Haku

VKL 55/14

Tulosta

Asianumero: VKL 55/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.05.2015

Lakipykälät: 74

Polvivamma. Pysyvä haitta. Ehdotetusta leikkaushoidosta kieltäytyminen. Kanneaika. Asian aiempi käsittely Kuluttajariitalautakunnassa.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1984) joutui 15.11.2002 liikenneonnettomuuteen, minkä jälkeen hänellä todettiin muun muassa lievä aivovamma, oikean kyynärvarren ruhjehaava, pernan repeämä, hammasvamma sekä vamma vasemmassa polvessa. A haki myöhemmin korvausta vasemman polven vammasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta kahdesta pysyvän haitan korvauksen sisältävästä yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätökset muutoksenhakuohjeineen 6.7.2006 ja 12.9.2006. Päätöksessä 6.7.2006 yhtiö katsoi, että polven haitta vastasi haittaluokkaa 1, mikä oli alle alimman korvattavan eli haittaluokan 2 mukaisen haitan. A:n reklamaation johdosta antamassaan uudessa päätöksessä 12.9.2006 yhtiö katsoi, että vähintään haittaluokan 2 mukainen pysyvä haitta ei ollut ilmennyt vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. A:n muutoksenhaun yhteydessä toimittaman, 7.8.2006 päivätyn E-lääkärinlausunnon perusteella haittaluokka oli 2, mutta tämä haitta oli ilmennyt myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Lisäksi haittaa ei voitu pitää pysyvänä, koska se olisi korjattavissa leikkauksella.

A valitti vakuutusyhtiön päätöksestä kuluttajariitalautakuntaan, joka antoi asiassa päätöksen 2.2.2011. Kuluttajariitalautakunta ei suosittanut asiassa korvausta, koska katsoi, että polven tila ei ollut pysyvä, vaan haitta olisi ollut korjattavissa leikkauksella. Vuonna 2013 A toimitti vakuutusyhtiöön useita uudelleenkäsittelypyyntöjä ja lääketieteellisiä selvityksiä. Vakuutusyhtiö kieltäytyi antamasta uutta korvauspäätöstä asiassa katsoen, etteivät A:n toimittamat lisäselvitykset antaneet aihetta käsitellä asiaa uudelleen. A pyysi asiassa myös uutta käsittelyä kuluttajariitalautakunnalta. Kuluttajariitalautakunta antoi 16.8.2013 ratkaisun, jonka mukaan asiaa ei käsitellä uudelleen.

Asiakkaan valitus

Vakuutuslautakunnalle 30.1.2014 saapuneessa valituksessaan A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii polvivammasta haittaluokkaa 2 vastaavaa pysyvän haitan korvausta. A katsoo, että vakuutusyhtiön olisi tullut antaa asiassa uusi päätös vuonna 2013, koska A on tuolloin toimittanut asiaan vaikuttavaa uutta selvitystä. A viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 200/06.

Vakuutuslautakunnan käsittelyratkaisu

Ohjesääntönsä mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele asiaa, joka on vireillä tai ratkaistu kuluttajariitalautakunnassa, ellei tähän ole painavia syitä. Vakuutuslautakunta on antanut asiassa käsittelyratkaisun 3.4.2014. Lautakunta on kiinnittänyt huomiota siihen seikkaan, että kuluttajariitalautakunta on ratkaisussaan antanut keskeistä merkitystä sille seikalle, ettei A:lle ole tehty ehdotettua polvileikkausta. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan kuluttajariitalautakunnalla ei asiaa ratkaistessaan ole ollut käytössään E-lääkärinlausuntoa 10.12.2009. Huomioiden tämän lausunnon sekä erityisesti sen, millainen merkitys kuluttajariitalautakunnan ratkaisussa on annettu polvileikkauksen tekemättä jättämiselle, Vakuutuslautakunta on katsonut, että tässä tapauksessa on käsillä painavia syitä ottaa asia käsittelyyn.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo ensisijaisesti, että Vakuutuslautakunnan ei tule käsitellä asiaa vakuutussopimuslain 74 §:n mukaisen kanneajan umpeutumisen vuoksi. Päätös on annettu 6.7.2006, mistä on alkanut kolmen vuoden kanneaika. Asian saattaminen kuluttajariitalautakuntaan on keskeyttänyt kanneajan. A:n vuonna 2013 toimitetuissa lisäkirjelmissä ja -selvityksissä ei ole esitetty perustetta uuden päätöksen antamiselle.

Joka tapauksessa yhtiö katsoo, ettei polven haitta ole pysyvä, vaan tilanne olisi ollut korjattavissa leikkauksella. A:lla on magneettitutkimuksessa todettu eturistisiteen venyttymiseen sopiva löydös. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan, jos eturistisidettä ei korjata leikkauksella, polveen voi ajan oloon tulla löysyyttä ja sen myötä kulumamuutoksia normaalia aikaisemmin. Jos eturistisidekorjaus tehdään ajoissa ja onnistuneesti, ennenaikaista polven kulumamuutosta ei tule. Koska korjausleikkausta ei ole tehty, yhtiö pitää mahdollisena, että polven nykytila ja siitä aiheutuva haitta saattavat olla seurausta leikkaamatta jäämisestä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 15.11.2002–24.8.2014.

E-lääkärinlausunnon 25.11.2002 mukaan vasemman polven röntgenkuvassa 15.11.2002 on nähty polvilumpion alareunassa pieni irtofragmentti murtumaan sopien. Polvilumpio on ollut lievässä kohoasennossa ja sisänivelrako hieman madaltunut. Ortopedin arvion mukaan polvessa ei ole ollut takaristisiteen vauriota.  E-lausunnon 20.10.2005 mukaan vasen polvi on jäänyt tapaturman jälkeen epävarman ja oireilevan tuntuiseksi. Polvessa ei ole ollut nestelisää ja liikelaajuus on ollut täydellinen, mutta kliinisessä tutkimuksessa on todettu viitteitä eturistisiteen ja sisemmän nivelkierukan vaurioista. Polveen 11.11.2005 tehtyä magneettikuvausta koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on nähty sisemmän nivelkierukan takasarvessa kierukan alapinnalle ulottuvaan repeämään sekä eturistisiteen venyttymään sopivat löydökset. Samaa tutkimusta koskevan lisälausunnon 21.1.2008 mukaan eturistisiteen löydös sopii osittaiseen repeämään. E-lausunnossa 14.11.2005 on suositeltu polven tähystystä. E-lausunnon 7.8.2006 mukaan polvi on tullut pahemmaksi sekä subjektiivisesti että kliinisesti; oireilu on ollut aiempaa selvempää ja kivuliasta. Nivelessä ei ole todettu nestelisää, yliojentuvuus on ollut 5 asteen verran. Kliinisen tutkimuksen perusteella on epäilty eturistisiteen vamman pahenemista ja lausunnon mukaan polvi vaatii ehdottomasti tähystyksen. Polven haittaluokka on vähintään 3. Tilanne on pysyvä, elleivät korjaustoimenpiteet sitä muuta. E-lausunnon 10.12.2009 mukaan A on hakeutunut ortopedin tutkittavaksi polven alettua jälleen oireilla. Polvi on yleensä ollut suhteellisen oireeton. Jonkin aikaa sitten on ollut kahden viikon jakso, jolloin A ei ole pystynyt astumaan portaita kunnolla alas. Polvessa on tuntunut vihlaisu sisäsivulla ja pettämisen tunne. Turvotusta tai lukkiutumisia ei ole ollut. Kliinisessä tutkimuksessa polven liikelaajuus on ollut täysi, yliojennusta ehkä 1–2 astetta enemmän kuin terveellä puolella. Eturistisiteessä on todettu pieni periksianto, takaristisiteen tai sisemmän nivelkierukan osalta ei ole tullut mitään erityistä esiin. A:n tutkinut ortopedi on katsonut, etteivät eturistisiteen kliininen tila tai A:n kuvailemat oireet muutenkaan vaadi mitään korjaamista vaivojen vähäisyyden vuoksi.

Lautakunnan käytössä on lisäksi Kuluttajariitalautakunnan hankkima Valviran asiantuntijalausunto, joka perustuu LKT, dosentti Arsi Harilaisen 28.12.2009 antamaan lausuntoon. Harilainen on katsonut lausunnossaan, että A:n polveen jääneissä oireissa on mitä todennäköisimmin ollut kyseessä liikenneonnettomuuden 15.11.2002 aiheuttama polven eturistisiteen repeämä. Vammaenergia on ollut suuri, koska siitä on aiheutunut myös polvilumpion murtuma. Se, onko kyseessä ollut osittainen vai täydellinen eturistisiteen repeämä, jää epäselväksi. A ei ole ollut halukas leikkaustoimenpiteisiin, mikä viittaa siihen, ettei jäljelle jäänyt haitta liene ollut erityisen vaikea. Polvi on todettu epävakaaksi 20.10.2005 eli kolmen vuoden sisällä vahinkotapahtumasta. Harilainen toteaa, että vakiintuneen käytännön mukaan epävakaa polvi aiheuttaa haittaluokan 2 mukaisen pysyvän haitan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko valitus tehty vakuutussopimuslain mukaisessa määräajassa sekä siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 15.11.2002 seurauksena korvattavaa, vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan viimeinen muutoksenhakuohjeellinen korvauspäätös asiassa on annettu 12.9.2006.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslaki (543/1994)

74 § Kanneaika ja oikeuspaikka (sellaisena kuin se oli 12.9.2006)

Kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Kanne voidaan nostaa myös kantajan kotipaikan tuomioistuimessa.

Laki velan vanhentumisesta (728/2003)

11 § Oikeudelliset katkaisutoimet (sellaisena kuin se oli 12.9.2006)

Velan vanhentuminen katkeaa niin kuin 2 momentissa säädetään, jos:

1) velkoja panee vireille saatavaa koskevan kanteen velallista vastaan tai esittää saatavaa koskevan vaatimuksen tuomioistuimessa, kuluttajavalituslautakunnassa tai laissa säädetyssä muussa toimielimessä tai menettelyssä, jossa voidaan antaa ratkaisu tai ratkaisusuositus; (…) (1 mom.)

Kun 1 momentin 1 tai 3 kohdassa tarkoitettu asia tulee vireille taikka kun tehdään päätös 2 momentissa tarkoitetun menettelyn alkamisesta tai kyseistä velkaa koskevasta väliaikaisesta kiellosta, vanhentuminen keskeytyy menettelyn ajaksi. Vanhentuminen katsotaan katkenneeksi sinä päivänä, jona lainvoimaiseksi tullut tuomio on annettu tai asian käsittely on muutoin päättynyt. (2 mom.) (…)

11 § Oikeudelliset katkaisutoimet (muutossäädöksen 14.5.2010/428 voimaantulon 1.11.2010 jälkeen)

Velan vanhentuminen katkeaa niin kuin 2 momentissa säädetään, jos:

1) velkoja panee vireille saatavaa koskevan kanteen velallista vastaan tai esittää saatavaa koskevan vaatimuksen tuomioistuimessa, kuluttajariitalautakunnassa tai laissa säädetyssä muussa toimielimessä tai menettelyssä, jossa voidaan antaa ratkaisu tai ratkaisusuositus, taikka toimielimessä, joka on merkitty Euroopan komission pitämään tietokantaan kuluttajariitoja ratkaisevista elimistä; (…) (1 mom.)

Kun 1 momentin 1 tai 3 kohdassa tarkoitettu asia tulee vireille taikka kun tehdään päätös 2 kohdassa tarkoitetun menettelyn aloittamisesta tai kyseistä velkaa koskevasta väliaikaisesta kiellosta, vanhentuminen keskeytyy menettelyn ajaksi. Vanhentuminen katsotaan katkenneeksi sinä päivänä, jona lainvoimaiseksi tullut tuomio on annettu tai asian käsittely on muutoin päättynyt. (2 mom.) (…)

13 § Vanhentumisen katkaisemisen vaikutukset

Velan vanhentumisen katkaisemisesta alkaa kulua uusi, entisen pituinen vanhentumisaika. (1 mom.) (…)

Muutossäädöksen 14.5.2010/428 voimaantulosäännös

Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä marraskuuta 2010.

Tätä lakia sovelletaan myös velkaan, jonka oikeusperuste on syntynyt ennen tämän lain voimaantuloa. Jos velkaa koskeva asia on lain voimaan tullessa vireillä toimielimessä, joka on merkitty Euroopan komission pitämään tietokantaan kuluttajariitoja ratkaisevista elimistä, velan vanhentuminen keskeytyy 11 §:ssä tarkoitetulla tavalla, kun laki tulee voimaan.

Vakuutusehdot, kohta 6.2 (Haittakorvaus)

Vakuutuksesta korvataan haittakorvaus pysyvästä haitasta, joka vakuutetulle on aiheutunut vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutetulla on oikeus vakuutuksen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen, jos hänelle aiheutuu vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman johdosta vähintään haittaluokkaan 2 (10 %) kuuluva pysyvä haitta. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. (…) Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Sosiaali- ja terveysministeriön päätös 1012/1986 tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta

3 § Haittaluokkataulukko

A. SOMAATTISTEN SAIRAUKSIEN, VIKOJEN JA VAMMOJEN AIHEUTTAMA TOIMINNANVAJAVUUS

3. Alaraaja

Alaraajat kokonaisuutena

Näitä arvioperusteita käytetään vain, ellei yksityiskohtaiseen vammaluetteloon vertaamalla voida haitan suuruutta selvittää. Haitta voi aiheutua yhden tai molempien alaraajojen toiminnan vajavuudesta.

Lievä toiminnanvajavuus:

Kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut. Haittaluokka 0–5.

Asian arviointi

1) Kanneaika

Korvauspäätöksen 12.9.2006 antamishetkellä voimassa olleen vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan päätöksen johdosta tuli oikeuden menettämisen uhalla nostaa kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija oli saanut tiedon päätöksestä ja tästä määräajasta. Tuolloin voimassa olleen velan vanhentumisesta annetun lain 11 §:n mukaan kanneaika keskeytyi, kun asia saatettiin kuluttajariitalautakunnan (entisen kuluttajavalituslautakunnan) käsiteltäväksi ja katkesi, kun käsittely oli päättynyt. Saman lain 13 §:n mukaan katkeamisen jälkeen alkaa uusi, entisen pituinen vanhentumisaika. Kuluttajariitalautakunta on antanut ratkaisusuosituksen A:n tapauksessa 2.2.2011. Viitaten edellä selostettuun Vakuutuslautakunta toteaa, että ao. päivästä on alkanut kulua uusi kolmen vuoden kanneaika.

Velan vanhentumisesta annetun lain 11 §:ää on muutettu lailla 14.5.2010/428. Muutetun lain mukaan vanhentumisaika keskeytyy myös silloin, kun asia saatetaan käsiteltäväksi toimielimessä, joka on merkitty Euroopan komission pitämään tietokantaan kuluttajariitoja ratkaisevista elimistä. Vakuutuslautakunta on tällainen riidanratkaisuelin. Lain voimaantulosäännöksen mukaan lakia sovelletaan myös velkaan, jonka oikeusperuste on syntynyt ennen lain voimaantuloa.

Nyt käsiteltävänä oleva A:n valitus on tullut vireille Vakuutuslautakuntaan 30.1.2014 eli 2.2.2011 alkaneen uuden kanneajan puitteissa. Vakuutuslautakunta toteaa edellä selostettuun viitaten, että asian saattaminen Vakuutuslautakunnan käsiteltäväksi on keskeyttänyt tämän uuden kanneajan. Lisäksi kuluttajariitalautakunta on antanut asiassa käsittelyratkaisun 16.8.2013. Koska kanneaika 12.9.2006 annetun korvauspäätöksen osalta ei ole kulunut umpeen, Vakuutuslautakunta käsittelee asian myös pysyvän haitan osalta.

2) Pysyvä haitta

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman seurauksena pysyvää haittaa, joka on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta eli viimeistään 15.11.2005. Pysyvä haitta määritellään vakuutusehtojen mukaan vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen, tässä tapauksessa päätöksen 1012/1986 mukaisesti.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on liikennetapaturman 15.11.2002 yhteydessä saanut mm. polvilumpion murtuman vasempaan polveen. Polvessa on sittemmin ilmennyt epävakaisuutta, jonka on tulkittu liittyvän tapaturmassa aiheutuneeseen eturistisiteen täydelliseen tai osittaiseen repeämään ja kierukkavammaan. Epävakaisuusmuutos on kuvattu E-lääkärinlausunnossa 20.10.2005. Tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu eturistisiteen venyttymää ja repeämä sisemmän nivelkierukan takasarvessa. Polveen on vuosina 2005 ja 2006 suositeltu tähystystoimenpidettä epävakaisuuden korjaamiseksi. E-lausunnossa 10.12.2009 A:n tutkinut ortopedi on kuitenkin katsonut, ettei eturistiside kliinisesti tai esitietojen perusteella vaadi mitään korjaamista. Lausunnon mukaan polvi on ollut suhteellisen oireeton, mutta välillä kipuilee ja tulee pettämisen tunnetta. Vakuutuslautakunnan käytössä olevan, kuluttajariitalautakunnan hankkiman Valviran asiantuntijalausunnon mukaan epävakaa polvi aiheuttaa haittaluokan 2 mukaisen pysyvän haitan.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun ja toteaa, että A:n polven epävakaisuus on selvitysten perusteella ilmennyt 20.10.2005 mennessä. E-lääkärinlausunnon 10.12.2009 mukaan polven tilanne ei kuitenkaan vaadi tähystystä, koska oireilu on suhteellisen vähäistä.  Ottaen huomioon tämän lausunnon sekä Valviran asiantuntijalausunnossa todetun Vakuutuslautakunta pitää A:n vasemman polven vammasta aiheutunutta haittaa pysyvänä ja katsoo, että haitta on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta 15.11.2002. Lautakunta viittaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen 1012/1986 alaraajaa kokonaisuutena koskevaan kohtaan ja katsoo, että A:lle polvivammasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa päätöksessä tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajavuutta ja haittaluokkaa 2. Koska haitan pysyvyys on pääteltävissä Valviran asiantuntijalausunnosta ja E-lääkärinlausunnosta 10.12.2009, Vakuutuslautakunta ei ota kantaa siihen vakuutusyhtiön väitteeseen, että haitta olisi ollut vältettävissä eturistisiteen korjausleikkauksella.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle haittaluokan 2 mukaisen pysyvän haitan korvauksen viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Kummoinen

Lehti

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia