Tapahtumatiedot

Vuonna 1965 syntynyt vakuutettu loukkasi vasemman polvensa 10.8.2011 työpaikallaan. Hän siirtyi koneelta toiselle ja löi polvensa metalliseen portaaseen. Vakuutettu jatkoi työntekoa normaalisti tapahtumapäivän ja loppuviikon mutta joutui oireilun takia hakeutumaan lääkäriin 16.8.2011. Vakuutettu sai sairaslomaa ajalle 16.8.2011 – 18.8.2011. Tämän jälkeen vakuutettu on lääkärintodistusten mukaan ollut uudestaan työkyvytön 24.2.2012 jälkeisellä ajalla 30.11.2014 saakka. Vakuutetulla todettiin aluksi pehmytosaturvotusta polvilumpion yläpuolella ja myöhemmin nivelrikkoa ja polven ojentajajänteen mekaaninen ärsytystila.

Vakuutettu haki yksityistapaturmavakuutuksestaan päivärahaa työkyvyttömyysajalta. Vakuutetulle maksettiin päiväkorvausta sairasloman ajalta 16.8.2011 – 18.8.2011. Päätöksellä 25.9.2012 korvaus hylättiin 19.9.2011 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmavamman osuus oireiluista on ohi. Vakuutusyhtiö viittaa päätöksessä magneettitutkimuksessa keväällä 2012 todettuihin vasemman polven nivelrikkoon sekä lihasjänteiden sairauteen. Yhtiö katsoi näiden olevan tästä tapaturmasta riippumattomia, sairausperäisiä muutoksia.

Asiakkaan valitus

Vakuutetun mielestä hänelle tulee korvata päiväraha takautuvasti 19.9.2011 jälkeiseltä ajalta vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutettu katsoo, että vasemman polven vaivat ovat lääketieteellisesti arvioiden todennäköisessä syy-yhteydessä 10.8.2011 sattuneeseen tapaturmaan. Kysymyksessä ei vakuutetun mielestä ole tapaturmasta riippumaton sairausperäinen tila.    

Vakuutettu katsoo, että vakuutusyhtiön perustelut, joissa viitataan nivelkierukan poistoon sekä nelipäisen reisilihaksen heikkouteen, eivät ole päteviä. Vakuutetun nivelkierukka poistettiin hänen ollessaan 15-vuotias. Vakuutettu on myös harrastanut mm. painonnostoa ja työkseen nostanut raskaita säkkejä ilman mitään oireita. Vakuutetun mielestä yli 30 vuotta vanhaan tapaturmaan vetoaminen on vailla perusteita.

Vakuutettu on lyönyt polvensa yläosan raskaisiin portaisiin ja saanut iskun pehmytkudokseen. Kipu ja muut oireet tuntuvat vasemman polven yläpuolella kohdassa, joka joutui iskun kohteeksi. Tässä kohdassa on juoste, joka viittaa kroonistuneeseen tulehdustilaan. Vakuutettu viittaa myös B-lääkärinlausuntoon 24.5.2012, jossa todetaan, että nivelrikko ei ole pääasiallinen vaiva. Myös B-lausunnossa 19.10.2012 on päädiagnoosina edelleen polven ruhje ja työtapaturma. Vakuutettu katsoo myös, että magneettikuvaus huhtikuussa 2012 toi esille sen, että polven oireilu johtuu työtapaturmassa tulleesta ruhjeesta.

Polvi on vakuutetun mukaan oireillut myös 18.8.2011 jälkeen, hän on ollut kevyemmässä työssä ja kyennyt työskentelemään kipujen kanssa. Tämän jälkeen hän on ollut pois työelämästä. Erikoislääkärin vastaanotolle hän pääsi tammikuussa 2012 ja helmikuussa 2012 hän jäi uudestaan sairaslomalle.

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäselvityksinä useita lääkärinlausuntoja sekä selvitystä polven jatkuvasta oireilusta. Vakuutettu on lisäselvityksessään sitä mieltä, että ortopedin lausuntoon 24.5.2012 kirjattu nelipäisen reisilihasjänteen tulehdustila johtuu nimenomaan tapaturmassa tulleesta ruhjeesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo saamiensa selvitysten perusteella, että vakuutetulle on tapaturmasta 10.8.2011 aiheutunut ruhjetasoinen vamma vasemman polven alueelle. Tämän vamman osuus polven oireilusta on yhtiön mielestä ohi ja riittävästi korvattu 19.9.2011 mennessä. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan hoidon tarve ja oireilu sekä työkyvyttömyys 19.9.2011 jälkeisellä ajalla johtuvat tapaturmasta riippumattomasta tilasta. Vakuutetulla on yhtiön mukaan todettu tapaturman jälkeisissä tutkimuksissa polvinivelen nivelrikkoa, sisänivelkierukan poiston jälkitila sekä nelipäisen reisilihasjänteen rappeumaa.  

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset:

- Sairauskertomusmerkinnät 10.8.2011, 16.8.2011, 24.8.2011, 31.8.2011, 1.9.2011, 12.9.2011, 14.9.2011, 20.9.2011, 23.9.2011, 7.10.2011, 31.10.2011
- Ultraäänilausunto 14.9.2011
- Sairauskertomusmerkinnät 11.1.2012, 6.2.2012, 23.2.2012, 24.2.2012
- E-lääkärinlausunto 29.2.2012
- B1-lääkärinlausunnot 27.3.2012, 4.4.2012, 24.5.2012, 3.9.2012, 19.10.2012,
- Lääkärintodistus A 24.2.2012 ja 29.5.2012
- B1-lääkärinlausunnot 27.2.2013, 2.5.2013, 20.8.2013, 3.9.2013 ja 19.10.2013
- Rtg-lausunto 22.8.2013
- Sairauskertomusmerkintä 6.2.2014
- B1-lääkärinlausunto 6.2.2014

Vakuutettu on lääketieteellisten selvitysten perusteella ollut työkyvytön ajoilla 16.8.2011 – 18.8.2011 sekä 24.2.2012 – 30.11.2014.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kiviojan mukaan tapaturman ja vamman syy-yhteyden arvioinnissa tärkeimpiä tietoja ovat ensimmäiset vahinkotapahtuman jälkeen kirjatut sairauskertomusmerkinnät. Niiden mukaan ensimmäinen käynti lääkärissä on ollut vasta kuuden vuorokauden kuluttua vammasta, ja ulkoisen vamman merkkejä ei ole kuvattu, kliiniset löydökset ovat olleet niukat ja sairaslomaa on tarvittu vain 2 päivää. Kaikki nämä seikat viittaavat Kiviojan mukaan korkeintaan lievään ruhjetasoiseen vammaan. Magneettikuvauslausunto alkuvuodelta 2012 puuttuu.

Kiviojan mielestä vakuutetulla on kiistattomasti vasemman polven nuorena saadun vamman ja nivelkierukan poiston jälkitilaan liittyen nivelrikko, joka on johtanut tekonivelleikkaukseen vuonna 2014. Magneettikuvauksessa ei ole todettu esim. jännerepeämää vaan ainoastaan jänneärsytystä (tendinopatiaa), joka puoli vuotta vamman jälkeen ei ole mitenkään selkeästi yhdistettävissä vahinkotapahtumaan.

Nelipäisen reisilihasjänteen jänneärsytys (quadriceps tendinopatia) on esitetyillä tiedoilla katsottava sairausperäiseksi, koska ruhjevammat paranevat tavanomaisesti oireettomiksi 6-8 viikossa. Kiviojan mukaan on todennäköistä, että tämän jälkeen polven särky on aiheutunut nivelrikosta. Kivioja viittaa myös ylipainon merkitykseen polvivaivojen hankaloitumisessa ja niiden hoitamisessa.

Kivioja toteaa, että vakuutusyhtiö on vedonnut reisilihaksen heikkouteen, joka Kiviojan mukaan on kuitenkin hyvin vanha tieto. Hän kiinnittää huomiota siihen, että lihasvoima on ollut symmetrinen ja vastaanottokäynnillä 3.9.2012 polvien liikelaajuus on ollut symmetrinen, vakuutettu pääsi kyykistymään ja sieltä vaivatta ylös. Merkittävässä kiputilassa seuraisi väistämättä käyttämättömyydestä Kiviojan mukaan lihassurkastumaa. Tässä tapauksessa tilakuvausten perusteella sellaista ei ole osoitettu edes kahden vuoden seurannassa.

Lausunnon mukaan vakuutetulle on tapaturmassa aiheutunut vasemman polven ruhje, löydöksinä on ollut pehmytosaturvotusta polvilumpion yläpuolella. Vakuutetulla on lisäksi todettu tapaturmasta riippumattomat merkittävä vasemman polven nivelrikko sekä polven ojentajajänteen mekaaninen ärsytystila, joista erityisesti etenevä tekonivelleikkaukseen johtanut nivelrikko on Kiviojan mukaan olennaisesti vaikuttanut paranemisen pitkittymiseen. Vakuutetun työkyvyttömyys on Kiviojan mukaan johtunut tapaturmasta enintään 6-8 viikkoa tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetun vasemman polven pitkittyneen oireilun syynä tapaturmassa 10.8.2011 tulleet vammat ja onko vakuutetulle maksettava päiväkorvausta myös 19.9.2011 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohta 2.3 (Päiväkorvaus)

Korvattavasta vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.

Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.

Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Vakuutusehtojen kohta 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen)

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Lautakunta viittaa tapaturman jälkeisiin sairauskertomusmerkintöihin sekä tapaturmasta annettuihin tietoihin, joiden perusteella on pääteltävissä, että vakuutettu on saanut tapaturmassa 10.8.2011 polveen iskun ja sen seurauksena ruhjetasoisen vamman. Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaisesti vakuutusyhtiö on velvollinen korvaamaan päivärahaa vain siltä ajalta, kun työkyvyttömyys johtuu korvattavasta tapaturmasta eli tässä tapauksessa iskuvamman seurauksena tulleesta ruhjevammasta.

Lääketieteellisen tietämyksen mukaan ruhjevammat paranevat yleensä kahden kuukauden sisällä tapaturmasta. Vakuutetun vasemman polven oireilu on jatkunut pidempään, mutta lautakunnan käsityksen mukaan oireilun syynä ei todennäköisesti enää vuoden 2012 puolella ole tapaturmassa 10.8.2011 tulleet vammat. Lääketieteellinen selvitys tukee sitä, että todennäköisenä syynä vakuutetun pitkittyneelle oireilulle on vakuutetulla todettu laaja vasemman polven nivelrikko sekä polven ojentajajänteen mekaaninen ärsytystila. Nämä eivät lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella ole korvattavasta tapaturmasta johtuvia vaan sairausperäisiä, tästä tapaturmasta riippumattomia seikkoja, jotka ovat olennaisesti vaikuttaneet paranemisen pitkittymiseen. Lautakunnan mielestä sen käytettävissä olevista selvityksistä ei löydy tukea sille, että jänteen tulehdustila olisi aiheutunut tapaturmasta 10.8.2011.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista 19.9.2011 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander