Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1981) loukkasi 25.8.1995 koulun välitunnilla koulutoverin kanssa painiessaan vasemman kyynärpäänsä, johon tuli sijoiltaanmeno ja sisäsivunastan murtuma. Kyynärnivel asetettiin paikalleen ja murtuma hoidettiin kahdella K-piikillä. Vammasta aiheutuneita liikerajoituksia hoidettiin manipulaatioilla ja fysioterapialla.  Vamman tutkimus- ja hoitokuluja korvattiin koulun oppilaille otetusta ryhmätapaturmavakuutuksesta.

Vuonna 2002 A hakeutui terveyskeskukseen kyynärpään kipuoireilun vuoksi. Yliopistollisen sairaalan kirurgian poliklinikalla todettiin vuonna 2003 posttraumaattiseen nivelrikkoon ja vanhaan hermovaurioon viittaavaa. Sittemmin myös A:n vasempaan ranteeseen on ilmaantunut kipuoireilua. A haki käden kiputilan ja liikevajauksen perusteella ryhmätapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään, ettei pysyvän haitan korvausta makseta invaliditeetista, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Yhtiö katsoi, ettei sille toimitetuista selvityksistä käynyt ilmi, että A:lla olisi jäänyt vahingon seurauksena pysyvää haittaa kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. Näin ollen haettua haittakorvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että hän on käynyt vamman vuoksi fysioterapiassa. Vuosina 1997–2001 hän on opiskellut ja silloin on ollut taukoa. Lääkärintodistuksista käy selkeästi ilmi, että krooninen kipu on johtunut koulutapaturmasta. Käsi ei suinkaan ole parantunut 1996, kuten väitetään. Lääketieteellinen selvitys osoittaa, että kädessä on tapaturman takia pysyvä haitta.

Asiassa on lisäksi otettava huomioon, että A on ollut alaikäinen tapaturman sattuessa ja vakuutus on ollut koulun vakuutus. A ei ole ollut tietoinen vakuutuksen ehdoista eikä hänelle ole kerrottu, että erikseen on haettava korvauksia ajoissa pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö on kuitenkin ollut tietoinen vamman laadusta sekä vakuutuksen sisällöstä. Mikäli kyseessä olisi ollut A:n oma vakuutus, A ja hänen vanhempansa olisivat voineet perehtyä ehtoihin ja siihen, mitä korvauksia asiassa voi vaatia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö käy vastineessaan läpi A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä. A:n vasemman kyynärpään toiminnanvajausta on tapaturman jälkeen hoidettu manipulaatioilla ja fysioterapialla. Kyynärpäässä on kontrollikäynnillä 3.9.1996 todettu normaalit liikelaajuudet. Seuranta on lopetettu ja ohjeistettu A:ta ottamaan yhteyttä, mikäli jäykistymistä ilmaantuu uudelleen. Seuraavan kerran A on hakeutunut käden oireilun vuoksi lääkärille vuonna 2003, jolloin käteen on kehittynyt kipua ja puutumista.

Yhtiö toteaa, että haitan olisi tullakseen korvattavaksi tullut ilmetä 25.8.1998 mennessä. Asiassa ei ole kyse siitä, onko A:n oikeus korvaukseen vanhentunut, vaan siitä, onko A:lla oikeutta pysyvän haitan korvaukseen. Yhtiö ei sinänsä kiistä A:n kyynärpään nykyoireiden syy-yhteyttä tapaturmaan. Viitaten lääketieteellisiin selvityksiin yhtiö pitää epätodennäköisenä, että A:n käteen olisi kehittynyt pysyvän haitan korvaukseen oikeuttavaa vammaa vuoteen 1998 mennessä. Näin ollen oikeutta haettuun haittakorvaukseen ei ole. 

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 20.11.1995, 20.5.1996, 8.12.2014 ja 16.12.2014 sekä sairauskertomustekstejä, lähetteitä ja kuvantamistutkimuslausuntoja ajalta 25.8.1995–27.9.2010.

Yliopistollisen sairaalan epikriisitekstin 28.9.2015 mukaan A:n vasen kyynärpää on koulun pihalla painiessa 25.8.1995 mennyt sijoiltaan. Kontrollissa on havaittu lisäksi kyynärpään sisemmän nivelnastan murtuma, joka on korjattu leikkaustoimenpiteessä 31.8.1995. Kontrollikäyntiä 20.10.1995 koskevan merkinnän mukaan A on muuten toipunut hyvin, mutta kyynärpäässä on olemattomat liikkeet. Merkinnän 20.11.1995 mukaan fysioterapialla ei ole saavutettu laajempia liikelaajuuksia, minkä vuoksi on päädytty nukutuksessa tehtävään manipulaatioon. Epikriisitekstin 8.12.1995 mukaan tämä toimenpide on tehty 4.12.1995, minkä jälkeen kyynärnivelen mobilisaatiota on jatkettu osastolla ja ohjattu A fysioterapiaan. Tekstin 21.2.1996 mukaan uusi manipulaatio on tehty 12.2.1996. Kontrollikäyntiä 29.4.1996 koskevan merkinnän mukaan liikkeet ovat onnistuneet jo 140 asteeseen. Kontrollikäynnillä 3.9.1996 on todettu vasemmassa kyynärpäässä normaali ojennus ja taivutus ja hyvä sisä-ulkokiertoliike. Kyynärpää on todettu käytännössä normaaliksi. Seuranta lastenkirurgian poliklinikalla on päädytty lopettamaan ja ohjeistettu A ottamaan uudelleen yhteyttä, mikäli jäykistymistä uudelleen ilmaantuu.

Terveyskeskuksen lähetetekstin 7.8.2002 mukaan A:n vasemman kyynärpään vamma on tuntunut paranevan hyvin, mutta kun A on kokeillut kahta raskaampaa työtä, kyynärpää on kipeytynyt ja kipu säteillyt aina ranteeseen saakka. A:lle on tehty lähete yliopistollisen sairaalan kirurgian poliklinikalle. Poliklinikkakäyntiä 1.4.2003 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:n kyynärpää ei kestä rasitusta ja A:lla on kyynärluun puoleisten sormien puuduttelua ja kipua. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu noin 15 asteen ojennusvaje ja 20 asteen vaje taivutusliikkeessä verrattuna toisen puoleen. Sisä-ulkokiertoliike on ollut täysi. Kyynärluun puoleisissa sormissa on todettu tunnonalenemaa. Röntgenkuvissa on nähty nivelsidekalkkiutumia ja mahdollisesti myös nivelen sisäisiä irtokappaleita. Kontrollikäyntiä 12.8.2003 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle tehdyssä hermoratatutkimuksessa on todettu lähinnä vanhan kyynärhermon vaurion merkit. Koska kyynärpää ei ole viime aikoina pahemmin oireillut ja posttraumaattiselle nivelrikolle ei tähystystoimenpiteellä ole paljoakaan tehtävissä eikä A itsekään ole ollut halukas leikkaustoimenpiteeseen, tutkimukset kirurgian poliklinikalla on lopetettu ja A on ohjattu tarvittaessa hakeutumaan kontrolliin terveyskeskukseen.

Uusimman Vakuutuslautakunnan käytössä olevan E-lausunnon 16.12.2014 mukaan A:lle on 24.9.2014 tehty vasemman kyynärpään tähystystoimenpide, jossa on vapautettu kyynärhermo ja siistitty nivelen arpikudosta. Kyynärnivelessä on todettu posttraumaattista nivelrikkoa, jota ei ole voitu hoitaa kirurgisesti. A:n kyynärpäässä on kipuoireilua ja rasituksensietokyvyn alenemaa sekä noin 15 asteen vaje taivutusliikkeessä ja noin 30 asteen vaje sisä-ulkokiertoliikkeessä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, oikeuttaako A:n vasemman kyynärpään vamma korvaukseen pysyvästä haitasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4.1 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan (4.1.1) tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5.2.1 (Pysyvä haitta) mukaan (5.2.1.1) täydestä invaliditeetista maksetaan sovittu vakuutusmäärä. Osittaisesta invaliditeetista maksetaan haitta-asteen osoittama osa vakuutusmäärästä. Korvausta ei kuitenkaan makseta invaliditeetista, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. (…)

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on tapaturman 25.8.1995 seurauksena aiheutunut vasemman kyynärnivelen sijoltaanmeno ja kyynärnivelen sisäsivunastan murtuma. Kyynärpään liikelaajuuksia on leikkaustoimenpiteen ja kipsihoidon jälkeen kuntoutettu fysioterapialla ja nukutuksessa tehdyillä manipulaatioilla. Kontrollikäynnillä 3.9.1996 kyynärpää on sairauskertomustekstin mukaan todettu käytännössä normaaliksi. Seuraavan kerran A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle kyynärpään oireilun takia vuonna 2002, kun kyynärpää on alkanut kipeytyä fyysisesti rasittavissa töissä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingosta aiheutuvan invaliditeetin on vakuutusehtojen mukaan ilmettävä ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturmasta, jotta pysyvän haitan korvaus voitaisiin maksaa. Lautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:n kyynärpää on toipunut vammasta hyvin 3.9.1996 mennessä, mutta alkanut oireilla uudelleen vuonna 2002. Lautakunnan käytössä olevista selvityksistä ei ilmene, että vamman seurauksena olisi ilmennyt invaliditeettia vuoteen 1998 mennessä. Sillä, ettei A ole ilmoituksensa mukaan ollut tietoinen siitä, että vakuutukseen sisältyy pysyvän haitan korvaus, ei ole merkitystä asian ratkaisun kannalta. Asiassa ei ole kyse korvausoikeuden vanhentumisesta, vaan siitä, milloin invaliditeetti on ilmennyt. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Sibakov