Haku

VKL 550/13

Tulosta

Asianumero: VKL 550/13 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.06.2015

Olkapään hoitokulujen korvaaminen tapaturman jälkeen. Tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian vaikutus hoitokulujen korvattavuuteen. Jäätynyt olkapää.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1961, kaatui 6.1.2013 ollessaan hiihtämässä. Vakuutettu laski alas mäkeä, joka yllättäen kaartui vasemmalle. Vakuutetulla oli kova vauhti jäisen uran ja mäen jyrkkyyden takia. Vakuutettu loukkasi kaatuessaan muun muassa alaselän, oikean pakaran ja kyljet. Oikea puoli sai kovemman iskun kuin vasen. Vakuutetun lääkärinhoito alkoi 7.1.2013.

Vakuutetun vasemman olkapään oireilun vuoksi vakuutetulle tehtiin magneettitutkimus 25.4.2013, ENMG-tutkimus 7.6.2013, ja narkoosimobilisaatio-toimenpide 27.8.2013. Viimeisen vasenta olkapäätä koskevan diagnoosimerkinnän mukaan diagnoosina capsulitis adhaesiva post traumatica glenohumerale l.a. glenohumerale l.a. (olkanivelen kiinnikkeinen nivelpussitulehdus).

Vakuutettu haki korvausta vasemman olkapään hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutetulle on korvattu oikean pakaran ja oikean olkapään hoidon aiheuttamia kustannuksia sekä päivärahaa. Vakuutusyhtiön 11.6.2013 antaman päätöksen mukaan korvauksia tapaturman 6.1.2013 perusteella ei voida suorittaa 26.4.2013 jälkeiseltä ajalta. Perusteluna päätökselle on, että vakuutetulla on epäilty kiinnikkeistä kapselitulehdusta ja jännetulehdusta, jotka ovat tapaturmasta riippumattomia sairauksia. Ratkaisua ei ole muutettu 12.7.2013 annetulla päätöksellä. Vakuutusyhtiön 23.7.2013 antaman korvauspäätöksen mukaan vakuutusyhtiö katsoo, että vasemman olkapään oireet eivät ole syy-yhteydessä 6.1.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Tätä todistaa yhtiön mielestä muun muassa pitkä hoitoon hakeutumisviive sekä epäilyt olkapään sairausperäisistä oireista kuten ahtaasta olkapäästä ja kapselitulehduksesta.  Yhtiö myös toteaa, ettei vasemmassa olkapäässä ole todettu mitään tapaturmaperäistä vammaa. Vakuutusyhtiö ei siten ole korvannut vasemman olkapään hoidosta aiheutuneita kustannuksia. Päätöksellä 25.10.2013 ei ole muutettu aiempaa ratkaisua.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen vasemman olkapään hoitokulujen korvaamatta jättämisestä. Vakuutettu toteaa, että  6.1.2013 sattuneen tapaturman johdosta molemmat olkapäät ovat vaurioituneet. Vakuutusyhtiö on korvannut oikean olkapään hoitokulut mutta vasemman olkapään hoitokuluja ei ole korvattu. Vakuutettu ei hyväksy vakuutusyhtiön perusteluja, joissa viitataan epäilyihin erilaisista sairauksista tai siihen, että MRI:ssä ei ole löytynyt mitään vammaa.

Vakuutetun palattua töihin vasemman olkapään tilanne on pahentunut. Hoitona on ollut lääkitys, hieronta, fysioterapia ja sairasloma. Vakuutetulle on tehty narkoosimobilisaatio ja hän on saanut kuntoutusmääräyksen ortopedilta.

Vakuutettu haluaa lautakunnan ottavan myös kantaa siihen, voiko yhtiö myydä tapaturmavakuutuksia jos asiakkaan vammautuminen ei anna aihetta korvauksille. Lisäksi hän kysyy, että jos päätösten taso on valituksen liitteenä olevan päätöksen tasoinen, voiko asiakas vaatia tarkistusta yhtiön toiminnasta.

Vakuutettua hoitaneet lääkärit ovat tuoneet esille vasemman olkapään vammautumisen eikä vakuutettu ymmärrä miten kyseinen tosiseikka voidaan ohittaa.

Vakuutettu on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäselvityksiä vahinkotapahtumasta sekä lääketieteellisiä selvityksiä. Vakuutettu on myös toimittanut vastineen asiantuntijalausuntoon. Vastineessa vakuutettu toteaa, että hänellä ei lääkäreiden mukaan ole todettu rappeumasairautta. Vakuutettu tuo myös esille, että häntä hoitaneiden lääkäreiden mukaan jäätynyt olkapää ei näy magneettitutkimuksessa ja että sen oireet tulevat esiin vasta jonkin ajan kuluttua tapaturmasta.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutuksen perusteella oikean pakaran ruhjevammasta ja oikean olkapään venähdysvammasta päivärahaa 3.2.2013 saakka ja hoitokuluja 26.4.2013 saakka. Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa vasemman olkapään MRI-tutkimuksen virheellisesti.

Vakuutusyhtiö huomauttaa, että molemmat yläraajat mainitaan ensimmäisen kerran lääketieteellisissä selvityksissä 1.2.2013. Vasemman olkapään loukkaantuminen mainitaan ensimmäisen kerran 6.2.2013 sairauskertomuksessa. Vasemman olkapään MRI-tutkimuksessa 25.4.2013 ei ole todettu tapaturmavammaan sopivia löydöksiä. ENMG-tutkimuksessa 7.6.2013 tutkimustulokset on todettu normaaleiksi. Lääketieteellisten selvityksien mukaan vasemmassa olkapäässä epäillään kiinnikkeistä kapselitulehdusta, hermopinnettä TOS ja jännetulehdusta. Yhtiö katsoo, että kyseessä on rakenteellisen ahtauden aiheuttama hermopinne.

Vasemmassa olkapäässä ei vakuutusyhtiön mukaan ole todettu mitään tapaturmaperäistä löydöstä ja tämä tukee yhtiön mielestä sitä, että vakuutetun vaivat eivät ole syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö katsoo, että koska tutkimuksissa ei ole todettu mitään tapaturmaperäistä, johtuvat hoidon tarve ja työkyvyttömyys tapaturmasta riippumattomasta tilasta tai muutoksesta.

Yhtiön mielestä sekä lääketieteellisin että juridisin perustein vakuutetun pitkittynyt hoidon tarve ja työkyvyttömyys 3.2.2013 jälkeen johtuvat tapaturmasta riippumattomasta vasemman olkapään oireilusta ja niskahartiaseudun vaivasta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään seuraavat lääketieteelliset selvitykset:

E-lääkärinlausunnot 18.1.2013 ja 12.11.2013. Sairauskertomusmerkinnät 7.1.2013, 15.1.2013, 18.1.2013, 1.2.2013, 6.2.2013, 6.3.2013, 26.4.2013, 24.5.2013, 28.5.2013, 3.6.2013, 7.6.2013, 19.6.2013, 5.7.2013, 1.8.2013, 27.8.2013, 27.9.2013, 8.11.2013, 2.12.2013, 18.8.2014 ja 29.1.2015.

Lausunnot 31.1.2013 (oikean olkapään MRI-artrografia), 25.4.2013 (vasemman olkapään magneettiartrografia). Lääkärintodistus A 7.1.2013, 15.1.2013, 18.1.2013, 25.1.2013, 28.5.2013, 3.6.2013, 17.6.2013 ja 5.7.2013. Lähete erikoissairaanhoitoon 27.9.2013

Merkinnän 1.2.2013 mukaan moninaiset traumat, pehmytkudosvammat, alaraaja/selkä aikalailla kunnossa, yläselkä/yläraajat edelleen kipeät. Merkinnän 6.2.2013 mukaan vasen olkapääkin loukkaantunut, siinä liikkeet hyvät, mutta ac nivelessä aristusta.

7.6.2013 tehdyn ENMG-tutkimuksen yhteenvetona, että tutkittavalla ei voida todeta vasemmassa yläraajassa/hartian seudussa plexus barchialiksen venytykseen tai muuhun ääreishermovaurioon tai radikulaariseen vaurioon viittaavaa.

Vasenta olkapäätä koskevassa sairauskertomusmerkinnässä 1.8.2013 todetaan, että vakuutettu kaatunut 1/2013, minkä jälkeen ensin oikea olkapää kipeytynyt ja sitten vasen. Oikea kutakuinkin oireeton, mutta vasen aiheuttaa toimintakyvyn rajoitteita. Sairauslomaa 18.8.2013 saakka työkyvyttömyyden perusteella.

Vasenta olkapäätä koskevan merkinnän 27.9.2013 mukaan vasemmalle jäänyt kipua ja liikerajoitusta. MRI normaaliksi tulkittu, 5 viikkoa sitten narkoosimanipulaatio, joka pahentanut. Trauman provosoima adhesiivinen kapsuliitti, jota hoidetaan fysioterapialla. Hankala kiputilanne, voimakas liikerajoitus, suositellaan aktiivista hoitoa kapsulotomialla ja sen jälkeen fysioterapialla.

E-lääkärinlausunnon 12.11.2013 mukaan vasemman olkapään osalta ENMG:ssä ei ollut poikkeavaa ja MRI:ssä minimaaliset löydökset. Varjoaineen injisoinnin vuoksi aiheutuneista kivuista johtuen epäily frozen shoulderista (jäätynyt olkapää). Olkapäähän kehittynyt kliinisesti selkeä frozen shoulder. Narkoosimobilisaatio 27.8.2013. Diagnoosina impingement koska vaiva oli jatkunut jo puoli vuotta. Tämä ei lausunnon antajan mukaan tarkoita sitä, että se olisi ollut alkuperäinen sairaus. Lausunnon mukaan jos olkapään mobilisaatio ei syystä tai toisesta toteudu odotetusta, ns. humeroscapulaarinen rytmi häiriytyy.  Tästä kehittyy epätasapaino lihasryhmien välillä, joka johtaa usein siihen, että supraspinatus hankautuu ja pahentaa kipukierrettä. Impingement ei varmaankaan ollut alkuperäinen syy olkapääkivuille vaan seuraus kaatumisesta. Kontrollikäynnillä 15.9.2013 olkapää ei ollut toipunut vaan kivulias ja hankala. Diagnoosia muutettu epämääräisemmäksi (dolores humeroscapulari l.a) koska muusta ei voida olla varmoja lausunnon mukaan. Käsikirurgi ehdottanut uutta toimenpidettä, kapsulotomiaa.

Sairauskertomusmerkinnän 18.8.2014 mukaan vasemman olkapään tilanne on tullut paremmaksi. Vasemman olkapään osalta näyttää, että toimenpidettä ei tarvita.

Käynnin 29.1.2015 merkintöjen mukaan 6.1.2013 jyrkän, jäisen mäen jossa mutka, aiheuttama ulosajo vauhdilla ja molemmat olkanivelet vahingoittuivat. Vasempaan olkaniveleen tehty MRI, jossa labrum (rustorengas) on todettu ehjäksi. Myös kuffin jänteet ovat normaalit eikä degeneratiivisia muutoksia ole. Bicepsjänne normaali. Akromionin alapinta on tyyppiä 1 eikä impingementiä ole. AC-nivel normaali. Myös aksillaarikrekessi on normaali, mutta merkinnän tekijän mukaan vakuutettu on saanut posttraumaattisen kapsuliitin vasempaan olkaniveleen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian, ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on antanut asiassa kaksi lausuntoa. Ensimmäisen lausunnon mukaan vasemman olkapään oireiston ilmeneminen ja pitkittyminen johtuu Karjalaisen näkemyksen mukaan olkanivelen rakenteiden ja jänteiden yleisestä rappeumakehityksestä. Suoritetuissa varjoainemagneettitutkimuksissa ei vaurioita todettu eikä alkuvaiheen tutkimuskäyntien yhteydessä olkanivelten vammoja, oireistoa ja kliinisiä löydöksiä ilmennyt. Vahinkotapahtumaan liittyen olkanivelten lieväasteiset venähdykset ovat mahdolliset. Suoritetut varjoainemagneettitutkimukset ja hermoratatutkimus eivät ole niiden johdosta tarpeellisia tutkimuksia, mutta niiden korvaaminen tutkimuskuluina on perusteltua, sairaanhoitokulut 26.4.2013 saakka.

Toisessa tarkentavassa lausunnossa Karjalainen katsoo, että käytettävissä olevien uusien selvitysten perusteella vahinkotapahtuman osalta ei ilmene uutta. Vahinkotapahtumaan ei liity vasemman olkanivelen vammaa. Vahinkotapahtuman jälkeen 7.1.2013 kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikean reiden yläulkosivulla ruhje, verenpurkauma ja arkuutta tunnustellen, kävely normaalia ja pakarassa verenpurkauma, tunnustellen aristava tennispallonkokoinen resistenssi. Yläraajojen, vasemman olkanivelen taholta ei kuvata oireistoa eikä löydöksiä. Kontrollissa 6.2. vasemman olkanivelen liikkeet hyvät ja aristusta olkalisäkesolisluunivelessä. Myöhemmin käynnistynyt vasemman olkanivelen oireisto ja liikkeiden rajoittuminen johtuvat Karjalaisen mukaan rakenteiden tapaturmaa edeltävästä iänmukaisesta rappeumakehityksestä ja siihen liittyvän oireiston käynnistymisen aiheuttamasta käyttämättömyydestä. 25.4.2013 magneettitutkimuksessa vasemman olkanivelen rakenteiden vaurioita ei todettu eikä vahinkotapahtuman jälkeen ensikäynnin yhteydessä ilmene vasemman olkanivelen vammaa ja siitä johtuvaa oireistoa. Alkuvaiheen sairauskertomustietojen perusteella vahinkotapahtumaan mahdollisesti liittyvän venähdyksen osalta ei voida todeta aiheutuneen työkyvyttömyyttä ja sen voidaan arvioida parantuneen 6.3.2013 mennessä, jolloin vasemman olkanivelen oireiston johdosta lähete vasemman olkanivelen magneettitutkimukseen tehtiin. Magneettitutkimusta voidaan sinänsä pitää perusteltuna ja tarpeellisena lisäselvityksenä vaikkakin kyseessä on kehittyneen sairausperäisen tilan tutkimus ja hoito vasemman olkanivelen osalta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, tuleeko vakuutetun vasemman olkapään hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 6.1.2013 perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 5.2 Tapaturman hoitokuluina korvataan [muiden ehtokohdassa määritettyjen kulujen ohella] tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättömän lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 10 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta tapaturmaa kohden

Vakuutusehtojen kohdan 5.3 Tapaturman hoitokuluina ei korvata (mm.) fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi kohdassa 5.2 mainitussa poikkeustapauksessa

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvauksia vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutetun vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisesti vakuutuksesta korvataan tapaturman aiheuttamat hoitokulut. Korvausta ei makseta siltä osin, kuin hoitokulu on aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta seikasta, kuten sairaudesta tai viasta tai vammasta tai rappeutumasta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Vakuutetulle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 6.1.2013, jossa vakuutettu on kaaduttuaan hiihtomäessä liukunut vauhdilla jääkasaa päin. Vakuutettu loukkasi muun muassa pakaraa, alaselkää, oikeaa kättä ja oikeaa reittä (vahinkoilmoitus 15.1.2013 sekä sairauskertomusmerkintä 7.1.2013). Ensimmäisissä lääkärissäkäyntimerkinnöissä ei ole mainintoja vasemmasta olkapäästä. Myöhempien lääkärissäkäyntimerkintöjen mukaan vasen olkapää on oireillut ja vasenta olkapäätä on tutkittu eri tutkimuksissa. Vakuutetun vasenta olkapäätä koskevien lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutetun tutkimustulokset ovat olleet lähes normaalit, rappeumaa ei ole todettu. Diagnooseina on ollut niska-olkavarsioireyhtymä, olkanivelen nyrjähdys tai venähdys, olkapään pinneoireyhtymä sekä viimeisenä olkanivelen kiinnikkeinen nivelpussitulehdus, joka pitää sisällään ns. jäätyneen olkapään.

Vakuutuslautakunta pitää tapaturmamekanismin perusteella todennäköisenä, että vakuutettu on voinut tapaturman yhteydessä loukata myös vasenta olkapäätään vaikka maininnat vasemmasta olkapäästä ovat sairauskertomusmerkinnöissä ensimmäisen kerran noin kuukausi tapaturman jälkeen. Tapaturmamekanismi ei sulje pois myös vasemman olan loukkaantumista. Myös lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vasen olkapää on voinut tapaturmassa saada venähdysvamman.

Vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu vasemmassa olkapäässä ns. jäätynyt olkapää, jonka taustalla voi lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan olla trauma tai tila voi kehittyä myös itsenäisesti. Lautakunta katsoo, että kysymyksessä on 6.1.2013 sattuneen tapaturman jälkitila, ns. jäätynyt olkapää. Vaikka tällainen vamman jälkitila lääketieteellisen tietämyksen mukaan yleensä korjautuukin noin neljässä kuukaudessa vamman jälkeen, se saattaa oireilla myös pitempään. Myös tässä tapauksessa vakuutetun pitkittyneet vasemman olkapään vaivat sopivat tällaisesta vamman jälkitilasta johtuviksi eikä tapaturmasta riippumattoman sairauden ole osoitettu olennaisesti myötävaikuttaneen vamman syntymiseen tai sen paranemisen pitkittymiseen.

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetulle hoidon tarvetta aiheuttaneet vasemman olkapään vaivat ovat todennäköisessä syy-yhteydessä 6.1.2013 sattuneeseen tapaturmaan eikä kysymyksessä ole näytetty olevan tapaturmasta riippumaton sairausperäinen tila. Näin ollen vakuutusyhtiön tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella vasemman olkapään hoitokulut vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, ettei vakuutusyhtiön menettelytapojen valvonta kuulu lautakunnan toimivaltaan.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vasemman olkapään hoidosta aiheutuneiden hoitokulujen korvaamista vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Allenius

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia