Tapahtumatiedot

A:n (s. 1991) hammas vahingoittui vuonna 2007 sattuneen ratsastusonnettomuuden seurauksena. Hammas poistettiin vuonna 2007, mutta hoitotoimia ei tuolloin jatkettu. Poistetun hampaan kohdalle asennettiin implantti vuonna 2015.

A haki vuoden 2015 hoitotoimia varten maksusitoumusta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:lle ei ole vuonna 2015 ollut voimassa olevaa vakuutusta. Vahinkohetkellä 2007 voimassa ollut vakuutus on päättynyt 21.4.2010 A:n tekemään irtisanomiseen. Yhtiön mukaan kyseisestä vakuutuksesta korvattiin vakuutuksen voimassaoloaikana syntyneitä kuluja, minkä takia A:lle ei korvata vuonna 2015 syntyneitä kuluja.

Asiakkaan valitus

A vaatii vuoden 2015 hoitotoimien kulujen korvaamista. Tapaturman jälkeen hampaan vammaa hoidettiin siinä laajuudessa kuin oli mahdollista. Kasvun ollessa kesken hoitoa jouduttiin siirtämään. Vuonna 2015 tehdyt hoitotoimet ovat suorassa syy-seuraussuhteessa ratsastustapaturmaan.

Valituksen mukaan A on ollut vakuutusyhtiön ilmoittamana irtisanomisaikana 17-vuotias, joten hän ei ole itse voinut irtisanoa vakuutusta. Vakuutus on riidattomasti ollut voimassa tapaturmahetkellä, eikä kaikkia hoitotoimenpiteitä ole voitu lääketieteellisistä syistä johtuen toteuttaa heti tapaturman jälkeen. Vahingosta aiheutuneet hoitokulut tulee korvata riippumatta siitä, milloin vakuutus on päättynyt. A on valituksen mukaan ollut koko ajan siinä käsityksessä, että vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa sattuneesta tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut, kun hoito viivästyy hänestä riippumattomista syistä. Vakuutuksenottajaa ei voida velvoittaa pitämään vakuutusta voimassa vain siksi, että vakuutuksen voimassa ollessa sattuneesta tapaturmasta aiheutuva hoito voidaan toteuttaa vasta vuosien päästä. Lääketieteellinen peruste kulujen syntymiselle on syntynyt vakuutuksen voimassa ollessa.

Vakuutusehto, joka rajaa vakuutuskorvauksen maksamisen vakuutuksen voimassaoloajalle, on yllättävä ja ankara ehto. Vakuutuksenottaja ei ole ollut tietoinen siitä, että vakuutus ei korvaisi hoitokuluja siinäkään tilanteessa, kun hän ei itse pysty vaikuttamaan kulujen syntymishetkeen. Ehto on kuluttajansuojalain 4:3 §:n perusteella sitomaton.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:n vakuutus on ollut lapsen sairausvakuutus, joka olisi joka tapauksessa päättynyt vakuutetun täyttäessä 20 vuotta vuonna 2011. A on irtisanonut vakuutuksen 21.4.2010 päivätyllä kirjallisella irtisanomis­ilmoituksella. Hän on irtisanoessaan vakuutuksen ollut 19-vuotias.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet vammasta syntyneet kulut. Sairausvakuutuksessa vahinkotapahtumana pidetään yksiselitteisesti kulun syntyhetkeä. Vakuutuksen tulee olla voimassa kulun syntyhetkellä, jotta korvausta voitaisiin maksaa. Sama periaate on voimassa kaikkien Suomessa toimivien vakuutusyhtiöiden myymissä sairausvakuutuksissa, joten ehtoa ei voida pitää asiakkaalle yllättävänä tai ankarana ehtona. Asiakas on saamansa vakuutuskirjan ja muun vakuutusta koskevan aineiston sekä vuosittain asiakkaalle lähetetyn vuosilaskelman perusteella ollut tietoinen siitä, että kysymys on nimenomaan sairausvakuutuksesta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä hammaslääkärin todistus 21.4.2007, hammaslääkärin todistus 23.5.2007, hammaslääkärin lausunto 17.8.2007, leikkauskertomus 8.9.2015 ja hammashoitoa koskeva lasku 8.9.2015.

Lautakunnalla on käytössään 21.4.2010 päivätty vakuutuksen irtisanomisilmoitus sekä vakuutusehdot (voimassa 1.11.2013 alkaen) sekä vakuutusyhtiön ilmoitus vakuutuksen alkamisajankohdasta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiön maksaa A:lle korvausta vuonna 2015 tehdyn hammashoidon kuluista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Ennen 1.11.2010 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutussopimuslain 12 §:n (Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus) mukaan vakuutuksenottajalla on oikeus milloin tahansa irtisanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden aikana. Irtisanominen on suoritettava kirjallisesti. Muu irtisanominen on mitätön. Jos vakuutuksenottaja ei ole määrännyt vakuutuksen päättymisaikaa, vakuutus päättyy, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Irtisanomisoikeutta ei kuitenkaan ole, jos vakuutussopimuksen sovittu voimassaoloaika on lyhyempi kuin 30 päivää.

Kuluttajansuojalain 4:3 §:n mukaan jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.

Vakuutusehtojen kohdan 13.1 mukaan vakuutuksen omistajalla on oikeus milloin tahansa kirjallisesti irtisanoa vakuutus päättymään. Vakuutus päättyy irtisanomisilmoituksessa mainittuna ajankohtana tai jos päättymisaikaa ei ole mainittu, kun ilmoitus on annettu tai lähetetty yhtiöön.

Vakuutusehtojen sairausvakuutusta koskevan osan kohdan 70.1 mukaan vakuutuksesta korvataan ne vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet kohdassa 70.2 mainitut vakuutetun sairaudesta tai vammasta Suomessa syntyneet kulut, joita ei korvata jonkin lain nojalla.

Asian arviointi

Osapuolet eivät ole esittäneet Vakuutuslautakunnalle tarkasteltavan vakuutuksen vakuutuskirjaa. Vakuutusyhtiön ilmoittaman mukaan A:n hyväksi voimassa olevasta sairausvakuutuksesta oli sovittu ensimmäisen kerran vuonna 1992. Yhtiön mukaan nyt tarkasteltavasta vastaavan sisältöisestä sairausvakuutuksesta, jonka vakuutuksenottajana on ollut B, on sovittu vuonna 2003 ja tämän vakuutuksen omistusoikeus on siirretty A:lle vuonna 2009.

A on merkitty vakuutuksen irtisanomista koskevaan ilmoitukseen vakuutuksen omistajaksi. Vakuutussopimusta koskevissa asioissa vakuutuksen omistaja käyttää vakuutuksen­ottajan määräysvaltaa ja voi määrätä muun muassa vakuutuksen irtisanomisesta. Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä tai osapuolten kertomasta ei ilmene, että vakuutuksella olisi ollut A:n sijaan joku toinen omistaja. Lautakunnalle on esitetty kopio 21.4.2010 päivätystä A:n allekirjoittamasta irtisanomisilmoituksesta. Asiassa on selvitetty, että irtisanomishetkellä täysi-ikäinen vakuutuksen omistaja A on irtisanonut vakuutuksen lain mukaisesti ja että puheena oleva sairausvakuutus on päättynyt irtisanomisilmoituksen päiväyksestä 21.4.2010 lukien.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneita vakuutetun sairaudesta tai vammasta syntyneitä kuluja. Tämä ehto merkitsee sitä, että vakuutuksen tulee olla voimassa kulujen aiheutuessa eli silloin kuin vakuutetulle on annettu hoitoa. Vakuutuslautakunta ei pidä tämän ehdon merkitystä epäselvänä. Asiassa ei ole peruste tulkita ehtoa A:n hyväksi kuluttajansuojalain 4:3 §:n nojalla.

A:n sairausvakuutus on päättynyt vuonna 2010. Puheena olevat hammashoitokulut ovat aiheutuneet vuonna 2015. Kulut eivät ole aiheutuneet vakuutuksen voimassaoloaikana. Tämän takia vakuutusyhtiöllä ei ole asiassa vakioehtojen sisällön perusteella korvausvastuuta.

A on lisäksi viitannut asiassa siihen, että kysymyksessä on yllättävä ja ankara sopimusehto. Vakuutuslautakunnalla ei ole käytettävissään vakuutuksen vakuutuskirjaa eikä selvityksiä vakuutussopimuksen solmimisesta. Lautakunta pitää kuitenkin ilmeisenä, että sopimusehto, jonka mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneita vakuutetulle syntyneitä kuluja, on ollut vakuutuksessa sen sopimuksen alkamisesta lukien. Sanotun kaltaista sopimusehtoa on vakiintuneesti käytetty Suomessa markkinoilla olevissa sairausvakuutuksissa. Tarkasteltava sopimusehto merkitsee sairausvakuutuksessa sitä, että vakuutuksenantajan korvausvastuu hoitokuluista vastaa sitä aikaa, jolloin vakuutuksenottajalla on velvollisuus maksaa vakuutusmaksua. Nämä seikat huomioiden Vakuutuslautakunta ei pidä tarkasteltavaa sopimusehtoa yllättävänä ja ankarana vakioehtona. Tapauksessa ei ole perusteita arvioida asiaa vakiovakuutusehdoista poikkeavalla tavalla yllättäviä ja ankaria sopimusehtoja koskevan opin perusteella. Vakuutuksen omistajaksi vuonna 2009 tulleen A:n valituksessa esitetty huomioiden Vakuutuslautakunnalle ei ole myöskään perusteita arvioida asiaa vakiovakuutusehdoista poikkeavalla tavalla vakuutussopimuslain vakuutuksenantajan sopimuksen solmimista edeltävää tiedonantovelvollisuutta koskevien säännösten nojalla.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön päätös on vakuutussopimuksen mukainen. Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Sibakov