Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1993) oli pelaamassa jalkapalloa 30.7.2010, kun hän potkaisi oikealla jalalla ohi pallosta. Potkun yhteydessä vasen polvi kiertyi ja kipeytyi. Vakuutettu hakeutui lääkärin hoitoon 10.6.2011. Hänellä on todettu magneettikuvauksessa 1.7.2011 kierukan takasarven repeämä. Polvi on operoitu 13.10.2011. Tammikuussa 2012 polvi alkoi nuljahdella ilman edeltävää vammaa ja polvi operoitiin uudelleen 28.6.2012. Vakuutetun vasen polvi oli operoitu aikaisemmin myös vuonna 2008 takaristisiteen repeämän takia.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 26.8.2011 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien vasemman polven hoitokuluja 1.7.2011 jälkeen. Polveen on 1.7.2011 tehty magneettitutkimus, jossa ei ole todettu tapaturmaan viittaavia löydöksiä. Yhtiö katsoi, että jatkokustannukset johtuvat polven muun sairauden hoidosta ja näin ollen maksusitoumusta polven leikkaustoimenpiteeseen ei tapaturmavakuutuksen perusteella annettu. Lisäksi mahdollisesti syntyneet jatkokustannukset 1.7.2011 jälkeen eivät enää ole korvattavia tapaturmavamman hoitona.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen ja tästä antamassaan korvauspäätöksessä 14.9.2011 toteaa, että ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri ja radiologi ovat tulkinneet kuvat eri tavoin, eikä näyttöä tapaturmavammasta ole. Mikäli polven leikkaustoimenpide tullaan tekemään, asia voidaan käsitellä vielä tutkimustuloksen perusteella uudelleen.

Vakuutetun toimittaman leikkauskertomuksen perusteella vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 20.10.2011. Yhtiö toteaa, että toimitetun leikkauskertomuksen mukaan leikkauslöydöksenä ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia ja polven kapselin hentous, lihasjänteen kulkualueen laajuus sekä kierukan epävakaus ovat korvatusta tapaturmasta riippumattomia rakenteellisia muutoksia. Näin ollen yhtiö ei muuttanut aiemmin antamaansa päätöstä polven leikkauksen korvattavuudesta.

Yhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun oikaisupyynnön perusteella ja tästä antamassaan korvauspäätöksessä 4.11.2011 yhtiö toteaa, että magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia. Polvessa on todettu rakenteellinen heikkous aiheuttaen leikkauksessa todetun löydöksen, joka ei ole tapaturmainen. Yhtiön mukaan magneettitutkimus on ollut täysin normaali ja se tukee rakenteellisen syyn osuutta.

Vakuutusyhtiö on antanut 24.1.2012 korvauspäätöksen, jossa se toteaa, että vakuutetun vasen polvi on muljahtanut uudelleen ilman vammaa ja hoitolaitokselta on tullut maksusitoumuspyyntö polven uudelleen leikkausta varten. Saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella uudessakaan magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. Koska uutta lääketieteellistä näyttöä ei ole ja aikaisemmin todettu muutos on rakenteellinen eikä tapaturmainen, ei maksusitoumusta vasemman polven uusintaleikkaukseen annettu eikä sen kustannuksia korvata tapaturmavakuutuksen perusteella.

Valitus

Vakuutettu vaatii vasemman polven leikkauskustannuksia korvattavaksi tapaturmavakuutuksesta. Hän vetoaa hoitavan lääkärin lausuntoon, jonka mukaan vasemmassa polvessa on kierukan takaosan repeämä ja kyseessä on selkeä uusi vamma, leikkauksessa oirekuvaan sopiva löydös ja muuta rakenteellista vikaa polvessa ei ole.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön mukaan esitetty vammaenergialtaan melko vähäinen tapaturmamekanismi voi aiheuttaa terveeseen polveen vain venähdystasoisen vamman, joka ei edellytä leikkaushoitoa. Saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella polvessa ei myöskään ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Magneettitutkimuksesta 1.7.2011 on esitetty kaksi kantaa. Ensimmäisen kannan mukaan löydös on normaali ja toisen kannan mukaan takasarven repeämä on mahdollinen. Leikkauksessa 13.10.2011 todettiin vasemman popliteusjänteen ura poikkeuksellisen väljäksi, josta jänne tuntui napsahtavan ylös polven ojennuksessa. Myös ulomman kierukan takasarven todettiin nousseen ylös sääriluun nivelpinnan tasosta. Lisäksi nivelkapselin todettiin olevan rakenteeltaan hento. Yhtiön mukaan kyseiset rakenteelliset ominaisuudet selittävät polven oireet eivätkä ne ole seurausta tapaturmasta 30.7.2011.

Polven hoito käynnistyi uudelleen 4.1.2012, jolloin polvi alkoi nuljahdella ilman edeltävää vammaa. Toimenpiteessä 28.6.2012 todettiin postelolateraalisen kulman kiertoepävakaus, joka on vakuutusyhtiön käsityksen mukaan rakenteellinen vika. Toimenpiteessä tehtiin myös takaristisiteen rekonstruktio, jolla tukevoitettiin polven postelolateraalista kulmaa.

Vakuutusyhtiö katsoo, että polven hoidon tarve venähdyksen hoitoa lukuun ottamatta on seurausta tapaturmasta riippumattomista polven rakenteellisiin ominaisuuksiin liittyvistä poikkeavuuksista. Saatujen selvitysten mukaan vakuutettu on hakeutunut ensimmäisen kerran hoitoon 30.7.2010 sattuneen tapaturmavamman vuoksi vasta 10.6.2011, eli noin vuoden kuluttua tapaturmasta. Yhtiö korostaa, että hoitoon hakeutumisen aika on merkittävä syy-yhteyden arviointiin vaikuttava tekijä. Yleisen käsityksen mukaan vähänkään merkittävämmät tuoreet tapaturmavammat aiheuttavat yleensä voimakkaita välittömiä oireita, joiden vuoksi välitön tai vähintään melko nopea hoitoon hakeutuminen on välttämätöntä. Edellä mainituin perustein yhtiö katsoo, että annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen eikä syitä sen muuttamiseen ole.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 10.6.2011, 24.8.2011 ja 9.1.2012, sairauskertomusmerkinnät 12.2.2006 (sisältää leikkauskertomuksen), 20.3.2009, 10.6.2011, 13.10.2011 (sisältää leikkauskertomuksen), 18.11.2011, 9.1.2012, 28.6.2012 (sisältää leikkauskertomuksen), 25.7.2012 ja 24.8.2012, vasemman polven magneettikuvauslausunnot 4.7.2011 ja 9.1.2012, fysioterapialausunto 28.4.2009 sekä A-lääkärinlausunto 13.10.2011.

Lääkärinlausunnon 10.6.2011 mukaan vakuutetulle on aiheutunut 10.7.2010 jalkapalloa pelatessa vasemman polven kierto/vääntövamma. Sen jälkeen polvi on ollut kipeä ja myös epävakaa. Selvää lukko-oiretta ei ole. Ei hydropsia, selvä napsahdus kierukoita rasitettaessa molemmin puolin. Suositeltu MRI-tutkimusta.

Leikkauskertomuksen 13.10.2011 mukaan ulomman kierukan takasarvi ommeltiin uudelleen paikoilleen ja pienennettiin m.politeusjänteen sulcusta.

Magneettikuvauksen 4.7.2011 mukaan polvessa ei ole todettu akuuttiin traumaan viittaavaa. Lisälausunnossa 26.9.2011 mukaan polvessa on mahdollisesti hyväasentoinen kierukan takasarven repeämä, muualla polvessa ei ole todettu traumamuutoksia.

Magneettikuvauksen 9.1.2012 mukaan polvessa ei todettu uusia löydöksiä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että magneettikuvauksessa 1.7.2011 ei ollut lausunnon 4.7.2011 mukaan akuuttiin traumaan viittaavaa. Lisälausunnossa 26.9.11 mainitaan kierukkavauriomahdollisuudesta, vaikka todennäköisimmin kyse on arpi- tai ligamenttirakenteesta. Tähystysleikkauksessa 13.10.2011 ommeltiin ulomman kierukan takasarvi paikoilleen ja samalla pienennettiin m. popliteuksen sulcusta.

Vasen polvi on lähetteen 4.1.2012 mukaan paukahtanut 1.1.2012 kahdesti ja tullut veripolvi. Magneettikuvauksessa 9.1.2012 oli pientä nestelisää, ei aktuellia uutta. Saman päivän E-todistuksessa maksusitoumuspyynnön aihe on polven posterolateraalisten rakenteiden stabilisaatio, tuolloin mainitaan vasemman polven muljahtaneen ilman vammaa. Vasen polvi on operoitu uudelleen 28.6.2012 kiristämällä posterolateraalinen kulma biceps-jänteellä.

Korvaushakemuksen 18.7.2011 mukaan (NETTIpäivä 12.6.2011) jalkapalloa pelatessa vakuutettu on kääntynyt yhden jalan varassa vauhdilla, jolloin polvi vääntyi, jonka jälkeen tuntui pistävää kipua. Polvi oli kipeä muutaman päivän sen jälkeen ja vaivannut siitä asti. Vakuutusyhtiö ei ole korvannut hoitokuluja 1.7.2011 jälkeen.

Tavanomaisesti merkittävän urheiluvamman vuoksi hakeudutaan heti lääkäriin ja ollaan pelikentiltä pois. Asiakirjoista ei ilmene, että vamma olisi haitannut kesän 2010 pelaamista. Tässä on ollut vakuutuslääketieteellisessä mielessä poikkeuksellisen suuri, vuoden luokkaa oleva hoitoonhakeutumisviive. Kunnollinen ulkoinen tekijä kuvatulle vammautumiselle puuttuu, ellei pallon puuttumista lasketa sellaiseksi.

Vasen polvi oli leikattu vuonna 2008 takaristisiteen repeämän vuoksi. Asiakirjoista ei ilmene, minkälaisen vamman vuoksi ja miten takaristiside (PCL) oli tuolloin korjattu. Vuonna 2011 kuvatut polven kapselin hentous, lihasjänteen kulkualueen laajuus ja kierukan epävakaus saattaisivat liittyä tuohon aikaisemman korjausleikkauksen jälkitilaan. Erityisesti kesällä 2012 tehty posterolateraalisen kulman kiristystarve saattaisi liittyä tuon vuoden 2008 vamman jälkitilaan. Kesän 2012 leikkaus on tehty vakuutetun muutoksenhakukirjeen jälkeen. Kuvatunlaisella vammamekanismilla, yhdistettynä pitkään hoitoonhakeutumisviiveeseen, on polveen erittäin todennäköisesti syntynyt vain vähäinen vamma, mitä tukevat myös radiologien laatimat magneettikuvauslausunnot.

Tapaturman 30.7.2010 jälkeen noin vuotta myöhemmin tehdyssä magneettikuvauksessa ei ole todettu vammaperäisiä muutoksia. Tähystysleikkauksessa on todettu useita normaalista poikkeavia löydöksiä, joita ei todennäköisyydellä voi yhdistää kesän 2010 vammaan, vaan ne ovat joko rakenteellisia tai yhdistettävissä vuoden 2008 vammaan. Kuvattu vammamekanismi on ollut vähäinen eikä ole aiheuttanut tarvetta hakeutua lääkäriin kuin vasta vuoden kuluttua. Koska polveen oli aikaisemmin tehty takaristisiteen korjausleikkaus ja nyt hoitoonhakeutumisviive on vuoden luokkaa ilmoitetusta kiertymisestä, on epätodennäköistä, että potilaan oireet tai tähystyksessä todetut löydökset johtuisivat 30.7.2010 kuvatusta vammamekanismista. Polvessa todettu oireilu ja löydökset sopivat paremminkin rakenteellisiin tai vuoden 2008 vamman jälkitilaan sopiviin muutoksiin. Vuoden 2008 vamman asiakirjoja ei ole käytettävissä, mutta esitetyillä tiedoilla syy-yhteys on todennäköinen. Vasemman polven tutkimus- ja hoitokulut ovat aiheutuneet 30.7.2010 tapaturmasta 10.6.2011 saakka.

Asiakkaan lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän lautakunnan pyytämän asiatuntijalausunnon johdosta. Vakuutettu lisännyt valitukseensa seikkoja, jotka koskevat jalkapallon pelaamista, hoitoon hakeutumisen kestoa ja vuoden 2008 leikkausta. Vakuutettu kertoo pelanneensa jalkapalloa ainoastaan silloin tällöin harrastemielessä kavereiden kanssa. Loukkaantumisen 30.7.2010 jälkeen vakuutettu ei kertomansa mukaan enää pelannut sinä vuonna.

Loukkaantumispäivänä, sekä kahtena seuraavana päivänä polveen tuli pistävää kipua useita kertoja päivässä, mutta kipupistoksen harvenivat noin viikon kuluessa, kunnes tulivat vain harvakseltaan noin kerran viikossa lievempinä. Kipu samassa kohdassa alkoi kuitenkin lisääntyä ja ilmentyä yhä useammin vuoden vaihteen jälkeen. Sitä alkoi vakuutetun mukaan tuntua muun muassa lähes aina ratsastaessa lyhyillä jalustimilla sekä skootterilla ajaessa, joissa polvi joutuu olemaan koukussa pitkään. Vakuutettu on liittänyt lisäkirjelmäänsä vuoden 2008 takaristisideoperaatiota koskevat tiedot.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen HEN 100.11 määritelmän mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha-, ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun vasempaan polveen 13.10.2011 ja 28.6.2012 suoritetut leikkaukset sekä muut aiheutuneet hoitokulut syy-yhteydessä tapaturmaan 30.7.2010.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapa-turman jälkeen.

Vakuutetulla on todettu kierukan takasarven repeämä, joka on korjattu leikkauksessa 13.10.2011. Polvi on jouduttu operoimaan uudelleen 28.6.2012, koska polvi on muljahtanut 1.1.2012 aiheuttaen veripolven. Leikkauksessa on kiristetty posterolateraalinen kulma biceps-jänteellä. Vammamekanismi 30.7.2010 on ollut oikein suuntautunut vasemman polven kiertovamma, kun vakuutettu on kertomuksensa mukaan potkaissut ohi pallosta ja kiertänyt itseään yhden jalan varassa. Vammamekanismi kuvautuu kuitenkin lievänä ja hoitoonhakeutumisviive on ollut poikkeuksellisen pitkä, lähes vuoden. Vakuutetun mukaan polvessa on ollut pistävää tuntemusta heti tapaturman jälkeen sekä harvemmin jatkuen hoitoon hakeutumiseen saakka.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan tapaturmassa 30.7.2010 vakuutetun vasempaan polveen on erittäin todennäköisesti syntynyt vain vähäinen vamma, mitä tukevat myös radiologien laatimat magneettikuvauslausunnot, joissa ei ole todettu akuuttiin traumaan liittyviä löydöksiä. Tähystysleikkauksessa 13.10.2011 on todettu normaalista poikkeavia löydöksiä, jotka ovat olleet rakenteellisia tai yhdistettävissä vuoden 2008 vammaan, jolloin vakuutetulta on operoitu vasemman polven takaristiside. Myöhemmässä polven loukkaantumisessa 1.1.2012 ei ole kuvattu tapaturmaa, vaan polvi on muljahtanut itsestään. Leikkauksessa 28.6.2012 polvea on kiristetty biceps-jänteellä.

Lautakunta katsoo, että huomioiden vammaperäisten löydösten vähäisyys ja pitkä hoitoonhakeutumisviive, on epätodennäköistä, että tapaturmassa 30.7.2010 polveen olisi voinut aiheutua leikkausta vaativia tapaturmaisia muutoksia. Kuten lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, tähystysleikkauksessa 13.10.2011 todetut löydökset ovat olleet joko rakenteellisia tai todennäköisesti seurausta vuoden 2008 vammasta, jolloin vakuutetulta on operoitu vasemman polven takaristiside.

Myöhemmässä polven loukkaantumisessa 1.1.2012 ei ole kuvattu tapahtuneen vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, vaan polvi on muljahtanut itsestään.

Lautakunta katsoo, että tapaturmalla 30.7.2010 ei ole todennäköistä syy-yhteyttä leikkauksia 13.10.2011 ja 28.6.2012 vaatineisiin vasemman polven löydöksiin. Lautakunta ei suosita vakuutusyhtiön päätöstä muutettavaksi.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA