Tapahtumatiedot
Puhelimitse vakuutusyhtiöön tehdyn ilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1990) otteli 25.2.2013 judoharjoituksissa pystyssä toisen henkilön kanssa, kun vääntötilanteessa oikeasta olkapäästä kuului pamahdus. Sittemmin tapahtumakuvausta on tarkennettu siten, että tapaturmamekanismina on ollut kaatuminen osin olkavarren päälle heiton jälkeen. A:n olkapäähän tehtiin 13.3.2013 magneettitutkimus, jossa todettiin kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihasjänteen eli supraspinatusjänteen kiinnitysalueella pieni repeämä. Repeämä korjattiin tähystystoimenpiteessä 25.4.2013. A haki olkapään hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi olkapään hoitokuluja 14.3.2013 saakka. Tämän jälkeinen tutkimuksen ja hoidon tarve johtui yhtiön mukaan aiemmasta, 23.9.2006 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutus oli ollut voimassa myös tämän tapaturman aikaan, mutta jäljellä ollut hoitokulusumma ei riittänyt kattamaan leikkaustoimenpidettä kokonaan.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Pelkästään se, että A:lle on aiemmin vuonna 2006 sattunut tapaturma samaan olkapäähän ja olkapää on tämän aiemman tapaturman jälkeen leikattu, ei osoita, että nyt todettu uusi jännevaurio liittyisi vanhaan tapaturmaan. A on vuoden 2006 tapaturman jälkeen toipunut täysin EM-tason judokaksi. Olkapäässä ei ole todettu rappeumaa, kulumaa tai muita muutoksia, jotka olisivat heikentäneet olkapään kestokykyä. Olkapäässä nyt todetut vauriot johtuvat yksin vuoden 2013 tapaturmasta.
Ensimmäinen, vuoden 2006 tapaturma on sattunut kilpailussa A:n suorittaessa vastustajaan kohdistuvaa heittoa, jonka seurauksena molemmat kaatuivat maahan ja olkapää jäi alle puristuksiin. Jälkimmäisessä, vuonna 2013 sattuneessa tapaturmassa A otteli harjoituksissa pystyssä parin kanssa. Olkapäähän syntyi äkillinen ja voimakas vääntö vastasuuntiin, kun pari yritti ilmeisesti heittoa, jolla ratkaista ”lukkotilanne”. Vääntötilanne oli niin voimakas, että molemmat kaatuivat. A:n harjoituspari on kansainvälisesti menestynyt lajin harrastaja, joten äkillinen vastavääntötilanne ei ollut lievä. Kumpikin vahinkotapahtuma on ollut itsessään riittävän voimakas aiheuttamaan kenelle tahansa vastaavanlaiset vammat, etenkin vuonna 2013 sattunut tapaturma. Mikäli katsottaisiin, että vuoden 2006 tapaturmassa syntyneet vammat ovat vaikuttaneet nyt todettuihin vammoihin, myötävaikutusta ei voida pitää olennaisena vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla, koska A:n olkapää on vuoden 2006 tapaturman jälkeen tehdyn leikkauksen jälkeen ollut täysin kunnossa.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A on vielä huomauttanut, että tapaturmamekanismina on ollut kaatuminen pystyasennosta parin kanssa maahan sekä lisäksi vääntötilanne. Vaikka tätä tapaturmaa ei ole kuvattu lääkärinlausunnoissa, A on kertonut tilanteesta hoitaville lääkäreille.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Yhtiö katsoo, ettei 25.2.2013 sattunut tapaturma ole ollut vammamekanismiltaan riittävän voimakasenerginen aiheuttamaan ylemmän lapalihasjänteen repeämää terveeseen olkapäähän. A:lla on vuoden 2006 tapaturman jälkeen ollut samassa kohdassa selvempi repeämä. Yhtiö katsoo, että tämä aiempi repeämä on olennaisesti myötävaikuttanut uuteen repeämään. Kyseessä on tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian olennainen myötävaikutus, jonka osalta tapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta. Leikkaustoimenpide on vanhan tapaturman osalta korvattava jäljellä olevaan tapaturmakohtaiseen vakuutusmäärään saakka.
Asiakkaan lisäkirjelmän johdosta antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö on vielä katsonut, että epäävän päätöksen jälkeen annettuja, alkuperäisestä poikkeavia tapahtumatietoja ei voi pitää uskottavina. Kaatumista tai olkapään vääntymistä ei ole mainittu vahinkoilmoituksessa tai alkuvaiheen lääketieteellisessä selvityksessä.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 2.10.2006, 7.8.2008, 14.8.2009, 28.2.2013, 14.3.2013 ja 4.4.2013, leikkauskertomukset 8.9.2009 ja 25.4.2013, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 29.11.2006–2.5.2013, magneettitutkimuslausunnot 28.11.2006, 21.8.2009 ja 13.3.2013 sekä fysioterapiapalaute 11.6.2013.
E-lääkärinlausunnon 2.10.2006 mukaan A:n oikean olkavarren takaosa on kipeytynyt harjoituksissa/ottelussa 23.9.2006 A:n yritettyä kilpailutilanteessa heittoa, jolloin vastustajan blokkauksessa oma oikea yläraaja jäi alle. A on ollut vastaanotolla 25.9.2006, jolloin olkanivelten liikeradat ovat olleet hyvät, lihasvoimatestauksessa ei ole todettu poikkeavaa ja lihasmassat ovat olleet symmetriset. Sivunostoliikkeessä on tuntunut kipua. Oireiden jatkuttua yli viikon A on ohjattu ultraäänitutkimukseen. Magneettitutkimuslausunnon 28.11.2006 mukaan olkapäässä on todettu ylemmän lapalihasjänteen keskivaiheilla jänteen nivelen puoleisella pinnalla selvä osittainen repeämä, jolla on läpimittaa noin 12 millimetriä. Jänne on ollut jonkin verran ohentunut. Sairauskertomusmerkinnän 29.11.2006 mukaan hoito on jatkunut konservatiivisella linjalla. Kontrollikäynnillä 15.7.2007 oireet ovat helpottaneet, A on käyntien välissä saanut kipuun kaksi pistosta. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kireyttä vain loitonnusliikkeessä. Liikelaajuudet ovat olleet täydet ja voimat hyvät. E-lausunnon 7.8.2008 mukaan A:lla on ollut useita olkapäävammoja ja olkapää on jäänyt vaivaamaan. Kovassa rasituksessa olkapääkipu pahenee. Kliinisessä tutkimuksessa olkapään seudun lihasvoimat ovat olleet kunnossa ja liikeradat hyvät, joskin jonkin verran jäykät ja arat. A:lle on suositeltu lepoa harjoittelusta ja kilpailuista kolmen kuukauden ajan. E-lausunnon 14.8.2009 mukaan olkapäähän on pari viikkoa sitten tullut judossa vääntötilanteessa voimakas äkillinen kipu, minkä jälkeen olkapää on ollut erittäin huono. Olkapään oireina ovat olleet jäykkyys, sivunostokipu ja leposärky, minkä lisäksi tilanne on häirinnyt yöunta. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kipukaarioire sivunostossa ja koukistusliikkeessä. Vastustettu sivunostoliike on aristanut, samoin ulkokierto sekä sisäkierto lievästi. Uudessa magneettitutkimuksessa 20.8.2009 on todettu ylemmässä lapalihasjänteessä alapinnalla osittaista, mutta melko korkea-asteista repeämää, alapinnan säikeet ovat vetäytyneet ainakin noin 1,5 senttimetrin matkan ja repeämä on käsittänyt hieman yli puolet jänteen paksuudesta. Muut kiertäjäkalvosimen jänteet ovat näyttäneet siisteiltä. Ylemmän lapalihasjänteen repeämä on korjattu tähystyksessä 8.9.2009. Kontrollikäyntiä 1.3.2010 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A on toipunut toimenpiteestä normaalisti. Sivunosto on onnistunut ylös asti, vastustettu sivunosto, koukistusliike, kierto selän taakse lapaluiden tasalle, ulkokierto, vastustettu sisäkierto, sivunosto-ulkokierto sekä käden vieminen niskan taakse ovat onnistuneet hyvin. Vastustetussa ulkokierrossa on ollut lievää aristusta. Olkanivelen todetaan toipuneen kliinisesti erittäin hyvin. Fysioterapiapalautteen 11.6.2013 mukaan A on ensimmäisen tähystysleikkauksen jälkeen käynyt 10 kertaa fysioterapiassa aikavälillä 19.10.2009–22.3.2010. Fysioterapia on tapahtunut leikanneen lääkärin antamisen ohjeiden ja rajoitusten puitteissa. Fysioterapiajakson päättyessä A:n oikean olkapään liikelaajuudet sekä hartiarenkaan toiminnallisuus ja lihastasapaino ovat olleet normaalit. Tehdyissä lihasvoimamittauksissa molemmat olkapäät ovat olleet normaalien voimarajojen arvoissa. Olkapään toimintakyky sekä lihaskunto ovat vastanneet leikkaamatonta olkapäätä.
E-lääkärinlausunnon 28.2.2013 mukaan A:n oikea käsi on 25.2.2013 jotenkin vääntynyt judossa. Ensin on sattunut kyynärpäähän, sitten kipu on tuntunut olkavarressa ja olkapäässä. Vastaanotolla kipua on olkapäässä, nimenomaan ulkokierrossa. Kliinisen tutkimuksen perusteella on epäilty ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohdan etuosan tai hauislihaksen pitkän pään jänteen lievää vauriota. A on ohjattu magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuksessa 13.3.2013 on todettu ylemmän lapalihasjänteen kiinnitysalueella pieni repeämä sekä olkanivelen alimman nivelpussisiteen eli glenohumeraaliligamentin venähdysvamma. Olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan (labrumin) etualaosassa on todettu rispaantumista. E-lääkärinlausunnon 4.4.2013 mukaan mainitaan aiemmasta poiketen tapaturmamekanismiksi holtiton kaatuminen osin olkavarren päälle heiton jälkeen. Leikkauskertomuksen 25.4.2013 mukaan ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohta on tähystyksessä todettu hapsuuntuneeksi noin 1,5 x 2 senttimetrin alueelta. Jännekudos on ollut irtonaista ja huonoa hapsualueella. Toimenpiteessä jännekudoksesta on poistettu vanha ommelmateriaali ja tähän liittyvä heikko jänne, minkä jälkeen jänne on kiinnitetty uudelleen. 2.5.2013 päivätyn leikanneen lääkärin sairauskertomusmerkinnän mukaan A:n olkapää on ennen tapaturmaa ollut huippukunnossa ja jännevaurio on saattanut syntyä 25.2.2013 sattuneessa tapaturmassa. Tilanteeseen on kuulunut vastustajan vetoheitto vammautuneesta kädestä.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kivioja toteaa, että tapaturmamekanismin arvioimiseksi alkuperäinen tapahtumakuvaus vuodelta 2013 puuttuu. Vakuutuslautakunnan referoinnin [ja puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen, lautakunnan huomio] perusteella kyseessä on ollut kamppailutilanne, jossa vääntötilanteessa olkapäässä paukahti. Vertailua ei voi tehdä vuoden 2006 tai 2009 tapaturmiin, koska niistäkin vahinkoilmoitus puuttuu. Vuonna 2006 on magneettikuvauksessa todettu kiertäjäkalvosimen osittainen vaurio. Tiedon 7.8.2008 mukaan on ollut useita olkapään vammoja, siitä olka jäänyt vaivaamaan ja kovassa rasituksessa olkakipu pahenee. Lausunnon 14.8.2009 mukaan on ollut pari viikkoa aiemmin uusi olkapään vamma ja kipeytyminen. 20.8.2009 magneettikuvauksessa kiertäjäkalvosimen osittainen repeämä oli ennallaan. Leikkauksessa 8.9.2009 kiertäjäkalvosin kiinnitettiin ankkurilla. Magneettikuvauksessa 13.3.2013 todettiin kiertäjäkalvosimen pieni repeämä, joka kuvauksen perusteella oli samalla paikalla ja samanlainen kuin aikaisemmin.
Kivioja toteaa, että terve kiertäjäkalvosin ei repeä muuten kuin voimakkaan olkaniveleen kohdistuvan voiman, kuten sijoiltaanmenon vaikutuksesta. A:n tapauksessa ei ole kuvattu olkanivelen sijoiltaanmenoa eikä kaatumista alkuperäisissä tiedoissa. Todetun pienen kiertäjäkalvosinvaurion syntyminen tapaturman 25.2.2013 seurauksena on epätodennäköistä. Jo 2006 magneettikuvauksessa ylempi lapalihas on ollut jonkin verran ohentunut. Tämä, aikaisempi leikkaus ja lukuisat vammat ainakin vuosina 2006, 2008 ja 2009 tietysti altistavat uudelle vammalle. Se, että A on voinut täysipainoisesti harjoitella tai kilpailla kansainvälisellä tasolla pärjäten, ei tarkoita sitä, että aiempi kiertäjäkalvosimen repeämä olisi varsinaisesti parantunut. Kiertäjäkalvosimen pieni repeämä voi tyypillisesti olla oireeton.
Yhteenvetona Kivioja katsoo, että oikean olkapään hoito ja tutkimus on tapaturmaan 25.2.2013 liittyen ollut perusteltua 14.3.2013 saakka. Tähystystoimenpide 25.4.2013 ei ole ollut 25.2.2013 syntyneen tapaturmavamman hoidon kannalta tarpeellinen. Aiemmissa tapaturmissa syntynyt vamma on olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen 25.2.2013 sattuneessa tapaturmassa ja niiden paranemisen pitkittymiseen. Todettu jännerepeämä on ollut samalla alueella kuin aikaisemminkin.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n oikean olkapään hoitokulut korvata tapaturman 25.2.2013 lukuun myös 14.3.2013 jälkeiseltä ajalta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vahinkomekanismista on Vakuutuslautakunnan käytössä olevien asiakirjojen perusteella esitetty osin ristiriitaista selvitystä. Vahingon satuttua A on ilmoittanut tapahtuneesta puhelimitse vakuutusyhtiöön ja kertonut, että hän on otellut judoharjoituksissa pystyssä toisen henkilön kanssa, kun vääntötilanteessa oikeasta olkapäästä kuului pamahdus. Ensimmäisissä lääkärinlausunnoissa mainitaan olkapään jotenkin vääntyneen ja kipeytyneen. Holtittomasta kaatumisesta osin olkavarren päälle on ensimmäinen maininta E-lääkärinlausunnossa ja sairauskertomustekstissä 4.4.2013. Magneettitutkimuksessa 13.3.2013 on todettu osittainen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Leikkauskertomuksen 25.4.2013 mukaan ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohta on tähystyksessä todettu hapsuuntuneeksi noin 1,5 x 2 senttimetrin alueelta. Jännekudos on ollut irtonaista ja huonoa hapsualueella. Lautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on aiemmin vuonna 2006 sattuneen tapaturman jälkeen ollut suurempi repeämä samassa paikassa.
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja on katsonut lausunnossaan, että todettu pieni ylemmän lapalihaksen jänteen osarepeämä ei todennäköisesti ole syntynyt judossa tapahtuneen väännön seurauksena. Jo vuonna 2006 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu ao. jänteen ohentumista ja olkapäähän on kuvattu kohdistuneen useita tapaturmia. Kivioja on pitänyt todennäköisenä, että aiempi leikkaus ja lukuisat vammat ovat altistaneet jännerepeämälle.
Vakuutuslautakunta viittaa A:n olkapäähän kohdistuneisiin aiempiin tapaturmiin, aiemmissa tutkimuksissa todettuun jänteen ohentumiseen, vuonna 2009 tehtyyn tähystykseen, leikkaustoimenpiteessä 25.4.2013 todettuun jänteen kiinnityskohdan hapsuuntuneisuuteen ja jännekudoksen huonokuntoisuuteen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon sekä epätarkkuuteen tapaturman 25.2.2013 vammamekanismin kuvauksessa ja katsoo, ettei nyt todetun kaltaista vammaa olisi tapaturman 25.2.2013 yhteydessä todennäköisesti syntynyt entuudestaan terveeseen olkapäähän. Repeämän syntyyn on lautakunnan käsityksen mukaan olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli aiempien vammojen seurauksena syntynyt ylemmän lapalihasjänteen suurempi repeämä ja sen johdosta tehty leikkaus. Lautakunta katsoo, että tapaturman 25.2.2013 osuus olkapään oireilusta on 14.3.2013 mennessä tullut asianmukaisesti korvatuksi. Lautakunta ei suosita lisäkorvausta asiassa.
Lopputulos
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri
Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander