Tapahtumatiedot

A (s. 1949) kaatui 25.3.2014 ja loukkasi vasemman olkapäänsä. Hänen olkavartensa murtui. Vammaa hoidettiin leikkaushoidolla.

Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle yksityistapaturmavakuutuksesta hoitokuluja ja maksanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kaksi (2) mukaan. Päätöksen mukaan vasemman olkanivelen liikeala on rajoittunut. Sivullenosto ja nosto etukautta onnistuvat vaakatasoon. Passiivisesti liikeala on noin 120 astetta. Lisäksi on todettu lihasheikkoutta ja rajoitusta kiertoliikkeissä. Vakuutusyhtiö huomauttaa päätöksessään, että haitan määrittämisessä huomioidaan vain tämän tapaturman aiheuttama haitta, ei muita vammoja ja sairauksia.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön pysyvän haitan perusteella maksamaan kor­vaukseen ja vaatii sen maksamista haittaluokka viiden (5) mukaan. Hän viittaa oikean kätensä pysyvän haitan perusteella maksettuun korvaukseen sekä E-lääkärinlausuntoon. Valituksessa A kuvaa sitä, kuinka käsien tila rajoittaa hänen suoriutumistaan päivittäisistä askareista. Jatkuvan kivun takia hän joutuu käyttämään särkylääkkeitä. Toinen vakuutusyhtiö on maksanut oikean käden haitasta korvauksen haittaluokka viiden (5) mukaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineenaan korvauspäätöksissä esittämäänsä.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 31.3.2014, 31.3.2015, 14.7.2015 ja 15.6.2016 sekä sairaus­kertomusmerkinnät 11.6.2012, 2.12.2013, 13.5.2014, 4.6.2014, 17.12.2014, 4.3.2015, 13.4.2015, 25.5.2015 19.1.2016 ja 29.3.2016. Lisäksi lautakunnalla on käytössään toimenpidekertomus 12.11.2012 ja radiologin lausunto röntgenkuvauksesta 4.3.2015 sekä tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan 13.5.2014 ja fysioterapiapalaute 8.9.2014.

E-lääkärinlausunnon 31.3.2014 mukaan A oli kaatunut 25.3.2014. Hän loukkasi vasemman olkapäänsä. Vasemman olkavarren keskialueelle oli tullut murtuma, jota hoidettiin leikkaustoimenpiteellä käyttämällä murtumakiinnityksessä levyä. A:n oikeaan olkapäähän oli tehty aikaisemmin useita leikkaustoimenpiteitä.

Käyntimerkinnän 13.5.2014 mukaan jälkitarkastuksessa kyynärnivelen liike oli ollut normaali, vasen olkavarsi on etukautta noussut 120 asteeseen ja sivutietä 90 asteeseen aktiivisesti. Röntgenkuvauksessa todettiin murtumakiinnityksessä käytetyn materiaalin olevan paikallaan ja murtuma-asennon hyvä, mutta luutumisen merkkejä ei ole vielä ollut havaittavissa.

Fysioterapiapalautteen 8.9.2014 mukaan A:n vasemman olkanivelen liikeradat ovat rajoittuneet ja olkanivelen takaosassa olkavarteen leviävä kipu tulee esiin liikelaajuuden lopussa. A:n olkavarren kuvataan etukautta aktiivisesti kohonneen 90 asteeseen, sivutietä 80 asteeseen ja ulkokierron suhteen 30 asteeseen. Lopputilanteessa fysioterapiajakson jälkeen vakuutetun mainitaan kokeneen kipujen vähentyneen kokonaisuudessaan alkutilanteesta. Kivut tulevat kuitenkin palautteen mukaan edelleen esiin voimakkaina yläraajan kuormituksen jälkeen. Liikkuvuuksien mainitaan parantuneen siten, että olkavarren nosto etukautta on 115 astetta, olkavarren noston sivutietä 90 astetta ja ulkokierron suhteen 35 astetta.

Käyntimerkinnän 4.3.2015 mukaan röntgenkuvauksessa syyskuussa 2014 ovat murtumakiinnityksessä käytetyt metallikiinnittimet olleet paikallaan. Röntgenkuvauksessa maaliskuulla 2015 kuvataan myös tilanteen olevan ennallaan syyskuun 2014 kuvaukseen verrattuna. Radiologin lausunnon mukaan 4.3.2015 vasemman olkavarren keskiosan murtuma on luutunut hyvään asentoon. Levyn tai ruuvien ympäristössä ei lausunnon mukaan ole irtoamiseen tai infektioon viittaavia muutoksia. Olkanivelen nivelrako on normaalilevyinen ja nivelpinnat mainitaan sileiksi. Olkalisäke-solisluunivelessä on kuvauksessa tullut esiin lievää nivelrikkomuutosta. Olkalisäkkeen alainen tila on vaikuttanut radiologin lausunnon mukaan lievästi madaltuneelta.

Käyntimerkinnän 25.5.2015 mukaan A:lla on hankalat molemman yläraajan ongelmat. Tilankuvauksen mukaan olkavarsien liikeradat ovat etukautta noston suhteen olleet 90/125 ja sivutietä noston kautta 60/45 ja ulkokierron suhteen 15/15.

E-lääkärinlausunnon 31.3.2015 tilankuvauksen mukaan molemmissa olkapäissä olkavarren nosto aktiivisesti sivutietä kuten myös etukautta on pysähtynyt suunnilleen vaakatasoon. Molemmissa yläraajoissa nämä liikkeet ovat olleet varsin identtiset. Lausunnon mukaan vasemman puolen kipu on mahdollisesti peräisin olkanivelestä, kiertäjäkalvosimesta. Merkinnän mukaan olkaluun varren suhteen kaikki oli kunnossa.

E-lääkärinlausunnon 14.7.2015 tilankuvauksen mukaan molempien olkavarsien sivunostot nousevat 45 asteeseen ja molempien olkavarsien etunostot 60 asteeseen. E-lääkärinlausunnon 15.6.2016 mukaan A:n vasemman olkanivelen kuntoutus leikkausoperaation jälkeen ei ole jäänyt normaaliksi ja olkanivelen toiminnallinen tila on jäänyt aikaisempaa huomattavasti heikommaksi. Olkaluun murtuma on luutunut odotetusti. Hermovammaa A:n vammaan tai sen hoitoon ei ole liittynyt. Merkinnän mukaan vammatumisen yhteydessä mahdollisesti syntyneen kiertäjäkalvosimen vaurion tilaa ei ole selvitetty.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon professori, LT sekä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä, jolla on vakuutuslääketieteen erityspätevyys. Professori Pihlajamäki esittää lausuntonsa johtopäätöksissä seuraavaa. A:n tapauksessa vasemmassa olkavarressa on todettu 25.3.2014 vahinkotapahtuman jälkeen röntgenkuvauksessa olkaluun varren alueen, varren keskiosiin paikantuva murtuma, joka on hoidettu leikkauksella kiinnittämällä murtuma murtumakiinnityslevyllä ja ruuveilla. Radiologin lausunnossa röntgenkuvauksesta 4.3.2015 vasemman olkavarren keskiosan murtuman kuvataan luutuneen hyvään asentoon. Kyseinen röntgenkuvaus on tuonut esiin olkalisäke-solisluunivelessä nivelrikkomuutosta ja tämän lisäksi lausunnon mukaan myös olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko on sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvä muutos, joiden syy-yhteys vahinkotapahtumaan 25.3.2014 on epätodennäköinen.

Professori Pihlajamäen lausunnon mukaan määritettäessä haittaluokkaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antaman asetuksen 2009/1649 mukaan tulee ensisijaisesti sovellettavaksi kohta 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) ja sen olkavarren toimintaa koskevat kohdat. Kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alempia, paitsi luokassa 1 (yksi), jota ei alenneta. Kyseisen kohdan mukaan haittaluokka on 2 (kaksi), kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Haittaluokka on 3 (kolme), kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta. Haittaluokka on 4–5 (neljä tai viisi), kun olkavarsi nousee etukautta 45–75 astetta. Haittaluokka on 6 (kuusi), kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 40 astetta.

Asiantuntijalausunnossaan professori Pihlajamäki viittaa A:n vasemman olkavarren liikeradoista etukautta noston suhteen esitettyihin kuvauksiin. Fysioterapia­palautteessa 8.9.2014 kuvataan vasemman olkavarren noston etukautta onnistuneen 115 asteeseen. Tilankuvauksen 13.5.2014 mukaan vasen olkavarsi nousi etukautta 120 asteeseen. Tilankuvauksessa 4.3.2015 ei ole mainittu lainkaan vasemman olkavarren tilankuvauksen yhteydessä liikeratoja, mikä usein viittaa siihen, että Iiikeradan vajetta ei ole ollut todettavissa. Tilankuvauksessa 31.3.2015 vasemman olkavarren kuvataan nousevan etukautta ja sivutietä noin vaakatasoon. Tilankuvauksen 25.5.2015 mukaan vasemman olkavarren nosto etukautta on onnistunut 125 asteeseen. Tilankuvauksessa 14.7.2015 vasen olkavarsi on etukautta noussut 60 asteeseen, koukussa vaakatasoon. Lausunnossaan professori Pihlajamäki huomauttaa, että selvityksistä ei ilmene, kumpikätinen A on. Mikäli A:n dominantti käsi on oikea, kuten valtaosalla väestöstä tilanne on, tulee vasemman yläraajan haittaluokkaa määritettäessä huomioitavaksi se, että vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alempia paitsi luokassa 1 (yksi), jota ei alenneta.

Professori Pihlajamäen mukaan vertaamalla edellä esitettyjä vasemman olkavarren liikeratoja etukautta noston suhteen voidaan todeta, että korkeimman esitetyn asteluvun mukaan 25.5.2015 vasemman olkavarren nosto etukautta on onnistunut 125 asteeseen. 13.5.2014 vasemman olkavarren nosto etukautta on onnistunut 120 asteeseen. Fysioterapiapalautteen mukaan olkavarren nosto etukautta on onnistunut 115 asteeseen 8.9.2014. Myöhemmin 31.3.2015 molemmilla puolilla olkavarren nosto etukautta on onnistunut noin vaakatasoon saakka. Sittemmin (14.7.2015) kuvataan olkavarren noston etukautta onnistuvan 60 asteeseen. Professori Pihlajamäen lausunnon mukaan A:n leikkauksessa kiinnitetty olkavarren keskialueen murtuma on luutunut röntgenkuvauksien perusteella hyvään asentoon ilman komplikaatioita. Tällaisessa tilanteessa edellä kuvatun kaltainen olkanivelen liikeradan heikkeneminen kyseisestä tapaturmavammasta johtuvista syistä on epätodennäköistä. A:n vasemmassa olkapäässä oli todettavissa röntgenkuvauksessa olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkomuutosta ja olkalisäkkeen alaisen tilan madaltumaa, joka usein liittyy kiertäjäkalvosimen sairaus- tai rappeumaperäisiin muutoksiin.

Professori Pihlajamäen antaman asiantuntijalausunnon mukaan määritettäessä tapaturman 25.3.2014 seurauksena A:lle jäänyttä pysyvää haittaa ei tule huomioitavaksi muu kuin tapaturmavammasta 25.3.2014, olkavarren keskiosan murtumasta ja sen jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta. Olkapäässä todetun sairaus- tai rappeumaperäisen kehityksen aiheuttamaa liikeradan vajetta olkavarren nostossa etukautta ei oteta huomioon kyseiseen tapaturmavammaan liittyvää pysyvää haittaa määritettäessä. Kuvatun kaltainen olkavarren liikeradan heikkeneminen jo saavutetusta liikeradasta ilman olkavarren murtumaan liittyviä luutumishäiriöitä tai muita paranemiseen liittyviä komplikaatioita on epätodennäköistä. Professori Pihlajamäen mukaan käytettävissä olevien tietojen perusteella arvioiden haittaluokka ei ole korkeampi kuin 2 (kaksi).

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on jäänyt 25.3.2014 sattuneen tapaturman johdosta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 ”Tapaturma” mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 ”Rajoitukset” korvausten maksamiseen mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4 ”Haittakorvaus” mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sai­rauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneen haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaisesti. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella.

A:lle vahinkotapahtuman 25.3.2014 yhteydessä aiheutunut olkavarren murtuma on luutunut hyvää asentoon. Vakuutuslautakunnalle esitetyssä selvityksessä ei ole kuvattu, että A:n vasempaan olkapäähän olisi aiheutunut muita vammoja vahinkotapahtuman 25.3.2014 yhteydessä.

A:n vasemmassa olkapäässä oli todettavissa röntgenkuvauksessa olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkomuutosta ja olkalisäkkeen alaisen tilan madaltumaa, joka Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan usein liittyy kiertäjäkalvosimen sairaus- tai rappeumaperäisiin muutoksiin. Tapaturmasta riippumattomien syiden vaikutukseen viittaa myös se, että A:n vasemman olka­nivelen liikeradat ovat heikentyneet leikkaustoimenpiteestä toipumisen jälkeen. Leikkaushoidon kontrollikäynnin 13.5.2014 ja E-lääkärinlausunnon 31.3.2015 tilankuvauksissa vasen olkavarsi nousi etukautta 120 asteeseen tai tätä korkeammalle.

Pysyvää haittaa määritettäessä ei vakuutusehtojen mukaan huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vasempaan olkapäähän on vahinkotapahtuman 25.3.2014 johdosta aiheutunut pysyvä haitta, jota haittaluokituksessa 1649/2009 kuvaa kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) arviointiperusteen olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 asteeseen. A:lle ei ole 25.3.2014 sattuneen tapaturman johdosta jäänyt haittaluokkaa kaksi (2) korkeampaa pysyvää haittaa siinäkään tapauksessa, että vasemman käden voidaan katsoa olevan hänen parempi kätensä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov