Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottajalla on henkivakuutusosakeyhtiön 6.3.1990 myöntämä sairausvakuutus. Vakuutuksessa noudatettiin käytäntöä, jossa vakuutuksenottaja antamalla vakuutusyhtiölle korvaushakemukseen liittyvän valtakirjan, sai vakuutuksesta korvauksen myös sairaanhoitokulujen yleisen sairausvakuutuslain perusteella korvattavalta osuudelta. Vakuutusyhtiö haki valtuutuksen perusteella sairausvakuutuslain mukaan korvattavan osuuden Kansaneläkelaitokselta. Vakuutusyhtiö ilmoitti kuitenkin vuonna 1997 lähettämällään kirjeellä vakuutuksenottajalle, että vastaisuudessa hänen olisi ensin itse haettava korvausta Kelasta. Tämän jälkeen jäljelle jäänyt osuus hoitokuluista korvattaisiin sairauskuluvakuutuksesta Kelan päätöksen ja kuittikopioiden perusteella.

Lausuntopyyntö

Vakuutuksenottaja pyytää lautakunnan lausuntoa sairauskuluvakuutuksen korvauskäytännön muutoksesta. Vanha yksilöllinen vakuutus on ollut voimassa vuodesta 1990 alkaen samoilla ehdoilla ja jatkuu edelleen. Vakuutus on markkinoitu 1990 periaatteella, "ota meiltä sairauskuluvakuutus, jolloin sinun ei tarvitse hakea Kelalta korvausta vaan vakuutusyhtiö tekee sen ja maksaa korvauksen täysimääräisenä ilman Kelan vähennystä". Näin vakuutus on toiminut seitsemän vuotta. Vakuutusyhtiö vetoaa siihen, että heillä on kiire eivätkä he enää ehdi hakea korvauksia. Uusissa vakuutuksissa on ehtokohta, jossa sanotaan, että asiakkaan on haettava ensin korvaus Kelalta ja sen jälkeen vakuutusyhtiöstä, mutta vanhoissa vakuutuksissa ei ole tällaista ehtokohtaa. Vakuutuksenottaja tiedustelee, voidaanko korvauskäytäntö muuttaa tällä tavoin ja mihin ehtokohtaan muutos perustuu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutukseen sovelletaan 1.1.1988 voimaan tulleita vakuutusehtoja. Niiden kohdassa 17.1 todetaan, että vakuutuksesta maksetaan korvausta sellaisista sairaanhoitokuluista, joita ei korvata jonkin lain nojalla. Koska ei voi varmuudella tietää, maksetaanko korvausta jonkin lain nojalla, on tämän selvittämiseksi haettava ensin korvausta Kelasta, minkä jälkeen vakuutuksesta korvattava määrä on selvillä. Tähän liittyen ehtojen kohdassa 6.1 todetaan,

että vakuutusyhtiölle on toimitettava muukin selvitys, joka hakijalta kohtuudella voidaan vaatia ja joka on välttämätön vakuutusyhtiön vastuun toteamiseksi.

Sovellettavissa vakuutusehdoissa ei mainita, että vakuutusyhtiö hakee asiakkaan puolesta korvauksen Kelasta. Näin on kyllä valtakirjalla tehty, mutta kyseessä on ollut asiakkaille toistaiseksi annettu "lisäetu", josta ei ole mitään mainintaa vakuutusehdoissa ja markkinointimateriaalissa. Kyseessä ei ole ollut sopimusehto. Vakuutusehtoja on myöhemmin muotoiltu uudelleen asiasisältöä muuttamatta ja tästä huolimatta on korvaus Kelasta haettu asiakkaan puolesta, mikäli asiakas on lähettänyt valtakirjan. Nyt on kuitenkin tultu siihen tilanteeseen, ettei aikaisempaa tapaa voida jatkaa ilman, että korvaushakemusten käsittelyajat pitenevät. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaan kannalta on tärkeämpää saada korvauspäätös kohtuullisessa ajassa.

Vakuutusyhtiön mielestä kyseessä ei ole sopimusehtojen muutos, vaan palaaminen ehtojen mukaiseen käytäntöön. Vakuutuksenantajan aikaisemmin noudattama voimassa olevia ehtoja laajempi korvauskäytäntö ei voi muodostua sopimuksen osaksi, koska vakuutuksenantajalla on aina oikeus ja mahdollisuus tulkita vakuutusehtoja ja maksaa korvausta asiakkaan eduksi ohi vakuutusehtojen. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, että sillä on ollut oikeus "palata" vakuutusehtojen mukaiseen käytäntöön. Vakuutuksenottaja ei ole kiistänyt, etteikö 1.1.1988 voimaan tulleita vakuutusehtoja sovellettaisi tässä asiassa.

Asiassa antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö viittaa vielä Vakuutuslautakunnan aikaisempaan tapaukseen VKL 84/96. Toisin kuin tuossa asiassa, ei nyt käsiteltävässä asiassa ole kyse sopimusehtojen muutoksesta eikä missään tapauksessa sellaisesta muutoksesta, jolla vähennettäisiin vakuutusturvaa tai jolla olisi vakuutuksenottajan kannalta kohtuuton lopputulos. Kuten Vakuutuslautakunta toteaa, on sairauskuluvakuutuksen keskeisenä sisältönä vakuutusehdoissa yksilöityjen sairaanhoitokulujen korvaaminen vakuutetulle ja tätä vakuutuksen korvauspiiriä määrittävät sopimusmääräykset. Tässäkin tapauksessa paluu vakuutusehtojen mukaiseen käytäntöön koskee ainoastaan korvauksen maksamisjärjestelyä.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Vakuutuksenottajan sairauskuluvakuutukseen sen alusta sovellettujen 1.1.1988 lukien voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 17.1 mukaan korvausta kohdassa 17.3 mainituista sairaanhoitokuluista, joita ei korvata jonkin lain nojalla, maksetaan, jos kulut ovat aiheutuneet vakuutusyhtiön vastuun voimassa ollessa. Vakuutuksen yleisten sopimusehtojen kohdan 6.1 mukaan selvityksenä sairauden tai vamman hoidosta taikka työkyvyttömyydestä vakuutusyhtiölle on toimitettava vakuutettua hoitaneen lääkärin antama vakuutusyhtiön hyväksymän lomakkeen mukainen lausunto sekä lisäksi, jos hoidosta on aiheutunut vakuutuksen perusteella korvattavia kuluja, niitä koskevat alkuperäiset kuitit. Vakuutusyhtiölle on toimitettava muukin selvitys, jota hakijalta kohtuudella voidaan vaatia ja joka on välttämätön vakuutusyhtiön vastuun toteamiseksi.

Vakuutusehtojen kohdan 8.1 mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusaikana muuttaa yleisiä sopimusehtoja ja vakuutukseen sisällytettäviä osia koskevia erityisehtoja. Muutettuja ehtoja noudatetaan niiden voimaantulon jälkeisestä ensimmäisestä vakuutusmaksun erääntymispäivästä lukien. Muutoksesta ilmoitetaan vakuutuksenottajalle vähintään 60 päivää ennen edellä mainittua ajankohtaa. Kohdan 8.2 mukaan, jos vakuutuksenottaja tai muu vakuutuksen omistaja ei hyväksy ehtojen muuttamista, hänen on tehtävä siitä kirjallinen ilmoitus vakuutusyhtiölle 30 päivän kuluessa siitä, kun hän sai tiedon muutoksesta. Ilmoituksen johdosta vakuutuksen käsittämä vakuutusyhtiön vastuu lakkaa kohdassa 8.1 mainitusta päättymispäivästä lukien sen vakuutusturvan osalta, jota muutos koskee. Palautettavan takaisinoston määrästä vakuutusyhtiö ilmoittaa vakuutuksenottajalle tiedossaan olevalla osoitteella.

Vakuutusyhtiön korvausvastuu hoitokuluista määräytyy lähtökohtaisesti kysymyksessä olevaa sairauskuluvakuutusta koskevan 6.3.1990 alkaen voimassa olleen vakuutussopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön vastattavaksi tulevien sairaanhoitokulujen laajuus on määritelty sopimukseen kuuluvissa yleisissä vakuutusehdoissa.

Asiakirjatietojen perusteella vakuutusyhtiö on tässä tapauksessa vakuutusehdoista poiketen maksanut vakuutuksenottajalle korvauksia sairaanhoitokuluista myös siltä osin kuin niistä on ollut oikeus korvaukseen Kelalta sairausvakuutuslain nojalla. Edellytyksenä on ollut vakuutuksenottajan täyttämä valtakirja, jolla vakuutusyhtiö on voinut hakea sairausvakuutuslain mukaisen osuuden korvauksesta. Vakuutusyhtiö ei ole edes väittänyt korvanneensa sanottuja kustannuksia erehdyksessä, vaan yhtiö on todennut poikenneensa korvauskäytännössään yleisten vakuutusehtojen määräyksistä.

Kun kyseistä käytäntöä oli noudatettu vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välillä jo noin seitsemän vuoden ajan, lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön asiassa tietoisesti ilman eri varaumia maksamien korvausten ja kuluneen ajan perusteella vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välille on syntynyt yleisistä vakuutusehdoista poikkeava sopimus vakuutuksessa noudatettavasta korvausmenettelystä. Tämän vuoksi korvausmenettelyn muuttamista on arvioitava vakuutusyhtiön tekemänä vakuutussopimuksen ehtojen muuttamisena.

Vakuutukseen on korvausmenettelyn muuttamisaikaan ollut sovellettava vakuutussopimuslain (543/94) voimaantulosäännösten 82 §:n 1 momentin 3 -kohdan perusteella kyseistä lakia.

Lain henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttamista koskevan 20 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa muuttaa henkilövakuutuksen vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja muissa kuin tässä pykälässä ja 25 ja 27 §:ssä säädetyissä tapauksissa. 2 momentin mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut. 4 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

20 §:n 6 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukaudesta ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua ilmoituksen lähettämisestä.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiön oikeus muuttaa korvausmenettelyä on ratkaistava sen perusteella, onko muutosta pidettävä vakuutussopimuslain 20 §:n 4 momentissa säädetyllä tavalla vähäisenä. Vakuutussopimuslaissa ei ole nimenomaisesti lausuttu siitä, millä perusteilla ehtomuutoksen vähäisyyttä tai vakuutussopimuksen keskeistä sisältöä tulisi arvioida. Lautakunta katsoo ottaen huomioon 20 §:n säännös kokonaisuudessaan ja hallituksen esityksessä 20 §:n 2 momentin ja 19 §:n kohdalla mahdollisista ehtojen muuttamisperusteista lausutun, että muutoksen laatua on lain mukaan arvioitava ensisijaisesti yleisin kaikkia vakuutuksenottajia koskevin perustein. Arvioinnin tulee tapahtua vakuutuksenottajien näkökulmasta ottaen huomioon vakuutussopimuksesta saatavat kokonaisedut.

Lautakunnan käsityksen mukaan sairauskuluvakuutuksen keskeisen sisällön muodostaa vakuutusehdoissa yksilöityjen sairaanhoitokulujen korvaaminen vakuutetulle ja tätä vakuutuksen korvauspiiriä määrittävät sopimusmääräykset. Tähän nähden korvausmenettelyn muuttaminen kohdistuu lähinnä vakuutusyhtiön vakuutussopimussuhteesta johtuvaan velvoitteeseen korvaustoiminnan järjestämisestä tietyllä sovitulla tavalla. Sen sijaan muutos ei vaikuta siihen, missä laajuudessa vakuutetulla on oikeus saada eri sairauskulunsa korvatuiksi eikä hänen oikeutensa tältä osin mitenkään rajoitu.

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tässä tapauksessa tekemää sopimusehtojen muutosta on pidettävä niin vähäisenä, että sillä ei ole vaikutusta sairauskuluvakuutuksen keskeiseen sisältöön. Näin ollen vakuutusyhtiöllä on ollut vakuutuksen yleisten sopimusehtojen kohta 8 huomioon ottaen oikeus muuttaa sopimusehtoja.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut kirjeellä muutoksen sisällöstä vakuutuksenottajalle. Ilmoituksessa ei lautakunnalle toimitetun kirjejäljennöksen perusteella ole kuitenkaan mainittu vakuutussopimuslain 20 §:n 6 momentin mukaisesti vakuutuksenottajan oikeudesta irtisanoa vakuutus muutoksen johdosta. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutuksenottajalla on niin halutessaan oikeus saada vakuutussopimus lakkaamaan takautuvasti ensimmäisestä mahdollisesta ajankohdasta, jona irtisanominen olisi voitu tehdä, mikäli tästä oikeudesta olisi hänelle kirjeessä ilmoitettu. Muun selvityksen puuttuessa lautakunta katsoo, että vakuutuksen päättymisajankohtana olisi tällöin pidettävä vakuutuksen eräpäivää 1.3.1997.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Savolainen sekä jäsenet Kojo, Saikkonen, Salminen ja Tomperi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA