Tapahtumatiedot
A (s. 1974) haki 22.10.2013 päivätyllä hakemuksella sairausvakuutusta. Hakemukseen liittyvässä terveysselvityksessä A ilmoitti sairastavansa Norrien syndroomaa, josta johtuen hän on synnynnäisesti sokea. Lisäksi A ilmoitti kärsineensä kuivasta ihosta ja ihottumasta, siitepölyallergiasta, suonikohjuista, tinnituksesta ja peräpukamista. Vuonna 2012 A:lla oli epäilty epilepsiaa, mutta kohtausten oli sittemmin arvioitu liittyneen alkoholin käyttöön.
Vakuutusyhtiö hylkäsi A:n vakuutushakemuksen. Yhtiö totesi, että A:n terveydentila huomioon ottaen korvaukseen johtavan tapahtuman todennäköisyys oli normaaliin verrattuna niin suuri, ettei vakuutusta voitu myöntää. Lisäksi alkoholin aiheuttama kohtausoire yksinäänkin estäisi vakuutuksen myöntämisen.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön ratkaisuun. Vakuutuksen tarve on käynyt ilmi elokuussa 2013, kun A on todennut tarvitsevansa matalatehoista laserhoitoa peräpukamaongelmiin. Tämän jälkeen A on ryhtynyt selvittämään mahdollisuutta laajentaa vakuutusturvaansa. A tarvitsisi vakuutusta muutenkin muun muassa suonikohjujen hoitoon matalatehoisella laserhoidolla ja kotilääkäripalveluiden käyttöön. A vaatii hakemansa sairausvakuutuksen myöntämistä, matalatehoisen laserhoidon korvaamista ja kahden tukisukkaparin korvaamista puolen vuoden välein.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutussopimuslaki sisältää sopimusvapauden periaatteen ja tästä periaatteesta seuraa, että vakuutusyhtiöllä on lain mukaan oikeus itsenäisesti harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät tulevien vakuutustapahtumien riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella se vakuutusten myöntämisestä päättää. Perusteiden tulee olla hyvän vakuutustavan mukaiset.
Yhtiö toteaa, että sairausvakuutus voidaan sen vastuunvalintaohjeen mukaan myöntää enintään neljällä pysyvällä sairauskohtaisella rajoitusehdolla. Lisäksi tietyt sairaudet ja terveydentilaan liittyvät tiedot aiheuttavat jo yksinään vakuutushakemuksen hylkäävän päätöksen. Yhtiö viittaa A:n terveysselvityksessä antamiin tietoihin ja toteaa, ettei vakuutusta ole voitu myöntää sairauksien ja oireiden lukuisuuden vuoksi. Sen lisäksi alkoholin aiheuttama kohtausoire on jo yksinään sellainen tekijä, joka estää vakuutuksen myöntämisen. Yhtiö toteaa vielä, että vakuutuksen tarkoituksena ei ole kattaa jo toteutuneita riskejä. Tälläkään perusteella A:n hakemia korvauksia matalatehoisesta laserhoidosta ja tukisukista ei voida maksaa.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään terveysselvitys 22.10.2012 sekä A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä vuosilta 1975–2014.
Terveysselvityksessä A on vastannut myöntävästi seuraaviin kysymyksiin:
Onko teillä nyt tai onko teillä viimeisen kolmen (3) vuoden aikana ollut
- ihon sairaus, ihottuma tai akne (kyllä; täsmennettynä ihottuma/kuiva iho, johon on aikanaan käytetty kortisonivoidetta, nyt perusvoidetta)
- allerginen nuha tai allerginen silmätulehdus (kyllä; täsmennettynä siitepölyallergia)
Oletteko ollut viimeisen viiden (5) vuoden aikaan lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla
- syövän, sydäninfarktin, aivoverenkierron häiriön tai aivohalvauksen vuoksi (kyllä; täsmennettynä epilepsiaepäily vuoden 2012 kolmen kohtauksen vuoksi)
- alkoholin tai jonkin huumaavan aineen vuoksi (kyllä; em. kohtaukset liittyneet alkoholin käyttöön)
Onko teillä edellä ilmoittamienne lisäksi jokin
- pitkäaikainen tai toistuva sairaus (kyllä; täsmennyksenä Norrien syndrooma ja siitä johtuva syntymäsokeus sekä suonikohjut, leikattu viisi vuotta sitten, menossa uusintatutkimuksiin)
- vika tai vamma (kyllä)
Oletteko ollut viimeisen kahden (2) vuoden aikana edellisissä kysymyksissä ilmoittamienne tutkimusten ja hoitojen lisäksi
- muutoin lääkärin tutkimuksissa tai hoidoissa (kyllä, täsmennyksenä oikean korvan tinnitus, jonka seuranta korvaklinikalla jatkuu)
Käytättekö tällä hetkellä tai oletteko viimeisen kahden (2) vuoden aikana
- käyttänyt edellä ilmoittamienne lisäksi säännöllisesti tai kausittain jotakin lääkettä (kyllä; täsmennyksenä Systane-silmätipat silmäkuoppien kostutukseen ja peräpukamavoide kausittain tarvittaessa)
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus hylätä A:n sairausvakuutushakemus sekä siitä, onko A:lla oikeus vaatimaansa korvaukseen matalatehoisesta laserhoidosta ja tukisukista.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 6 a §:n mukaan jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä ja selvittämisestä annetun lain (503/2008) 26 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.
Asian arviointi
Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslakia säädettäessä hallituksen esityksessä (HE 114/1993 vp) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Vakuutushakemusta ei kuitenkaan saa evätä hyvän vakuutustavan vastaisella perusteella. Vakuutussopimuslakiin tuli 1.11.2010 uusi 6 a §, jonka mukaan vakuutuksenantajan tulee perustella vakuutushakemuksen hylkääminen kirjallisesti, jos hakija on kuluttaja tai kuluttajaan rinnastettava taho. Lakiuudistusta koskevan hallituksen esityksen (HE 63/2009 vp) 6 a §:n yksityiskohtaisten perustelujen mukaan jokaisella vakuutuksenantajalla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin.
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt puheena olevan kaltaisen sairausvakuutuksen myöntäminen kuuluu vakuutussopimuslain mukaisen sopimusvapauden piiriin. Vallitsevan sopimuskäytännön mukaisesti vakuutusyhtiö harkitsee vakuutuksen hakijan terveydentilasta saatavien tietojen perusteella, onko mahdollisten tulevien vakuutustapahtumien riski sellainen, että yhtiö haluaa vakuutuksen myöntää. Tällöin hakijan vakuutuksen hakemista edeltävä terveydentila voi joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen, mikäli viimeksi mainittu menettely on kysymyksessä olevan vakuutusyhtiön vakuutusten myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.
Vakuutuslautakunta viittaa A:n terveysselvityksessä antamiin tietoihin, joiden mukaan A sairastaa Norrien syndroomaa ja on sen johdosta syntymäsokea, minkä lisäksi hän on kärsinyt kuivasta ihosta ja ihottumasta sekä siitepölyallergiasta, hänellä on todettu suonikohjuja, peräpukamia ja tinnitus ja vuonna 2012 alkoholin käyttöön liittyviä epileptisiä kohtauksia. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että sen vastuunvalintaohjeen mukaan sairausvakuutus voidaan myöntää enintään neljällä yksilöllisellä rajoitusehdolla, minkä lisäksi alkoholin aiheuttama epileptinen kohtausoire jo yksinäänkin aiheuttaa vakuutushakemuksen hylkäämisen. Vakuutuslautakunnalla ei ole aihetta epäillä tätä yhtiön ilmoitusta.
Lautakunta katsoo, että mainitun kaltainen hakijan todettuun edeltävään terveydentilaan perustuva ja tulevan vahinkotapahtuman riskiin liittyvä vakuutuksen epäysperuste on tavanomainen ja hyvän vakuutustavan mukainen. Vakuutusyhtiön päätöksen perusteella pääsyy vakuutushakemuksen hylkäämiseen on ollut alkoholin aiheuttama epileptinen kohtausoire, minkä lisäksi A:lla todetut useat sairaudet olisivat edellyttäneet useampia kuin neljää yksilöllistä rajoitusehtoa, mikä myös yhtiön vastuunvalintaohjeen mukaan johtaa hakemuksen hylkäämiseen. Ottaen huomioon A:n terveydentilasta saadut tiedot Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua olla myöntämättä haettua vakuutusta lain ja hyvän vakuutustavan mukaisena. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus hylätä A:n vakuutushakemus ja kieltäytyä korvaamasta A:n vaatimia hoitokuluja.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön vakuutushakemuksen hylkäävää päätöstä lain ja hyvän vakuutustavan mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov