Haku

VKL 543/13

Tulosta

Asianumero: VKL 543/13 (2014)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 19.09.2014

Ovatko vahingonkärsineen polven kiputilat lääketieteellisessä syy-yhteydessä 21.3.2013 sattuneeseen vahinkotapahtumaan? Kysymys on lisäksi siitä onko vahingonkärsijällä todettu hematooma, tulehdus ja siitä seurannut varpaan amputaatio seurausta vahinkotapahtumasta. Pysyvä haitta. Tilapäinen haitta. Hoitokulut.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt H.J. (s. 1950) liukastui 21.3.2013 kaupungin kunnossapitovastuulle kuuluvalla jalkakäytävällä. Liukastumisen yhteydessä H.J. loukkasi vasemman polvensa sekä nilkan. H.J. kertoo jalan olleen oireeton ennen vahinkoa. MRI-kuvassa todettiin nivelkierukan repeämä. Myöhemmin 15.5.2013 lääkärissäkäynnin yhteydessä H.J:llä todettiin myös vasemmassa nilkassa verenpurkauma, joka oli kooltaan noin 2 x 2 cm. Epikriisissä hematooman todetaan nousseen noin viikko ennen lääkärinkäyntiä ilman vammaa. Sittemmin vasempaan jalkaterään kehittyi tulehdus, joka johti lopulta isovarpaan amputaatioon.

H.J. vaati korvausta polven nivelkierukan repeämisen aiheuttamista hoitokuluista, varpaan amputaation aiheuttamasta pysyvästä haitasta, tilapäisestä haitasta sekä suunnitellusta tähystysoperaatiosta kaupungilta, joka teki asiassa vahinkoilmoituksen vastuuvakuutusyhtiölleen.

Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan kaupungin vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko, mutta 21.3.2013 kaatumisen yhteydessä syntyneeksi korvattavaksi vammaksi katsottiin vasemman polven ja nilkan venähdysvamma, josta vakuutusyhtiö suoritti kivun ja säryn korvauksena 1020 euroa. Yhtiön näkemyksen tähystysleikkauksen tarpeen ja varpaan amputaation ei voida katsoa johtuneen 21.3.2013 sattuneesta vahinkotapahtumasta vaan jostain myöhemmästä tapahtumasta. Näin ollen niistä aiheutuneita kustannuksia ei voida korvata vastuuvakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

H.J. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

H.J. toteaa, että polvi oli ennen tapaturmaa oireeton ja se seikka, että hoidon aloittaminen on vakuutusyhtiön toiminnan vuoksi viivästynyt, on johtanut siihen, että hänen varpaansa jouduttiin viimesijassa amputoimaan. H.J. vaatii korvausta kärsimästään pysyvästä haitasta yhteensä 25.000 euroa.

Valituksessaan H.J. kuvaa muun muassa, kuinka kivuliasta hänen liikkumisensa on ja ettei liikkuminen onnistu enää lainkaan ilman apuvälineitä. H.J. viittaa myös häntä hoitaneen lääkärin lausuntoon siitä, että ennen vahinkotapahtumaa vasen polvi on ollut oireeton. Lisäksi hoitava lääkäri on kumonnut väitteet siitä, että H.J:llä olisi todettu osteoporoosi.

Valituksen mukaan vakuutusyhtiö on muutenkin esittänyt tapauksessa sellaisia väitteitä, jotka H.J:n mukaan ovat perättömiä ja näitä hän vaatii oikaistavaksi. Hän korostaa sitä, että myös vasemman isovarpaan amputaatio on seurausta hänelle 21.3.2013 sattuneesta kaatumisesta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen H.J. vielä kertaalleen toistaa vaatimuksensa perusteineen. Kommentissaan H.J. myös tarkentaa, että koko jalka on jouduttu vahinkotapahtuman johdosta operoimaan ja että enää ei polven tähystysleikkausta edes tarvita, koska jalan pelastamiseksi on jo tehty kaikki voitava, mitä vakuutusyhtiön viivyttelyn jälkeen pystyttiin. Nyt on enää korvattavissa hänelle jäänyt pysyvä haitta. Pysyvän haitan lisäksi H.J. vaatii korvausta 30.000 euroa siitä, että hänen näkemyksensä mukaan vakuutusyhtiö on laiminlyömällä hänen asianmukaisen hoitonsa korvaamisen aiheuttanut amputaation.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä päätöksissään lausutun. Lisäksi yhtiö toteaa, että vastoin H.J:n esittämää, hänelle on myönnetty maksusitoumus fysioterapiaan. Muilta osin vakuutusyhtiö katsoo edelleen asiassa antamansa päätöksen olevan asianmukainen.

Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö korkeimman oikeuden oikeuskäytäntöön, jonka mukaan vahingonkorvauslain mukaisesti korkein oikeus on katsonut, että se vahinko, joka johtuu vahingonkärsineen perussairaudesta, ei kuulu vahingon aiheuttajan korvausvastuun piiriin. Niin ikään vahinkotapahtuman jälkeen kehittyvä sairaus tai vamma, joka ei ole syy-yhteydessä vastuuperusteena olevaan tapaturmaan, ei kuulu korvausvelvollisen vastuun piiriin.

Tässä tapauksessa kaatumisesta suoraan aiheutuneet kustannukset voivat kuulua vastuuvakuutuksesta korvattavaksi ja ne on korvattukin vahingonkorvauslain mukaisesti. Vakuutuksesta on korvattu H.J:lle tilapäinen haitta kaatumisen aiheuttamasta kivusta ja särystä, lääkärikäyntejä, lääkärin määräämiä lääkkeitä sekä MRI-tutkimus selvityskuluina.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella yhtiö katsoo edelleen, että polven nivelkierukoiden repeämät ja rustovauriot eivät ole syy-yhteydessä 21.3.2013 sattuneeseen kaatumiseen. Myös suoritettu tilapäisen haitan korvaus vastaa lautakunnan asiantuntijan esittämää sekä oikeuskäytännön mukaista korvausmäärää.

Vastineessaan yhtiö katsoo myös, että 15.5.2013 havaittu hematooma ei johdu korvattavasta vahinkotapahtumasta. Verenpurkauma syntyy heti vahinkotapahtuman jälkeen eikä kahden kuukauden kuluttua. Yhtiön näkemyksen mukaan hematooma johtuu jostain muusta tapahtumasta tai sairaudesta kun 21.3.2013 vahinkotapahtumasta.

Myöskään tulehdus ja sitä seuranneet toimenpiteet, kuten varpaan amputaatio, eivät vastineen mukaan ole syy-yhteydessä 21.3.2013 sattuneeseen kaatumiseen eivätkä sen johdosta syntyneisiin vammoihin (vasemman polven ja nilkan venähdystyyppinen vamma) tai niiden hoitotoimenpiteisiin. Yhtiö katsoo, että kyseiset vammat ja niitä koskevat toimenpiteet johtuvat jostain muusta tapaturmasta tai sairaudesta.

Näkemyksensä tueksi yhtiö viittaa muun muassa H.J:tä hoitaneiden lääkäreiden hoitomerkintöihin, joiden mukaan H.J:n vasemmassa jalassa oli ollut kahden kuukauden ajan haavauma joulukuussa 2013. Haavauma oli todettu infektoituneeksi lokakuussa 2013. Lääkärinlausunnoista ei myöskään ilmene, mistä jalkaterän tulehdus on aiheutunut, milloin se on tarkalleen syntynyt ja miten se mahdollisesti liittyisi tapaturmaan 21.3.2013. Näin ollen yhtiön mukaan haavauman on täytynyt syntyä syys - lokakuun 2013 aikana eikä kaatumisen yhteydessä maaliskuussa 2013. Toissijaisesti yhtiö toteaa vielä, että mikäli haavan katsottaisiin olleen 21.3.2013 vahinkotapahtuman yhteydessä syntynyt, niin korvattavaksi voitaisiin katsoa ainoastaan pintahaavan osuus. Muilta osin haavan komplikaatiot ovat vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan syntyneet H.J:n viivyttelystä hoitoon hakeutumisessa. Yhtiö kiistää myös sen, että se olisi omalla toiminnallaan estänyt H.J:n hoitoon hakeutumisen, sillä sille on ensimmäisen kerran mainittu haavasta vasta 19.11.2013 ja haavan hoitoa koskevat asiakirjat yhtiö on saanut Vakuutuslautakunnan kautta toukokuussa 2014.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon polven nivelkierukan repeämän ja vahinkotapahtuman välisestä syy-yhteydestä asiantuntijana käyttämältään ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.

Kivioja toteaa lausunnossaan, että polven nivelkierukan repeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Yleisesti ottaen tapaturmaperäiset repeämät ovat tavallisempia nuorilla ja rappeumaperäisten repeämien osuus lisääntyy iän myötä. Lausunnon mukaan, kun magneettikuvauksessa kaksi kuukautta vammasta todetaan laaja-alaiset rustovauriot nivelpinnoilla ja molempien nivelkierukoiden repeämät niin, että ulommasta kierukasta oli jauhautunut pois jo yli puolet, on yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella kyse pitkäaikaisista vähitellen kehittyneistä nivelrikkomuutoksista. Vammamekanismissa ei puhuta polven kiertoliikkeestä vaan yliojennuksesta, jollainen tavanomaisesti ei aiheuta nivelkierukan vauriota.Kiviojan mukaan H.J:n polveen on siten kohdistunut venähdystyyppinen vamma eikä tähystysleikkaus kuulu korvattavaksi tapaturmaperäisin syin.

Loppupäätelmänään Kivioja toteaa, että vahingonkärsineellä on todettu vahinkotapahtuman 21.3.2013 jälkeen vasemman polven ja nilkan venähdystyyppinen vamma ja että nivelkierukoiden repeämät ovat erittäin todennäköisesti rappeumaperäisiä. Kiviojan näkemyksen mukaan H.J:n vammat ja oireet kuuluvat liikennevahinkolautakunnannormien ja ohjeiden mukaisesti luokkaan 2 (lievät vammat) ja sen sisällä yläkolmannekseen. Kiviojan mukaan polveen ei ole jäänyt vahinkotapahtumasta 21.3.2013 aiheutuvaa pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksen asettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, miltä kaikelta osin H.J:n vasemman jalan oireilu ja viime sijassa varpaan amputaatio on lääketieteellisessä syy-yhteydessä hänelle 21.3.2013 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 203.1 mukaan Vakuutusturva korvaa vakuutuksenottajana olevan yhteisön

- toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon,

- toiminnassa liikkeelle lasketusta tuotteesta toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon

sekä

- julkista valtaa käytettäessä aiheutetun varallisuusvahingon,
joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vakuutusturva korvaa edellä mainituin perustein myös henkilötietolain 47 pykälässä tai vastaavassa ulkomaisessa laissa tarkoitetun taloudellisen vahingon.

Vakuutusturva korvaa lisäksi henkilö- ja esinevahingon, jonka peruskoulun oppilas aiheuttaa ollessaan opetusohjelman mukaisesti tutustumassa työpaikkaan edellyttäen, että hän on vahingosta korvausvelvollinen.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vahingonkärsinyt H.J. oli kaatunut kaupungin kunnossapitovastuulle kuuluvalla jalkakäytävällä 21.3.2013 seurauksin, että hän loukkasi jalkansa. H.J. hakeutui lääkäriin ensimmäisen kerran 28.3.2013, jonka mukaan H.J. loukkasi tapaturmassa polvensa polven taipuessa yliojennukseen. Lisäksi H.J:n iholla, patellan seudulla todettiin pieni mustelma. E-lausunnon 15.5.2013 mukaan myös H.J:n nilkka kipeytyi tapaturman yhteydessä. 15.5.2013 käynnin yhteydessä vasemmassa nilkassa todettiin anterioorisesti 2 x 2 cm hematooma, joka aristaa. Lausunnon mukaan hematooma oli noussut noin viikko sitten ilman tapaturmaa. Magneettikuvauksessa oli löydöksenä lievää hohkaluuturvotusta ja pieniä artroosikystiaTF-nivelessä. Nivelrustoissa todettiin melkoinen degeneraatio nimenomaan lateraalipuolella sekä osin lävistäviä vaurioalueita. Myös meniskin takasarvi oli vaurioitunut, kuvassa on alapintaan aukeava repeämä. Myös mediaalisesti on todettavissa hieman lievempiasteisia degeneratiivisia muutoksia ja patellassa rustodegeneraatiota, muuten patellan sijainti ja kiinnitykset normaalit. H.J:lle määrättiin polveen fysioterapiaa kivun lieventämiseksi. E-lausunnossa 19.6.2013 polven ja myös nilkan todetaan edelleen olevan kivuliaat. Lausunnossa katsotaan poven tähystystoimenpide aiheelliseksi. Lausunnossa 22.7.2013 todetaan polven oireilun jatkuvan. Lausunnon mukaan polvi on aiemmin ennen kaatumista ollut oireeton.

Vakuutusyhtiö on katsonut kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman. Yhtiön päätöksen mukaan vakuutuk­sesta korvataan vasemman polven ja nilkan venähdysvamma. Sen sijaan polven tähystysoperaatio, jalan tulehdus ja varpaan amputaatio taikka siitä aiheutunut haitta eivät ole vakuutusyhtiön mukaan ole syy-yhteydessä 21.3.2013 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. H.J. on vii­tannut häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja todennut, että hä­nen polvensa on ennen tapaturmaa ollut täysin oireeton ja että myös tu­lehdus ja varpaan amputaatio ovat seurausta hänelle sattuneesta vahin­gosta. H.J:n mukaan vakuutusyhtiö on hoidon korvaamisesta kieltäytyessään aiheuttanut osaltaan tilanteen pahentumisen.

Vahinkojen korvattavuuden edellytyksenä on syy-yhteys vakuutuksesta korvattavan vahingon sekä siinä saadun vamman ja vahingonkärsineen nykyoireiden välillä. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetunkaltaisen vamman aiheuttamaan.

Lääketieteellisen syy-yhteyden selvittämiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään dosentti Kiviojalta, joka toteaa, että vahingonkärsineellä on todettu vahinkotapahtuman 21.3.2013 jälkeen vasemman polven ja nilkan venähdystyyppinen vamma ja että nivelkierukoiden repeämät ovat erittäin todennäköisesti rappeumaperäisiä. Kiviojan näkemyksen mukaan H.J:n vammat ja oireet kuuluvat liikennevahinkolautakunnannormien ja ohjeiden mukaisesti luokkaan 2 (lievät vammat) ja sen sisällä yläkolmannekseen. Kiviojan mukaan polveen ei ole jäänyt vahinkotapahtumasta 21.3.2013 aiheutuvaa pysyvää haittaa.

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että H.J:lle suunniteltu polven tähystysoperaatio ei ole syy-yhteydessä 21.3.2013 sattuneeseen liukastumis-vahinkoon. Lautakunnan näkemyksen mukaan operaatio olisi ollut rappeumaperäisen sairauden hoitamista.

Lautakunta toteaa myös, ettei pelkkä nilkan kipeytyminen vahinkotapahtuman yhteydessä riitä osoittamaan jalkaterän tulehduksen sekä myöhemmän varpaan amputaation ja vahinkotapahtuman välistä syy-yhteyttä. H.J:Ilä todettiin ensi kerran 15.5.2013 käynnin yhteydessä va­semmassa nilkassa anterioorisesti 2 x 2 cm hematooma, joka aristaa. Lausunnon mukaan hematooma oli noussut noin viikko sitten. 19.6.2013 käynnin yhteydessä nilkan todettiin olevan edelleen kipeä. Epikriisin 12.12.2013 mukaan H.J:Ilä oli ollut kahden kuukauden ajan vasemman jalan 1 MTP-nivelen mediaalisivustolla haavauma, joka oli todettu infek-tioituneeksi. 13.12.2013 päivätyn lausunnon mukaan röntgenkuvissa löydöksenä MTP-1 molemmin puolin kaventunut nivelrako sekä ar-troosia. Varpaan amputaatioon päädyttiin 14.12.2013. Lausunnon 31.7.2014 mukaan H.J:ta alkuvaiheessa hoitanut lääkäri on vielä selven-tänyt, että 15.5.2013 käynnin yhteydessä H.J:Ila todettiin vasemman nilkan verenpurkaumat ja että sittemmin vasempaan jalkaterään kehittyi tulehdus, joka johti isovarpaan amputaatioon.

Edellä selostetun lääketieteellisen selvityksen perusteella ei kuitenkaan ole todettavissa, että H.J:Ilä todettu jalkaterän tulehdus olisi seurausta hänelle 21.3.2013 sattuneesta liukastumisvahingosta. Nilkan verenpurkauma ja tulehdus ovat todettu useita kuukausia vahinkotapahtuman jälkeen, eikä esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä myöskään ilmene, että nilkassa olisi havaittu mahdollisia ruhjeita taikka haavaumia välittömästi vahinkotapahtuman jälkeen. Lautakunta katsoo, ettei tapauksessa käytettävissä olevan selvityksen perusteella voida pitää selvitettynä, että H.J:n vasemman jalan tulehdus ja varpaan amputaatio olisivat seurausta 21.3.2013 vahingosta.

Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta tilapäisestä haitasta yhteensä 1050 euroa. Yhtiön mukaan tilapäisestä haitasta maksettu korvaus on oikean suuruinen, koska vakuutuksenottajan korvausvastuu ei ulotu nivelkierukan repeämään, jalkaterän tulehdukseen taikka varpaan amputaatioon. Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta pitää H.J:lle suoritettua korvausta tilapäisestä haitasta vakiintuneen korvauskäytännön mukaisena.

Ottaen huomioon sen, että lautakunta on katsonut, etteivät H.J:n polven nivelkierukan repeämä, jalkaterän tulehdus ja varpaan amputaatio ole seurausta 21.3.2013 vahinkotapahtumasta, ei Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan H.J:Ile ole myöskään aiheutunut pysyvää haittaa kyseisestä vastuuvahingosta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Norros, puheenjohtaja
Hanén, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola
Rusanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia