Helmikuussa 2005 vakuutettu haki korvausta kuukautishäiriöiden aiheuttamista hoitokuluista. Huhti-heinäkuussa 2005 hän haki useilla eri hakemuksilla korvausta myös uupumus- ja mielialaoireiden hoitokäynneistä.

 

Vakuutusyhtiön pyytämistä hoitoasiakirjoista ilmeni, että vakuutettu oli hakeutunut vastaanotolle 7.2.2005 kuukautisiin liittyvien oireiden vuoksi. Hän käytti hormonikierukkaa. Merkinnän 15.2.2005 mukaan kuukautiset olivat olleet runsaat ennen kierukkaa ja kierukka oli laitettu niiden hoidoksi. Kaikki oireet olivat pahentuneet kierukan aikana.

 

Vakuutetulla oli myös väsymystä, univaikeuksia, hyperventilointia ja toistuvia ahdistuskohtauksia, joita hoidettiin maaliskuusta 2005 alkaen. Merkinnän 16.3.2005 mukaan oireita oli ollut viime aikoina. Tilaa pidettiin paniikkihäiriönä ja siihen aloitettiin lääkitys. Vakuutettu oli terveysselvityksessä ilmoittanut kärsimästään ihosairaudesta (dermographismus). Sitä koskevan hoitokertomuksen merkinnän 9.7.1999 mukaan hän oli ollut voimakkaiden ihoreaktioiden vuoksi masentunut. Ihosairauden takia 12.10.2000 olleella vastaanottokäynnillä oli keskusteltu elämäntilanteesta ja työuupumuksesta. Työssä oli runsaasti stressiä ja työpaikka oli vaihtumassa. Lääkäri oli kertonut eri mahdollisuuksista, mm. Kelan tukemaan kuntoutukseen psykoterapiana.

 

 

Kuukautishäiriöiden tutkimuksia ja hoitoa koskevassa päätöksessään 26.5.2005 vakuutusyhtiö viittasi vakuutetun 10.11.2004 allekirjoittaman terveysselvityksen kohtaan 8 u), jossa oli kysytty: "Onko sinulla tai onko sinulla ollut aiemmin sukupuolielinten sairauksia? Naisilla Gynekologisia sairauksia/vaivoja?". Vakuutettu oli vastannut kysymykseen "ei". Hoitotietojen 15.2.2005 päivätystä tekstistä käy ilmi, että vakuutetulla on ollut Mirena­kierukka, joka on laitettu kuukautishäiriöiden hoidoksi. Ennen Mirenaa kuukautiset olivat olleet runsaat.

 

Vakuutusehtojen mukaisesti vakuutus ei kata oireita ja sairauksia, joita on tutkittu tai hoidettu, tai joista vakuutettu on ollut tietoinen ennen vakuutuksen myöntämistä. Vakuutus oli tullut voimaan 1.1.2005. Lääkärin hoitotietojen mukaan kuukautishäiriöitä on ollut ennen vakuutuksen myöntämistä, ja niiden hoidoksi oli laitettu Mirena-kierukka. Koska sairaus on alkanut ennen vakuutuksen myöntämistä, eivät sen hoidosta aiheutuneet kulut vakuutusyhtiön mukaan kuuluneet vakuutuksesta korvattavaksi.

 

Yleisten vakuutusehtojen mukaan vakuutussopimus perustuu tietoihin, jotka vakuutuksenottaja tai vakuutettu on toimittanut kirjallisina vakuutusyhtiölle. Jos annetut tiedot ovat vääriä tai puutteellisia, yhtiön vastuu määräytyy vakuutussopimuslain mukaan. Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on antanut vakuutetun terveydentilasta vääriä tai puutteellisia tietoja vakuutettua vakuutukseen liitettäessä, vakuutusyhtiöllä on oikeus liittää vakuutukseen rajoitusehto. Mikäli edellä mainitut tiedot oireista/sairaudesta olisivat olleet käytettävissä vakuutushakemusta käsiteltäessä, olisi vakuutukseen asetettu rajoitusehto koskien kuukautishäiriöitä. Vakuutusyhtiö ilmoitti nyt lisäävänsä vakuutukseen sanotun rajoitusehdon ja kieltäytyi korvaamasta hoitokuluja.

 

Psyykkisiä oireita koskevien korvaushakemusten osalta vakuutusyhtiö viittasi päätöksessä 1.8.2005 terveysselvityksen kohtaan 8 o), jossa kysytään: "Onko sinulla tai onko sinulla ollut aiemmin hermostuneisuutta, unettomuutta, psyykkisiä sairauksia/vaivoja? Loppuunpalamista? Stressiä?". Tähänkin kohtaan vakuutettu oli vastannut "ei".

 

Tilatuista hoitotiedoista kävi ilmi, että sairaudessa on yleistyneen ahdistuneisuuden piirteitä, jotka liittyvät lähinnä elämäntilanteeseen sekä stressiin ja huolenaiheisiin. Iho- ja allergiasairaalasta saatujen hoitotietojen mukaan vakuutetulla oli jo 9.7.1999 ollut masennusta ja 12.10.2000 stressiä, ja vakuutettu oli keskustellut pitkään muun muassa elämäntilanteesta ja työuupumuksesta. Lääkäri on tuolloin ehdottanut Kelan tukemaa psykoterapiaa.

 

Koska hoitotietojen mukaan vakuutetulla oli ollut masennusta ja työuupumusta vuodesta 1999 alkaen, sairaus oli alkanut ennen vakuutuksen myöntämistä. Mikäli edellä mainitut tiedot oireista/sairaudesta olisivat olleet käytettävissä vakuutushakemusta käsiteltäessä, olisi vakuutukseen asetettu rajoitusehto koskien psyykkisiä oireita ja sairauksia. Vakuutusyhtiö ilmoitti myös tämän rajoitusehdon lisäämisestä vakuutukseen ja kieltäytyi tältäkin osin korvaamasta vakuutetun hoitokuluja.

 

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun. Hän on terveysselvityksessä kertonut kaikki terveydentilaansa koskevat asiat oman tietonsa ja ymmärryksensä mukaan. Vakuutusyhtiön väite Mirena-kierukasta kuukautishäiriöiden hoitona on perusteeton ja faktoja vääristävä. Kierukka on mietitty yhdessä gynekologin kanssa ennalta ehkäisemään runsaita kuukautisvuotoja, joita esiintyi satunnaisesti ennen kolmatta raskautta. Hormonikierukka oli myös sopiva ehkäisymuoto iän, ylipainon ja verenpainetaudin vuoksi. Missään tapauksessa kyse ei ollut kuukautishäiriöistä. Lääkärit ovat teksteissään selvittäneet, että Mirena on laitettu runsaiden vuotojen hoitoon, ei vuotohäiriöiden hoitoon.

 

Vakuutettu kertoo tunteneensa epämääräisiä oireita, kuten huimaus, väsymys sekä itkuisuus, vuoden 2005 alkupuolella ensin satunnaisesti ja maaliskuun alussa päivittäin. Elämäntilanne oli muuttunut oleellisesti tammikuun alusta. He olivat muuttaneet uuteen asuntoon, tehneet remontin ja kohdanneet suuria vaikeuksia siinä. Myös taloudelliset huolet painoivat mieltä. Nuorimmalta lapselta puuttui hoitopaikka. Keskimmäisen lapsen koulu vaihtui kesken ensimmäisen lukuvuoden ja hän oirehti kuumeilulla ja pahoinvoinnilla ja hänelle haettiin koulupsykologin apua. Myös 18-vuotias tytär koki voimakasta itsenäistymisen tarvetta ja muutti pois kotoa helmikuun aikana.

 

Vakuutettu kertoo tunteneensa voimakasta epäonnistumista äitinä ja ihmisenä. Oma huoli terveydestä ja jaksamisesta ajoi lääkärin vastaanotolle. Maaliskuun puolessa välissä hänelle kirjoitettiin sairaslomaa ensimmäisen kerran elämässä yli 2 viikkoa (lukuun ottamatta raskauksia, joissa verenpaine vaivasi). Myös tämän asian hän on terveysselvityksessä kertonut. Samaan aikaan aloitettiin Cipralex lääkitys. Lääkäri kuitenkin arveli että äkilliset "uupumisen tunteet" saattoivat johtua myös estrogeenitason laskusta, jota voi esiintyä stressin jälkeen tai aikana. Hän suositteli kääntymään naistentautien erikoislääkärin puoleen ja varmistamaan asian uudelleen. Elokuussa 2005 hän aloitti estrogeenilääkityksen eikä tämän jälkeen ole joutunut "äkillisten uupumisten" takia sairaslomalle.

 

Iho-allergia sairaalassa kertomiaan oireita vakuutettu on pitänyt silloiseen elämäntilanteeseen kuuluvina oireina. Hän totutteli äitiysloman jälkeen pienen lapsen ja työelämän väliseen vaatimustasoon. Häntä ei ole koskaan todettu masentuneeksi niin, että siitä olisi seurannut sairasloma tai lääkitys. Jos hän on puhunut masennuksesta, hän on tarkoittanut tuolloista riittämättömyyden tunnetta. Hän ei katsonut missään nimessä tarvitsevansa psykoterapiaa, joka oli vain yksi vaihtoehdoista, joista lääkäri mainitsi. Toinen oli liikunta ja lepo sekä itselle riittävän ajan varaaminen arjen keskellä.

 

Kaikki oireet, joista hän nyt hakeutui vastaanotolle, ovat alkaneet vuoden 2005 alkupuolella. Täyttäessään terveysselvitystä hän ei ole voinut tietää tulevaisuudessa saavansa oireita.

 

Vakuutusyhtiö viittaa edelleen terveysselvityksen kohtiin 8 u) ja 8 o). Vakuutettu on vastannut ”ei” myös kohtaan 9, ”Oletko yllä mainitsemiesi sairauksien/oireiden lisäksi ollut 5 viimeisen vuoden aikana lääkärin, muun hoitohenkilökunnan, fysioterapeutin, naprapaatin, kiropraktikon, psykologin tms. hoidettavana? Myös terveystarkastusten tulos ilmoitettava. Infektiotaudeista vain uusiutuneet ilmoitettava.” Terveysselvityksessä pyydetään ilmoittamaan kaikki vaivat/sairaudet, vahingot, ruumiilliset viat ja vammat.

 

Vahinkoasioiden käsittelyä varten saatujen hoitotietojen mukaan vakuutetulle  on laitettu Mirena-­kierukka kuukautishäiriöiden vuoksi. Runsaat kuukautiset ovat myös kuukautisvuotohäiriö. Jos vakuutettu olisi kertonut vakuutusta haettaessa terveysselvityksessään runsaista kuukautisista, ja että hänelle on laitettu Mirena-kierukka runsaiden kuukautisten hoitoon, olisi vakuutus yhtiön riskilinjojen mukaan myönnetty laajemmin rajoituksin.

 

Iho- ja allergiasairaalan hoitotietojen mukaan vakuutettu on vuosina 1999 ja 2000 vastaanottokäynneillä ollut masentunut, stressaantunut ja uupunut. Mikäli hän olisi terveysselvityksessä maininnut masennuksesta, stressistä ja työuupumuksesta, olisi vakuutus myös tältä osin myönnetty laajemmin rajoitusehdoin. Vakuutukseen lisättyihin rajoitusehtoihin vedoten vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään esittämänsä seikat.

 

Lautakunnan käytettävissä ovat jäljennöksinä vakuutetusta 21.9.2005 annettu B-lausunto, iho- ja allergiasairaalan hoitokertomus ajalta 9.7.1999 – 13.2.2001 sekä lääkäriaseman potilaskertomuksen merkinnät 7.2.2005, 15.2.2005 22.2.2005, 16.3.2005, 30.3.2005, 13.4.2005, 14.4.2005 ja 27.4.2005. Asiakirjojen olennaisimmat tiedot ilmenevät edeltä kohdasta tapahtumatiedot.

 

 

Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, ei vakuutussopimus sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

 

Asian arviointi
Lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, laiminlyönnin seuraukset on arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

 

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Keskeinen merkitys on annettava sille, miten tavallinen vakuutuksenottaja voi kysymykset objektiivisesti arvioituna ymmärtää. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

 

Vakuutetulta on hänen 10.11.2004 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä kysytty mm.: "Onko sinulla tai onko sinulla ollut aiemmin sukupuolielinten sairauksia? Naisilla gynekologisia sairauksia/vaivoja?" (8u), "Onko sinulla tai onko sinulla ollut aiemmin hermostuneisuutta, unettomuutta, psyykkisiä sairauksia/vaivoja? Loppuunpalamista? Stressiä?" (8o) sekä "Oletko yllä mainitsemiesi sairauksien/oireiden lisäksi ollut 5 viimeisen vuoden aikana lääkärin, muun hoitohenkilökunnan, fysioterapeutin, naprapaatin, kiropraktikon, psykologin tms. hoidettavana? Myös terveystarkastusten tulos ilmoitettava. Infektiotaudeista vain uusiutuneet mainittava." Terveysselvityksen vastausohjeen mukaan ”Kaikki vaivat/sairaudet, vahingot, ruumiilliset viat ja vammat on ilmoitettava”.

 

Vakuutettu on vastannut edellä mainittuihin kysymyksiin kieltävästi. Vakuutusyhtiö on vedonnut valituksenalaisilla päätöksillä vakuutukseen liittämiensä rajoitusehtojen perusteena siihen, että hoitoasiakirjojen mukaan vakuutetulle oli laitettu ennen vakuutuksen hakemista runsaiden kuukautisten vuoksi hormonikierukka. Lisäksi vakuutetun on mainittu olleen terveysselvityksessä ilmoittamansa ihosairauden hoidon aikana 9.7.1999 ihosairauden vuoksi masentunut. Käynnillä 12.10.2000 hänellä on mainittu olleen stressiä ja työuupumusta, joiden vuoksi oli keskusteltu elämäntilanteesta ja kerrottu mahdollisuudesta Kelan tukemaan psykoterapiaan.

 

Lautakunta toteaa, että vastaanottokäyntiä 15.2.2005 koskevan merkinnän perusteella hormoni­kierukka on määrätty vakuutetulle nimenomaan runsaista kuukautisista aiheutuneiden vaivojen hoitamiseksi. Hormonikierukan määräämisaiheena ei siis ole ollut pelkästään raskauden ehkäisy. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutetun olisi pitänyt ymmärtää, että hän ei voi vastata kieltävästi terveysselvityksen gynekologisia sairauksia tai vaivoja koskevaan kysymykseen. Ottaen huomioon kysymyksen selkeys ja terveysselvityksessä annettu vastausohje, jossa hakijaa on kehotettu ilmoittamaan kaikki vaivat, lautakunta katsoo, että vakuutetun huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä on tältä osin pidettävä vähäistä suurempana.

 

Tällaisessa tilanteessa vakuutussopimus on vakuutussopimuslain mukaan oikaistava vastaamaan sitä laajuutta, jossa vakuutus olisi voitu myöntää, mikäli vakuutusyhtiö olisi saanut jo vakuutusta haettaessa oikeat tiedot hakijan terveydentilasta. Lautakunta katsoo, että tässä tapauksessa vakuutetun kuukautisiin liittyneistä oireista tietoisena vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen vain liittämällä siihen kuukautishäiriöitä koskevan rajoitusehdon. Tämän vuoksi lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä tältä osin vakuutussopimuslain 24 § 2 momentin nojalla asianmukaisena.

 

Vakuutetun psyykkisten oireiden osalta lautakunta toteaa, että hoitokertomuksen mukaan vakuutettu ei ollut hakeutunut lääkärin vastaanotolle näiden oireiden vuoksi, vaan oireista on keskusteltu vakuutetun ihosairauden hoidon yhteydessä. Vastaanottokäynnillä 9.7.1999 masennusoireiden on kuvattu liittyneen nimenomaan vakuutetun kärsimiin hankaliin iho-oireisiin. Käynnillä 12.10.2000 on keskusteltu myös työuupumuksesta ja elämäntilanteesta, mutta asiakirjoista ei ilmene, että lääkäri olisi pitänyt niiden vuoksi tarpeellisena lähettää vakuutettua hoitoon. Vakuutusta haettaessa oireista oli ehtinyt kulua jo yli neljä vuotta. Lautakunta on kiinnittänyt lisäksi huomiota siihen, että terveysselvityksen psyykkisiä oireita koskeva kysymys 8o on siinä lueteltujen tuntemusten vuoksi niin laaja-alainen, että sanamuotonsa mukaisesti tulkittuna käytännössä lähes jokaisen vastaajan tulisi vastata siihen myöntävästi. Tämän vuoksi vastaajalle saattaa jäädä epäselväksi, minkä asteinen tai tyyppinen oireilu kysymykseen on määrä ilmoittaa.

 

Selostetuista syistä lautakunta katsoo, että vakuutetun huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä ei ole hänen aiempien psyykkisten oireidensa osalta pidettävä ainakaan vähäistä suurempana. Tämän vuoksi vakuutusyhtiöllä ei ole ollut vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla oikeutta liittää vakuutukseen psyykkisiä oireita ja hoitoja koskevaa rajoitusehtoa, vaan se tulee vakuutuksesta poistaa. Vakuutusyhtiön tulee myös tältä osin suorittaa vakuutetun hakemat korvaukset vakuutukseen muutoin sovellettavien ehtojen mukaisissa rajoissa.