Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n (s. 1954) 11.6.2012 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan A oli 25.2.2012 moottorikelkkailemassa, jolloin kelkka juuttui lumeen. Kun A yritti riuhtoa kelkkaa irti, oikea olkapää kipeytyi. Asiaa käsiteltiin ensisijaisesti moottorikelkan liikennevakuutuksesta, mutta liikennevakuutusyhtiön kieltäydyttyä korvaamasta olkapäähän suunniteltua leikkaustoimenpidettä A haki vahingosta korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Korvauspäätöksessään 19.6.2012 vakuutusyhtiö katsoi, että kuvattu tapaturmamekanismi ei ollut riittävä aiheuttamaan terveeseen kiertäjäkalvosimeen repeämää. Yhtiö piti suunniteltua leikkausta olkapään sairauden hoitona, joten haettua maksusitoumusta ei voitu myöntää. Lisäksi yhtiö viittasi korvauksenhakijan velvollisuuteen osoittaa vakuutusehtojen mukainen korvattava vahinkotapahtuma ja tämän vahingon ja vamman välinen syy-yhteys.

Asia käsiteltiin A:n valituksen perusteella vielä yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä. Muutoksenhakuelimen lausunnossa 19.9.2012 todettiin, että vakuutusehtojen mukainen tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. A:n ilmoittamaan tapahtumankuvaukseen ei sisältynyt mitään ehdoissa tarkoitettua ulkoista tekijää, kuten vaikkapa kaatumista, liukastumista, kompastumista tai törmäystä, vaan kyseessä oli liikkeen yhteydessä aiheutunut vamma. Näin ollen korvattavan vahinkotapahtuman tunnusmerkistö ei täyttynyt. Lisäksi muutoksenhakuelin viittasi vakuutusehtoon, jonka mukaan tapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta, mikäli vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika ja toisti päätöksessä 19.6.2012 esitetyn.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii korvausta olkapään hoitokuluista. A tarkentaa tapahtumankuvausta ja kertoo ajaneensa 331 kilogrammaa painavaa moottorikelkkaa alamäkeen noin 30 km/h nopeudella. Tultuaan järven rantaan A kaarsi jyrkästi vasemmalle, samalla lisäten koneen kierroksia. Lähes välittömästi kelkka putosi kovalta uralta alas pehmeään lumeen ja pysähtyi nopeasti ja arvaamattomasti. Tämän seurauksena vasemman käden ote irtosi ohjauksesta ja A kaatui erittäin voimakkaasti kelkan oikeanpuoleiselle ohjaukselle. Kelkan paino, A:n oma paino (90 kg), mutkassa tehty kiihdytys ja arvaamaton pysähdys aiheuttivat sen, ettei A hallinnut tilannetta. Törmättyään A tunsi heti oikeassa olkapäässään voimakasta kipua. Kivusta huolimatta A päätti nostaa kelkan takaisin ajouralle. Kelkkaa siirrettäessä joudutaan vuorottelemaan etu- ja takapään kesken ja kelkka usein riuhtaisee takaisin alas pehmeään lumeen. A huomauttaa kertoneensa tarkennetun tapahtumankuvauksen aiemminkin, mutta se on jostain syystä jäänyt lääkäreiltä ja vakuutusyhtiöltä kirjaamatta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A:n valituksessaan esittämä tapahtumankuvaus poikkeaa alkuperäisessä vahinkoilmoituksessa esittämästä. Yhtiö katsoo edelleen, ettei alkuperäinen tapahtumankuvaus täytä vakuutusehtojen mukaista tapaturman määritelmää ja ilmoittaa pitävänsä alkuperäistä tapahtumankuvausta lähtökohtaisesti uskottavampana. Sinänsä valituksessa esitetty tapahtumankuvaus täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmän.

Yhtiö toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on syy-yhteys tapaturman ja todettujen vammojen välillä. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta sekä todetun vamman laadusta käytettävissä oleviin tietoihin. Yhtiön käsityksen mukaan tarkennetunkaan tapahtumankuvauksen mukainen tapaturma ei olisi riittävä aiheuttamaan repeämää terveeseen kiertäjäkalvosimeen, vaan siitä aiheutuisi korkeintaan revähdystasoinen vamma. A:lle 2.5.2012 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa on todettu laajat sairausperäiset muutokset, joiden perusteella yhtiö katsoo, että olkapään hoidon tarve revähdyksen hoitoa lukuun ottamatta on seurausta tapaturmasta riippumattomista olkapään sairausperäisistä muutoksista. Yhtiö viittaa lisäksi noin kahden kuukauden hoitoonhakeutumisviiveeseen, joka on merkittävä syy-yhteysarviointiin vaikuttava tekijä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 14.5.2012, sairauskertomusmerkinnät vastaanottokäynneiltä 25.4.2012, 14.8.2012 ja 28.9.2012, toimenpidekertomus 18.6.2012 sekä radiologin lausunto ultraäänitutkimuksesta 2.5.2012.

Vastaanottokäyntimerkinnän 25.4.2012 (tapaturman jälkeinen ensikäynti) mukaan A oli vajaa 3 kuukautta sitten moottorikelkalla liikenteessä, jolloin kelkka juuttui ja irti repäistessä olkapäähän sattui kovasti. Vastaanotolla liikeradat olivat täydet, mutta ääriasennoissaan kivuliaat. Nostamaan ei pystynyt ja muun muassa turvavyötä ei saanut yhdellä kädellä kiinni. Ulkorotaatio vastustettuna ei onnistunut. Olkapäätä särki öisin, mikä haittasi nukkumista. Ultraäänitutkimuslausunnon 2.5.2012 mukaan oikean olkapään ultraäänitutkimuksessa todettiin biceps-jänteen olevan normaaliin tapaan sulkuksessaan. Siinä ei näkynyt tulehdusmuutoksia eikä luksaatiotaipumusta saatu provosoiduksi esiin. Subscapularikset olivat symmetriset ja säännölliset. Supraspinatusjänteessä todettiin jänteen etuosassa repeämää ja diastaasia 9 millimetriä. Keskiosassa supraspinatus puuttui oikealla kokonaan. Cuffin dorsaaliosa oli säännöllinen. AC-nivelissä todettiin hydropsia (nesteilyä). Oikealla nestettä todettiin myös subakromiaalibursassa. Vastaanottokäynnillä 14.5.2012 päädyttiin olkapään tähystystoimenpiteeseen.

Toimenpidekertomuksen 18.6.2012 mukaan tähystystoimenpiteessä todettiin infraspinatusjänteen alapinta siistin näköiseksi. Supraspinatusjänteessä oli koko jänteen läpäisevä repeämä; merkittävää ohenemaa jänteessä ei ollut. Hauislihaksen pitkän pään jänne oli normaali. Subscapularisjänteen kiinnitysalueella ei havaittu poikkeavaa. Glenohumeraaliset nivelsiteet olivat normaalit ja labrum-rakenteistossa ei havaittu poikkeavaa. Kontrollikäynnillä 14.8.2012 todettiin leikkauksesta toipumisen sujuneen kaikin puolin hyvin ja ohjeistettiin edelleen olkapään kuntoutusta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kivioja toistaa A:n esittämät tapahtumankuvaukset ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että olkapään kiertäjäkalvosimessa voi olla repeämä rappeuma- tai tapaturmaperäisestä syystä. A:n tapauksessa olkapäässä ei ole ollut muita merkittäviä löydöksiä kuin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä. Esitetty alkuperäinen tapahtumakuvaus ei ole tapaturma vaan oma tahdonalainen liike. Esitetty jälkimmäinen tapahtumakuvaus täyttää tapaturman kriteerit. Käytännössä terve kiertäjäkalvosin repeää vain voimakkaasta olkaniveleen kohdistuvasta energiasta, kuten olkanivelen sijoiltaanmenosta. Sellaista ei ole tässä kuvattu. Edelleen merkittävässä olkapäävammassa on hyvin epätavallista, että tuollaisella olkapäällä pystyttäisiin heti riuhtomaan erittäin painavaa kelkkaa hangesta. Merkittävissä olkapäävammoissa hoitoon hakeudutaan yleensä viipymättä. A:n tapauksessa on ollut kahden kuukauden viive hoitoon hakeutumisessa.

Kivioja katsoo, että A:lle on tapaturmasta aiheutunut oikean olkapään venähdysvamma. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan asiakirjoissa todettu ensimmäinen tapaturmamekanismi ei ole ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan todettuja vammoja, erityisesti supraspinatusjänteen repeämistä. Toisessa tapahtumakuvauksessa syy-seuraussuhde on mahdollinen. Todennäköisesti A:lla on jo ennen tapaturmaa 25.2.2012 ollut oikeassa olkapäässä kiertäjäkalvosimen rappeumaperäistä repeämää, joka on olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa tai niiden paranemisen pitkittymiseen. Tämä on lähinnä pääteltävissä muuttuvan tapahtumakuvauksen, tapahtumapäivän suorituskyvyn ja hoitoonhakeutumisviiveen perusteella. A:n hoito ja tutkimus venähdystyyppisessä vammassa on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 6–8 viikkoa vammasta. 18.6.2012 tehty tähystystoimenpide ei ole ollut tarpeen tapaturmavamman hoitamiseksi.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen (kohta Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…) Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta eikä tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, ovatko A:lla todettu oikean olkapään supraspinatusjänteen repeämä ja siitä aiheutunut hoidon tarve, erityisesti 18.6.2012 tehty tähystystoimenpide, syy-yhteydessä 25.2.2012 sattuneeseen tapaturmaan vai onko kyse tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian aiheuttamasta oireilusta ja siitä johtuvasta hoidontarpeesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutetun ensimmäistä tapahtumakuvausta on lähtökohtaisesti pidettävä uskottavimpana. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A on 13.6.2012 tekemässään vahinkoilmoituksessa kertonut, että oikea olkapää kipeytyi riuhtoessa lumeen juuttunutta moottorikelkkaa. Vastaava tapahtumakuvaus on myös ensimmäisen vahinkoa seuranneen lääkärin vastaanottokäynnin 25.4.2012 sairauskertomusmerkinnässä, E-lääkärinlausunnossa 14.5.2012 ja toimenpidekertomuksessa 18.6.2012. A:n jälkimmäinen tapahtumankuvaus on Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten perusteella ensimmäisen kerran esitetty A:n valituksessa vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle 25.7.2012. Lautakunta toteaa, että A:n ensiksi esittämä tapahtumankuvaus ei täytä vakuutusehtojen mukaista tapaturman määritelmää; jälkimmäinen kuvaus sen sijaan täyttää määritelmän.

Vakuutuslautakunta toteaa, että olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä oireilee yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu viivytyksettä lääkärin hoitoon. A:n tapauksessa hoitoonhakeutumisviivettä ilmoitetun tapaturman jälkeen on kaksi kuukautta. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta toteaa lisäksi, että on epätodennäköistä, että olkapään ollessa tällä tavoin vammautunut vahingoittunut kykenee välittömästi vamman jälkeen nostamaan samalla kädellä moottorikelkan painoista taakkaa. Vakuutuslautakunta katsoo, että esitettyjen selvitysten perusteella jää epäselväksi, onko A:lle 25.2.2012 aiheutunut vakuutusehtojen tapaturman määritelmän mukaista tapaturmaa. Koska näyttötaakka tältä osin kuuluu A:lle, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta yhtiön päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Niemi ja Sibakov. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA