislääkärin E-lausunnosta ilmenee, että A:lle oli kehittynyt hankala CRPS II -oireisto. Medianus-alue on tunnoton/yliherkkä. Kipu häiritsee yöunta, jota kertyy 2–6 tuntia yössä. Oikealla kädellä ei voi tehdä mitään kivun vuoksi. Kättä ei saa nyrkkiin ja otetta ei saa mistään. Edes raajalla tukeminen ja työntäminen eivät onnistu. Kylmänarkuutta on hankalasti. Lääkärinlausunnon mukaan ”medianus-hermon vaurion pohjalta kehittynyt vaikea CRPS II -kipuoireyhtymä. Vakuutusyhtiön mukaan haittaluokka 8 perusteena se, että lihassurkastumaa ja troofisia muutoksia ei ole vielä tullut. Käden surkastuminen kuitenkin CRPS II -tilanteessakin kestää pidempään, useita vuosia. Surkastunut käsi on ikään kuin vaikean CRPS-tilanteen lopputulos. Lihasatrofiat potilaalle on kehittymässä, koska käden käyttö on mahdotonta eivätkä lihakset saa harjoitusta. Kyseessä on siis vaikea CRPS II -tilanne, joka on varhaisemmassa vaiheessa. Haittaluokitustaulukon kuvausten mukaisesti pysyvän haitan määrittelyssä sopisi parhaiten vaikeaa toiminnanvajausta kuvaavaan lakitekstiin, joka puolestaan vastaisi haittaluokkaa 12. Sillä, että lihasatrofia ei ole vielä kehittynyt alkavassa CRPS:ssä, ei liene tähän lakitekstiin vaikutusta. Leikkauksellisesti tilanne ei ole korjattavissa.”

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Sovellettavien sopimusehtojen mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet kuten ammatti tai harrastukset eivät vaikuta haitan määrityksessä.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin. Haittakorvausta maksetaan tapaturman sattumisen hetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän mukaan.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on jäänyt oikean käden tapaturmavamman seurauksena. Yhtiön mukaan haittaluokka on 10, A:n mukaan se on 12.

Tapauksen arviointi

Lautakunta toteaa, että A:n valituksensa perusteeksi esittämässä 13.6.2012 päivätyssä käsikirurgian erikoislääkärin E-lausunnossa on päädytty siihen, että A:lla olisi haittaluokan 12 mukainen vaikea-asteinen CRPS-kiputila. Kuten tuossa E-lausunnossa on todettu, A:lla ei ole vielä lihassurkastumaa ja troofisia muutoksia. Ne ovat lääkärinlausunnon mukaan vasta kehittymässä, koska käden käyttö on mahdotonta eivätkä lihakset saa harjoitusta. Lääkärinlausunnon mukaan kyseessä on vaikea CRPS II -tilanne, joka on ”varhaisemmassa vaiheessa”.

Lautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöstä ei voida soveltaa 13.6.2012 päivätyssä lääkärinlausunnossa esitetyin tavoin eli siis sellaisten tilankuvausten perusteella, joita potilaalla ei vielä ole, mutta jotka lääkärin arvion mukaan mahdollisesti myöhemmin voitaisiin todeta. Pysyvän haitan arvio tulee tehdä objektiivisten ja todettavissa olevien sekä myös asianmukaisesti dokumentoitujen oireiden perusteella.

Sosiaali- ja terveysministeriön vuoden 2009 haittaluokituspäätöksen mukaan keskivaikea CRPS aiheuttaa haittaluokan 4–8. Tällöin on selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa sekä lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus. Vaikea CRPS aiheuttaa haittaluokan 9–10. Tällöin on pitkälle edenneitä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa. Lihakset ovat huomattavan surkastuneet ja lihasvoima on hyvin heikko. Raajaa voi kuitenkin käyttää tukemiseen ja työntämiseen. Erittäin vaikea CRPS aiheuttaa haittaluokan 11–12. Tällöin raajaa ei voi käyttää edes työntämiseen tai tukemiseen. Hallitsemattomia kipuja esiintyy jatkuvasti ja henkilö kykenee vain rajoitettuun toimintaan.

Lautakunnan käsityksen mukaan 13.6.2012 päivätyssä E-lausunnossa tehty johtopäätös haittaluokasta 12 perustuu so­siaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen virheelliseen soveltamiseen siltä osin kuin siinä on perusteltu haittaluokka-arviota sellaisilla atrofioilla, joita A:lla ei vielä ole. Mainitussa lausunnossa on kuitenkin todettu, että oikealla kädellä ei voi tehdä mitään kivun vuoksi, koska kättä ei saa nyrkkiin eikä otetta saa mistään. Lausunnon mukaan ”edes raajalla tukeminen ja työntäminen ei onnistu”. Jo pelkästään tällä perusteella kysymys on lautakunnan käsityksen mukaan erittäin vaikeasta CRPS-oireistosta, joka taulukon mukaan oikeuttaa haittaluokkiin 11-12. Koska A:n oikean käden tila kuitenkin täyttää erittäin vaikean CRPS-oireiston kriteerit vain osittain sen johdosta, että atrofioita ei ole vielä todettu, on perusteltua päätyä siihen, että kysymyksessä on tämän selvityksen valossa ja tässä vaiheessa haittaluokan 11 mukainen tilanne.

Johtopäätös

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta lähtien siitä, että hänelle jäänyt pysyvä haitta vastaa luokkaa 11 (yksitoista).

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia