Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt vuonna 1990) joutui Yhdysvaltain matkalla lääkärinhoitoon leukakivun ja leuan turpoamisen vuoksi. Vakuutettu vietiin hengitysvaikeuksien vuoksi ambulanssilla sairaalaan, jossa leuka kuvattiin ja ikenessä ollut märkäpesäke poistettiin. Korvausta hoitokuluista oli haettu matkavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 120 euroa 15.7.2014 päivätyllä korvauspäätöksellä. Vakuutusehtojen mukaan korvausta äkillisen hammassäryn ensiapuhoidosta matkakohteessa suoritetaan korkeintaan 120 euroa.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on lausunut 24.4.2014 päivätyssä valituksessaan, ettei hoidon syynä ollut hammaskipu vaan viisaudenhampaan leikkauskohtaan muodostunut tulehdus, josta hän ei ollut tietoinen matkalle lähtiessään. Märkäpesäke ei johtunut tulehtuneesta hampaasta tai reiästä hampaassa, eikä leukaluussa olleessa tulehduskohdassa ollut hammasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut 20.11.2014 päivätyssä vastineessaan, että märkäpesäke oli vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin mukaan erittäin todennäköisesti seurausta viisaudenhampaan poistosta tai sen jälkitilasta. Koska äkillisen hammassäryn ensiapuhoidon enimmäiskorvausmäärä on 120 euroa, ei lisäkorvauksen suorittamiselle ollut perusteita.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko kyseessä ehtojen tarkoittama äkillisen hammassäryn ensiapuhoito, jonka korvaus on rajoitettu 120 euroon.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Kohdan 4.2.2 mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta, mikäli paheneminen tai tilan muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu akuutti hoito.

Ehtokohdan 4.3.5 mukaan korvattaviin hoitokuluihin sisältyvät
- lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamien tutkimusten ja hoitotoimenpiteiden kustannukset
- kustannukset äkillisen hammassäryn välttämättömästä ensiapuhoidosta, jos särky on alkanut ja hoito annettu matkakohteessa kuitenkin enintään 120 euron määrään asti.

Asian arviointi

14.5.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu hakeutui hoitoon kasvojen alueen kivun ja turvotuksen vuoksi. Kipu oli alkanut edellisenä päivänä ja vakuutetun tila oli vakava. Löydöksenä oli märkäpesäke hampaan poistokuopassa. Märkäpesäke ulottui ulomman puremalihaksen alueelle. Oikean posken lihaskalvolla todettiin olevan laaja ja paksu tulehdussäie sekä nestettä. Löydökset ulottuivat leuan takaosan rasvapatjaan.

17.5.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetulle oli tehty 19.4.2013 viisaudenhampaan poistoleikkaus, josta hän oli toipunut normaalisti. Kipuoireilu alkoi 13.5.2013, jolloin vakuutetulle määrättiin tippoja ja klindamysiiniä. Turvotus paheni ja vakuutettu tuotiin lopulta päivystykseen, jossa märkäpesäke avattiin.

Vakuutuslautakunnalle toimitetuista asiakirjoista ei käy ilmi, että vakuutettu olisi hakeutunut hoitoon hammassäryn vuoksi. Hoidon syynä oli Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan leuan märkäpesäke, eikä sen perusteella maksettavaan korvaukseen sovelleta vakuutusyhtiön mainitsemaa 120 euron enimmäiskorvausmäärää.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen vaadituista hoitokuluista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:
Korpiola
Rusanen
Eskuri
Rantala